Das Jahr war 578. Justin II., Der Kaiser von Byzanz, hatte entsetzliche Schmerzen und bat die Gerichtsärzte, operiert zu werden. Sie widersetzten sich jedoch der Behandlung von ihm und befürchteten eine schwere Bestrafung, wenn sie versagten, so Johannes von Ephesus, der alte Historiker, der die Saga in seiner Historia ecclesiastica aufzeichnete. Was haben sie also getan? Sie baten ihn, ihnen das Skalpell zu geben, das sie für die Operation als Zeichen seiner freien und vollständigen Zustimmung verwenden würden.

Natürlich hat die Medizin seitdem einen langen Weg zurückgelegt. Dennoch steht die Einwilligung eines Patienten nach Aufklärung weiterhin im Mittelpunkt der medizinischen Ethik, der individuellen Autonomie und des Vertrauens zwischen Patient und Arzt.

Darüber hinaus bringen die heutigen Einwilligungsprobleme einen nahezu konstanten Strom von Änderungen und Herausforderungen mit sich Immer detailliertere Formulare, um das Recht der Patienten, die Behandlung abzulehnen, stärker zu berücksichtigen. „Es ist einfach erstaunlich zu sehen, wie sich dieses Gebiet weiterentwickelt“, sagt Fay Rozovsky, JD, MPH, Autor der Abhandlung Consent to Treatment. „Jeden Tag lese ich etwas Neues.“

Die Zustimmung bringt auch eine zusätzliche Komplexitätsebene für medizinische Fakultäten und Lehrkrankenhäuser mit sich, in denen Auszubildende häufig die Behandlung beobachten und daran teilnehmen. Von einer einfachen Mandelkontrolle bis hin zu langwierigen Bypass-Operationen Patienten haben das Recht zu sagen, ob sie einer Beteiligung der Auszubildenden an ihrer Pflege zustimmen oder nicht.

„Ärzte an medizinischen Fakultäten und Lehrkrankenhäusern wissen, dass sie der Kommunikation mit Patienten über ihre Pflege einen hohen Stellenwert einräumen müssen“, sagt er Janis Orlowski, MD, Chief Health Care Officer der AAMC. „Sie wissen zutiefst zu schätzen, dass Patienten das Recht haben zu wissen, welche Verfahren sie durchlaufen und wer an deren Durchführung beteiligt ist.“

Anerkennung der Patientenrechte

Das zugrunde liegende Prinzip der Einwilligung ist nicht Nicht besonders kompliziert: Patienten haben das Recht, eine informierte, freiwillige Entscheidung über ihre Pflege zu treffen. Das bedeutet, dass sie die Art, die Risiken und den Nutzen ihrer Optionen kennen müssen – einschließlich der Ablehnung einer Behandlung.

Aber Fügen Sie gesetzliche Anforderungen, administrative Probleme, schriftliche Dokumente, mündliche Mitteilungen, Ausnahmen wie Notsituationen und Bemühungen zur Achtung der besonderen Kulturen der Patienten hinzu, und die Einwilligung nach Aufklärung wird schnell komplex.

„Einverständniserklärung ist nicht nur die Unterzeichnung eines Formulars. Bei der Einwilligung nach Aufklärung handelt es sich um einen gründlichen Kommunikationsprozess zwischen Patient und Anbieter. “

Aaron Fink, MD
Medizinische Fakultät der Emory University

Wie entscheiden Krankenhäuser über den Umgang mit Einwilligungen?

Im Allgemeinen stützen sie sich auf Quellen wie staatliche Gesetze, Akkreditierungsregeln der Gemeinsamen Kommission und Leitlinien von Berufsverbänden. Das American College of Surgeons erklärt beispielsweise, dass Informationen „fair, klar, genau und mitfühlend präsentiert werden sollten.… Chirurgen sollten die potenziellen Vorteile der vorgeschlagenen Operation nicht übertreiben oder Versprechen oder Garantien abgeben.“

„Einverständniserklärung ist jedoch nicht nur die Unterzeichnung eines Formulars“, betont Dr. Aaron Fink, Mitautor einer Literaturübersicht zu diesem Thema und emeritierter Professor für Chirurgie an der Emory University School of Medicine. „Bei der Einwilligung nach Aufklärung geht es um einen gründlichen Kommunikationsprozess zwischen Patient und Anbieter.“

Zusätzliche Hände

Bei Penn Medicine wie auch bei anderen Lehrinstitutionen werden Patienten frühzeitig darüber informiert, dass es sich um Auszubildende handelt „Wir sagen ihnen von vornherein in der allgemeinen Einverständniserklärung, dass wir ein Lehrkrankenhaus sind und dass Anwohner und andere Auszubildende teilnehmen werden“, bemerkt Betty Adler, JD, Senior Counsel von Penn Medicine.

„Zu den Lehrinstitutionen gehört die Einbeziehung der Lernenden in ihre Einwilligung“, fügt Orlowski hinzu. „Dies ist nicht nur der Standard der Pflege, sondern es gibt auch Akkreditierungs- und Haftungsprobleme in Bezug auf die vollständige Offenlegung.“

Bestimmungen der Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS) schreiben solche Offenlegungen ebenfalls vor. Wenn die Bewohner beispielsweise bestimmte Schlüsselaufgaben ausführen – unter anderem das Implantieren eines Geräts oder das Präparieren von Gewebe -, erfordert das CMS die Zustimmung des Patienten.

Im Allgemeinen stimmen die Patienten der Beteiligung der Auszubildenden zu, so Adler. „Viele Patienten haben das Gefühl, dass Medizinstudenten oder Anwohner mehr Zeit mit ihnen verbringen können als Besucher. Sie fühlen sich freier, wenn sie Fragen stellen.“

Dennoch können einige Patienten zimperlich gegenüber weniger erfahrenen Teammitgliedern sein

In einer Studie, in der Patienten nach hypothetischen Szenarien befragt wurden, gaben 94% an, dass sie der Beteiligung eines chirurgischen Bewohners an ihrem Eingriff zustimmen würden. Wenn die Hypothese jedoch den Bewohner einbezog, der den Eingriff mit Unterstützung des Chirurgen durchführte Die Zustimmung sank auf 32%.

„Ärzte an medizinischen Fakultäten und Lehrkrankenhäusern wissen, dass sie der Kommunikation mit Patienten über ihre Pflege einen hohen Stellenwert einräumen müssen.”

Janis Orlowski, MD
AAMC-Chef im Gesundheitswesen

Oft hilft eine gute Kommunikation, die Bedenken der Patienten auszuräumen, erklärt Alison Whelan, MD, Chief Medical Education Officer der AAMC. „Ein behandelnder Arzt könnte sagen: ‚Ich brauche Hilfe bei der Durchführung dieses Verfahrens. Sie vertrauen darauf, dass ich Ihre Operation durchführe. Nun, Sie können mir auch vertrauen, dass ich die Mitglieder meines Teams auf eine Weise einsetzen werde, die sowohl sicher als auch effektiv ist. ‚”

Zustimmung zum Lehrplan

In Lehrkrankenhäusern geht es bei der Einwilligung nach Aufklärung nicht nur darum, den Patienten zu erklären, wie die Auszubildenden an einem Verfahren beteiligt sind. Es geht auch darum, sicherzustellen, dass die Auszubildenden lernen um die Einwilligung richtig einzuholen. „Die Teilnahme bezieht häufig Lernende in den Prozess ein“, sagt Rozovsky. „‚Sehen Sie, wie dieser Patient die Informationen aufnehmen konnte?‘ ‚Sehen Sie sich die Verwirrung dieses Patienten an.‘ Durch Beobachtung des Einwilligungsprozesses werden sie mit der Übermittlung von Informationen vertraut gemacht, die genau und verständlich sind“, stellt sie fest.

Lektionen darüber, wie Um eine Einverständniserklärung zu erhalten, sollten Sie in der Regel früh in der medizinischen Fakultät beginnen, erklärt Whelan. Darüber hinaus unterrichteten 58% der Teilnehmer des AAMC-Lehrplaninventars 2018 das Thema in mehreren Jahren. Zu den Ansätzen gehören didaktische Vorlesungen und Übungsstunden mit ausgebildeten Laien, die als standardisierte Patienten bezeichnet werden / p>

„In den letzten zehn Jahren haben wir viel besser über informierte Einwilligungen unterrichtet“, sagt Whelan. „Medizinische Fakultäten haben jetzt robustere Lehrpläne in Bezug auf Ethik, und diese beinhalten ethische Grundsätze, die der Einwilligung nach Aufklärung zugrunde liegen“, erklärt sie. „Medizinische Fakultäten erkennen auch die Bedeutung eines patientenzentrierten Ansatzes an, und diese Ausbildung beinhaltet, wie man effektiv mit verschiedenen Personen kommuniziert für die Einwilligung nach Aufklärung. “

Konflikte um die Einwilligung

Der Prozess der Einwilligung nach Aufklärung ist nicht ohne heikle Aspekte. Zuweilen verändern Fehlverhaltensanzüge die Landschaft. In einem Fall in Pennsylvania im Jahr 2017 mit möglichen Auswirkungen auf andere Bundesstaaten entschied das Gericht beispielsweise, dass der Arzt, der ein Verfahren durchführt – kein Delegierter – persönlich sicherstellen muss, dass der Patient die damit verbundenen Risiken versteht.

Und manchmal auch. Die Einwilligung nach Aufklärung sorgt für Schlagzeilen, wie kürzlich mit den Vorwürfen, dass Medizinstudenten ohne Einwilligung Beckenuntersuchungen an anästhesierten Frauen durchführen.

Diese Behauptung stützte sich laut Orlowski auf Studien von vor mehr als 10 Jahren, bevor Änderungen wie detailliertere Einverständniserklärungen. Typischerweise üben die Schüler Beckenuntersuchungen mit speziellen Mannequins und standardisierten Patienten, die speziell für diesen Zweck ausgebildet wurden. Wenn Studenten und Anwohner Beckenuntersuchungen an chirurgischen Patienten durchführen, muss zuerst eine spezielle Zustimmung eingeholt werden, fügt Orlowski hinzu. „Die Durchführung von Beckenuntersuchungen unter Narkose ohne Zustimmung der Patienten ist unethisch und inakzeptabel“, sagt sie.

Tatsächlich gibt das American College of Geburtshelfer und Gynäkologen an, dass „Beckenuntersuchungen an einer anästhesierten Frau … ausschließlich für den Unterricht durchgeführt werden Zwecke sollten nur mit ihrer spezifischen Einverständniserklärung durchgeführt werden, die vor ihrer Operation eingeholt wurde. “

“ In den letzten zehn Jahren haben wir viel getan Besser im Unterrichten über Einverständniserklärung. “

Alison Whelan, MD
Chief Medical Education Officer von AAMC

Marie Walters, a Die Studentin an der Boonshoft School of Medicine der Wright State University sagte, sie sei von den Vorwürfen ratlos gewesen, und habe sich bei Mitschülern ihrer Schule und anderswo erkundigt. Ihre Erklärung: Medizinstudenten wissen möglicherweise nicht, dass Patienten solchen Prüfungen zugestimmt haben Einwilligungsverfahren, wir sind wahrscheinlich nicht in der Nähe, wenn Patienten Einwilligung für die sur geben Geries, die wir beobachten “, sagt Walters, Mitglied des AAMC-Verwaltungsrates. „Wir sind möglicherweise nur für den Tag der Operation da“, stellt sie fest.

Besser machen

Mit Blick auf die Zukunft suchen medizinische Fakultäten und Lehrkrankenhäuser weiterhin nach Möglichkeiten, den Einwilligungsprozess zu verbessern Zu den Optionen gehören Arbeitsblätter, mit denen Patienten Entscheidungen abwägen können, sowie die Methode „Zurücklernen“, bei der Patienten wiederholen, was sie verstanden haben.

Zustimmungsprozesse müssen auch sicherstellen, dass Patienten ausreichend Gelegenheit zum Nachdenken haben Experten sagen durch ihre Entscheidungen. Aus diesem Grund umfasst eine kürzlich entwickelte CMS-Checkliste zur Verbesserung des Prozesses die Erteilung von Einverständniserklärungen für Patienten mindestens einen Tag vor einem Wahlverfahren.

Weitere mögliche Fortschritte sind die Umstellung von Papier- auf elektronische Formulare. „Diese sind besser lesbar und gehen weniger wahrscheinlich verloren“, sagt Fink, der als Chief Medical Officer eines Unternehmens fungiert, das Tausende solcher verfahrensspezifischen Formulare herstellt.

Aber vielleicht am wichtigsten für eine effektive Einwilligung ist Fink stellt fest, dass jeder Patient ein Unikat ist. „Einige Patienten möchten möglicherweise über jedes einzelne Risiko informiert werden. Andere möchten vielleicht einfach das tun, was der Arzt empfiehlt “, erklärt er.“Ein echter Meister der Einwilligungskunst ist in der Lage, den von einem Patienten gewünschten Detaillierungsgrad zu erkennen und seine persönlichen Werte und Ziele zu erkennen. Inwieweit ein Arzt all dies tun kann und dennoch die gesetzlichen Anforderungen erfüllt, ist der Grad, in dem Ein Arzt ist wirklich kompetent in der Einwilligung nach Aufklärung. “