MANAGEMENT DES ATEMFEHLERS WÄHREND AKUTER COPD-EXACERBATIONEN

Der Zweck der Behandlung von Atemversagen / unterstützender Beatmung bei akuten Exazerbationen chronisch obstruktiver Lungen Krankheit (COPD) soll Gewebehypoxie verhindern und Azidose und Hyperkapnie kontrollieren, während die medizinische Behandlung die Lungenfunktion maximiert und die auslösende Ursache der Exazerbation umkehrt. Es sind vier Strategien zu berücksichtigen:

• Sauerstofftherapie;

• Atemstimulanzien;

• nicht-invasive Beatmung; und

• invasive mechanische Beatmung.

Sie sollten als Ergänzung zu einer optimalen medizinischen Behandlung betrachtet werden, die normalerweise Bronchodilatatoren umfasst. systemische Steroide und Antibiotika. Ihre Verwendung hängt von der Verfügbarkeit, aber auch von der Schwere des Atemversagens ab.

pH als Schweregradmarker

Bei akuten COPD-Exazerbationen ist der pH-Wert der beste Schweregradmarker und spiegelt eine akute Verschlechterung der alveolären Hypoventilation im Vergleich zum chronisch stabilen Zustand wider.1,2 Unabhängig vom chronischen Niveau der arteriellen Kohlendioxidspannung (Paco2) ist ein akuter Anstieg von Paco2 aufgrund einer Verschlechterung der alveolären Hypoventilation mit einem Abfall des pH-Werts verbunden. Warren et al3 überprüften retrospektiv 157 Aufnahmen mit COPD und stellten fest, dass der Tod mit zunehmendem Alter und einem niedrigen pH-Wert verbunden war, wobei ein pH-Wert von < 7,26 mit einer besonders schlechten Prognose verbunden war. 1992 berichtete diese Gruppe auch über eine prospektive Studie mit 139 Episoden von Atemversagen bei 95 Patienten mit COPD.4 Der Tod trat in 10 der 39 Episoden auf, in denen + über 55 mmol / l anstieg (dh pH < 7.26). Hypoxie und Hyperkapnie unterschieden sich nicht zwischen den Überlebenden und denen, die starben. In ähnlicher Weise betrug in einer 1-Jahres-Prävalenzstudie an Patienten, die mit COPD ins Krankenhaus eingeliefert wurden, die Mortalität bei Patienten mit normalem pH-Wert 6,9% und stieg bei Patienten mit Azidose auf 13,8% (pH < 7,35) nach der ersten medizinischen Behandlung.5 Darüber hinaus haben Studien zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) gezeigt, dass der pH-Wert die Notwendigkeit einer Intubation und die Mortalität im Krankenhaus vorhersagt.6–11

Diese Daten stützen die theoretische Ansicht, dass nicht das absolute Niveau von Paco2 wichtig ist, sondern die Größe und Geschwindigkeit jeder Änderung, die sich im pH-Wert widerspiegelt. COPD-Patienten mit Azidose machen 20% aller COPD-Aufnahmen aus.5

Sauerstofftherapie

Seit den 1960er Jahren ist bekannt, dass eine unkontrollierte Sauerstofftherapie Atemwegsazidose und CO2-Narkose hervorrufen kann invasive mechanische Beatmung.12 Ebenso besteht die Sorge, dass es potenziell lebensbedrohlich ist, Patienten stark hypoxisch zu lassen13 – beispielsweise aufgrund von Arrhythmien. Der Mechanismus, durch den Sauerstoff für die Verschlechterung der arteriellen Blutgase verantwortlich ist, ist kaum bekannt. Der Hauptmechanismus scheint jedoch ein Anstieg von Vd / Vt mit einer kleinen Komponente aufgrund einer Verringerung des Atemantriebs zu sein.14–16

Derzeit empfehlen die BTS-Richtlinien17, Pao2 bei > 6,6 kPa ohne Abfall des pH-Werts unter 7,26 oder > 7,5 kPa, wenn der pH-Wert zufriedenstellend ist. Eine kontrollierte Sauerstofftherapie wird empfohlen, dh Venturi-Masken mit festem Prozentsatz oder Nasenkanülen mit geringem Durchfluss. Letztere sind mit variablerem Fio2.18 assoziiert. Es gibt jedoch keine qualitativ hochwertigen Daten zum Anteil der Risikopatienten, da diese Studien sehr schwierig durchzuführen sind. Studien an Patienten mit stabiler COPD sind wahrscheinlich nicht auf den instabilen Zustand verallgemeinerbar, daher sind akute Studien erforderlich. Es gibt einige epidemiologische Daten, die darauf hindeuten, dass alle hyperkapnischen Patienten für eine Sauerstofftherapie anfällig sind, und diese machen 47% der COPD-Aufnahmen aus.5 Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Aufrechterhaltung von Spo2 zwischen 85% und 92% (entspricht 7,3–10 kPa) minimiert wird Das Risiko einer Azidose5 und ein Pao2 von > 10 kPa ist bei 33–50% der hyperkapnischen COPD-Patienten mit einer Azidose assoziiert.19,20 Jubran und Tobin21 untersuchten invasiv beatmete Patienten und stellten dies fest Das Anvisieren eines Spo2 von 92% lieferte einen zufriedenstellenden Sauerstoffgehalt, aber diese Oximetrie war bei schwarzen Patienten weniger zuverlässig. Unter Berücksichtigung der Form der Sauerstoffdissoziationskurve und der Tatsache, dass Patienten mit COPD normalerweise an einen Grad an Hypoxie akklimatisiert sind, kann die Abgabe von Sauerstoff zur Aufrechterhaltung eines Spo2 von 85–92% sicherer und angemessener sein als die Empfehlung einer bestimmten Sauerstoffkonzentration. In einer kleinen Studie fanden Moloney et al. 22, dass nur drei von 24 Patienten eine klinisch wichtige CO2-Retention entwickelten (definiert als Anstieg des Paco2 von > 1 kPa), wobei eine Sauerstofftherapie zur Aufrechterhaltung des Sauerstoffs verabreicht wurde Sättigung bei 91–92%.Agusti et al91 fanden jedoch heraus, dass die Abgabe von Sauerstoff in der niedrigsten Konzentration zur Erzielung eines Spo2 > 90% mit signifikanten Zeiträumen während der 24 Stunden verbunden war, in denen Spo2 90%, aber dass dies bei Venturi-Masken weniger war als bei Nasenkanülen (5,4 v 3,7 Stunden, p < 0,05). Es gab jedoch keine Episoden einer Verschlechterung der Hyperkapnie oder Azidose bei den untersuchten Patienten. Es gibt keine endgültigen Daten, die auf die korrekte Verwendung von zusätzlichem Sauerstoff bei akuten COPD-Exazerbationen hinweisen. Eine individuelle Titration mit regelmäßiger Überwachung der Pulsoximetrie und der arteriellen Blutgasspannungen sollte jedoch durchgeführt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass die Sauerstofftherapie bei Verwendung einer Verschreibungstabelle wirksamer ist.23

Atemstimulanzien

Doxapram ist das am häufigsten verwendete Atemstimulans. Seine Wirksamkeit war Gegenstand einer systematischen Überprüfung durch Cochrane 24, deren Schlussfolgerungen lauteten, dass Doxapram das wirksamste Atemstimulans ist, jedoch nur eine geringfügige kurzfristige Verbesserung der Blutgasspannungen bewirken kann.25–27 Eine randomisierte kontrollierte Studie wurde verglichen Die Wirksamkeit von Doxapram mit NIV.25 17 Patienten erhielten randomisiert entweder NIV (n = 9) oder eine konventionelle Therapie plus Doxapram (n = 8). In der Doxapram-Gruppe wurde nach 1 Stunde eine Verbesserung von Pao2 im Vergleich zum Ausgangswert beobachtet, aber nach 4 Stunden wurde weder bei Pao2 noch bei Paco2 ein Unterschied festgestellt. In der NIV-Gruppe verbesserten sich Pao2 und Paco2 und wurden beibehalten. Es gab einen statistisch nicht signifikanten Trend zur Verbesserung des Überlebens in der NIV-Gruppe, wobei 3/8 mit konventioneller Pflege starben und 9/9 mit NIV überlebten. Mit der zunehmenden Verwendung von NIV sollte Doxapram auf Patienten beschränkt werden, die auf die Einleitung der NIV warten, wenn es nicht verfügbar oder schlecht verträglich ist, oder auf Patienten mit reduziertem Antrieb – beispielsweise aufgrund von Beruhigungsmitteln und Anästhetika. P. >

Nicht-invasive Beatmung

NIV kann auf der Intensivstation, auf der Station oder in der Unfall- und Notfallabteilung eingesetzt werden. In einer Reihe randomisierter kontrollierter Studien wurde die Wirksamkeit von NIV an diesen Standorten untersucht (Tabelle 1), wobei die meisten Patienten mit einer akuten COPD-Exazerbation, einer erhöhten Atemfrequenz und einem pH-Wert < 7,35 mit einem Paco2 von > 6 kPa.28–37 Patienten, bei denen eine sofortige Intubation gerechtfertigt war, wurden von allen Studien ausgeschlossen.

Die Intubations- und Mortalitätsraten sind in den Intensivstudien trotz ähnlicher arterieller Blutgaskriterien im Allgemeinen höher.30,38–40 Patienten in der Notaufnahme, die säurehaltig sind, hatten wenig Zeit, auf eine medizinische Behandlung anzusprechen, und daher Diejenigen, die für die medizinische Behandlung vorgesehen sind, werden im Allgemeinen gut abschneiden und dies vermeiden Tubation und Mortalität.36 Im Vergleich dazu bleiben Personen auf der Intensivstation trotz umfangreicher medizinischer Behandlung säurehaltig, und für sie ist die Zuweisung zur medizinischen Behandlung mit einem höheren Risiko für Intubation oder Mortalität verbunden.

Durch Bündelung der In Intensivstudien (mittlerer pH-Wert 7,28) beträgt das Intubationsrisiko 63% (95% CI ± 9,4%) bei einer 66% igen Verringerung des Risikos mit NIV auf 21% (± 7,7%). 28–30,40 In ähnlicher Weise verringert sich die NIV Mortalität von 25% (± 8,4%) auf 9% (± 5,6%), eine Risikominderung von 64%. Auf der Intensivstation sind daher 2,4 zur Behandlung (NNT) erforderlich, um eine Intubation zu verhindern, und 6,3, um einen Tod zu verhindern. In gesundheitsökonomischer Hinsicht haben Keenan et al. 41 mithilfe einer Entscheidungsbaumanalyse gezeigt, dass NIV auf der Intensivstation zu verbesserten klinischen Ergebnissen führt, aber auch die Kosten aus Sicht des Krankenhauses senkt.

In der Station 16% aller Patienten Patienten, die mit COPD aufgenommen wurden, bleiben säurehaltig.34 Für ein typisches Bezirkskrankenhaus entspricht dies 72 Patienten pro Jahr.5 In Großbritannien ist es nicht möglich, alle diese Patienten auf der Intensivstation zu behandeln, und eine stationäre NIV muss berücksichtigt werden. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass die Technik in dieser Umgebung mit einem geringeren Verhältnis von Krankenschwester zu Patient, begrenzten Überwachungsmöglichkeiten und weniger Erfahrung mit Beatmungsunterstützung weniger effektiv ist.

In der größten Stationsstudie reduzierte sich die einfache protokollgesteuerte NIV die Notwendigkeit einer Intubation nach objektiven Kriterien von 27% bis 11%, reale Intubationsraten von 11% bis 6% und Mortalität von 20% bis 10%. Eine Risikoreduktion für alle drei Endpunkte von 45–50% und eine NNT von 8,3 für objektive Kriterien für die Intubation, 20 für die reale Intubation und 10 für die Mortalität wurde erreicht.34 Bei 93% der Patienten konnte eine NIV festgestellt werden, die nur zusätzlich konsumiert wurde 26 Minuten qualifizierte Pflegezeit. Bei Patienten mit einem anfänglichen pH-Wert von < 7,30 war das Ergebnis mit dieser Strategie weniger gut als aus den Intensivstudien erwartet.Dies könnte die Tatsache widerspiegeln, dass 11 von 14 Zentren neu in der Technik waren. Es kann auch die Einschränkungen des einfachen Beatmungsgeräts und des Protokolls widerspiegeln und nicht nur die Einschränkungen der Einstellung.

Innerhalb des A & E gibt es nur wenige Hinweise, die dies unterstützen Die routinemäßige Anwendung von NIV bei allen acidotischen Patienten, wie die Studie von Barbe et al. zeigte, dass keine Patienten im konventionellen Arm eine endotracheale Intubation benötigten oder starben.36 Darüber hinaus ist bekannt, dass 20% aller acidotischen Patienten im A & E korrigiert ihren pH-Wert, wenn sie die Station erreichen, und die Studie von Barbe et al. mit nur 12 Patienten in jeder Extremität war nicht in der Lage, einen Unterschied im Ergebnis festzustellen.5,36

Überwachung von Patienten mit NIV und Behandlung des versagenden Patienten

Eine Studie in der Stationsumgebung hat einen potenziellen Nachteil von NIV gezeigt. Wood et al. 37 randomisierten 27 Patienten mit akuter Atemnot, um eine konventionelle Behandlung oder NIV in der Notaufnahme zu erhalten. Die Intubationsraten waren ähnlich (7/16 v 5/11), aber es gab einen nicht signifikanten Trend zu einer erhöhten Mortalität bei den NIV-Patienten (4/16 v 0/11, p = 0,123). Die Autoren führten die übermäßige Mortalität auf eine Verzögerung der Intubation zurück, da konventionelle Patienten, die eine invasive Beatmung benötigten, nach durchschnittlich 4,8 Stunden intubiert wurden, verglichen mit 26 Stunden bei Patienten unter NIV (p = 0,055). Aufgrund seiner geringen Größe ist es schwierig, aus dieser Studie viele Schlussfolgerungen über den Ort der NIV bei akuten COPD-Exazerbationen zu ziehen. Nur sechs Patienten hatten COPD und waren nach pH-Kriterien nicht schwer krank (mittlerer pH-Wert bei Eintrag 7,35). Die Gruppen waren auch schlecht mit mehr Fällen von Lungenentzündung in der NIV-Gruppe abgestimmt. Es wird jedoch die Notwendigkeit hervorgehoben, Patienten zu überwachen, NIV an einem Ort mit ausgebildeten Krankenschwestern anzubieten und sicherzustellen, dass die endotracheale Intubation bei Bedarf sofort verfügbar ist.

Der Zeitpunkt, zu dem die NIV zugunsten von NIV abgebrochen werden sollte Die invasive mechanische Beatmung (IMV) ist unklar. Eine Verbesserung des pH-Werts, ein Abfall von Paco2 und ein Abfall der Atemfrequenz in den ersten 1–4 Stunden sind jedoch sowohl in kontrollierten als auch in unkontrollierten Studien konsistent mit Erfolg verbunden.4–6,11,28,30,32,42 –45

Ein späteres Versagen im Verlauf der Aufnahme nach einer erfolgreichen NIV-Phase, dh über 48 Stunden hinaus, ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Moretti et al. 46 untersuchten 137 Patienten mit COPD und akutem hyperkapnischem Atemversagen, die zunächst erfolgreich mit NIV behandelt wurden, von denen sich 23% nach 48 Stunden NIV verschlechterten. Diese sogenannten „späten Ausfälle“ wurden dann (nicht zufällig) entweder einer erhöhten Anzahl von Stunden NIV oder IMV zugeordnet, abhängig von den Wünschen des Patienten und / oder der Angehörigen. Patienten, denen eine erhöhte NIV zugewiesen wurde, zeigten eine signifikant schlechtere Mortalität von 92% im Vergleich zu 53% bei invasiv beatmeten Personen, aber es gab einen wesentlichen Unterschied im mittleren pH-Wert zum Zeitpunkt des „späten Versagens“ zwischen den Gruppen.47 Unabhängig davon ist das Versagen der NIV spät nach der anfänglichen erfolgreichen NIV schlecht Prognose.

Invasive mechanische Beatmung (IMV)

Der Ort der IMV bei Patienten mit COPD muss angesichts der zunehmenden Verfügbarkeit von NIV neu bewertet werden. Das berichtete Ergebnis nach Intubation ist tendenziell schlechter als bei Patienten, die nur mit NIV behandelt wurden (Tabelle 2), 11,35,48,49, ist jedoch nicht schlecht genug, um IMV für die COPD-Population insgesamt mit einer Überlebensrate von 1 Jahr danach ungeeignet zu machen IMV von 44–66% .50–55 Bei der Beurteilung der Eignung für IMV und der damit verbundenen Aufnahme auf die Intensivstation, der Schwere der Grunderkrankung, der Reversibilität der auslösenden Ursache, der Lebensqualität des Patienten und des Vorhandenseins schwerer co -Morbiditäten sollten in Betracht gezogen werden.17 NIV kann bei Patienten eine Rolle spielen, die von Anfang an oder nach einer fehlgeschlagenen NIV-Studie intubiert wurden. Nava et al. 56 fanden heraus, dass die Extubation auf NIV nach einem fehlgeschlagenen T-Stück-Versuch nach 48 Stunden mit einer kürzeren Dauer der Beatmungsunterstützung (10,2 Tage gegenüber 16,6 Tagen), einem kürzeren ITU-Aufenthalt (15,1 Tage gegenüber 24 Tagen) und einer geringeren nosokomialen Pneumonie verbunden war (0/25 v 7/25) und verbesserte das 60-Tage-Überleben (92% v 72%) im Vergleich zur fortgesetzten invasiven Beatmung. In einer ähnlichen Studie fanden Girault et al57 jedoch keinen Unterschied im Ergebnis mit einem ähnlichen Ansatz.