Wellenform des Lungenkapillarkeildrucks
Der normale mittlere Lungenkapillarkeildruck (PCWP) beträgt 2–14 mmHg (Abb. 2.16). Ein echter PCWP kann nur in Abwesenheit eines anterograden Flusses in der Lungenarterie und mit einem Endlochkatheter gemessen werden, so dass der Druck durch eine ununterbrochene Flüssigkeitssäule vom linken Vorhof durch die Lungenvenen und das Lungenkapillarbett nach übertragen wird Die Katheterspitze klemmte in der Lungenarterie. Unter diesen Umständen ist das PCWP eine Reflexion des linksatrialen Drucks mit a- und v-Wellen und x- und y-Abfahrten.
Die PCWP-Verfolgung zeigt mehrere wichtige Unterschiede zu einer direkt gemessenen atrialen Druckwellenform. Die c-Welle fehlt aufgrund der gedämpften Natur der Druckwelle. Die v-Welle überschreitet typischerweise die a-Welle in der PCWP-Verfolgung. Da die Druckwelle durch das Lungenkapillarbett übertragen wird, tritt eine signifikante Zeitverzögerung zwischen einem elektrokardiographischen Ereignis und dem Einsetzen der entsprechenden Druckwelle auf. Die Verzögerung kann in Abhängigkeit von der Entfernung, die die Druckwelle zurücklegt, erheblich variieren. Kürzere Verzögerungen werden beobachtet, wenn das PCWP mit der Katheterspitze an einer distaleren Stelle erhalten wird. Typischerweise folgt die Spitze der a-Welle der P-Welle im EKG um etwa 240 ms und nicht um 80 ms, wie in der rechtsatrialen Verfolgung zu sehen ist.8 In ähnlicher Weise tritt die Spitze der v-Welle auf, nachdem die T-Welle bereits aufgetreten ist im EKG eingetragen. Die Beziehung zwischen einem echten linksatrialen Druck und dem PCWP ist in Abb. 2.17 dargestellt. Beachten Sie die Zeitverzögerung zwischen denselben physiologischen Ereignissen und der „gedämpften“ Natur des PCWP im Verhältnis zur Wellenform des linken Vorhofs mit einem Druck, der geringfügig niedriger ist als das linke Atrium, das reflektiert werden soll. Im Allgemeinen liegt der mittlere PCWP innerhalb von a wenige Millimeter Quecksilber des mittleren linksatrialen Drucks, insbesondere wenn der systolische Druck des Keils und der Lungenarterie niedrig ist.9 Ein hoher Druck der Lungenarterie führt zu Schwierigkeiten, einen echten „Keil“ zu erhalten, der den PCWP fälschlicherweise relativ zum linksatrialen Druck erhöht
Es ist nicht immer einfach oder möglich, eine genaue und qualitativ hochwertige PCWP-Ablaufverfolgung zu erhalten. Eine ununterbrochene Flüssigkeitssäule zwischen der Katheterspitze und dem linken Vorhof ist wichtig. Die Lunge besteht jedoch aus drei unterschiedlichen physiologischen Druckzonen mit einer unterschiedlichen Beziehung zwischen dem Alveolar-, Lungenarterien- und Lungenvenendruck (den Lungenzonen von West) (Abb. 2.18) .10 Zone 1 befindet sich typischerweise in der Spitze von die Lunge, wo der Alveolardruck größer ist als der mittlere Lungenarterien- und Lungenvenendruck. Zone 2 befindet sich im zentralen Teil der Lunge, und der Lungenarteriendruck übersteigt den Alveolardruck, der wiederum größer als der Lungenvenendruck ist. Diese Zonen sind für die Schätzung des PCWP nicht akzeptabel, da aufgrund dieser Druckverhältnisse ein Kapillarkollaps vorliegt und keine direkte Blutsäule zwischen dem linken Vorhof und der verkeilten Katheterspitze vorhanden ist. Die Lungenzone 3 wird durch die Basis der Lunge dargestellt, wo der Alveolardruck niedriger ist als der pulmonale arterielle und pulmonale Venendruck, wodurch eine Druckübertragung direkt vom linken Vorhof zur keilförmigen Katheterspitze ermöglicht wird. In der Lungenzone 3 spiegelt PCWP den linksatrialen Druck genau wider. Glücklicherweise befindet sich bei den meisten Patienten in Rückenlage auf einem Herzkatheterisierungstisch der größte Teil der Lunge in Zone 3. Da das meiste Blut in diesen Bereich fließt, landet die Katheterspitze eines Ballonflotationskatheters normalerweise in Zone 3. Situationen, die mit der Lage der Katheterspitze an einem Ort außerhalb der Zone 3 verbunden sind, umfassen die Verwendung eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP), eine mechanische Beatmung (der Alveolardruck ist erhöht und weniger der Lunge befindet sich in Zone 3) und eine Hypovolämie. Der Nachweis, dass sich die Katheterspitze unterhalb des linken Atriums befindet, gewährleistet jedoch eine Position in Zone 3 und eine höhere Genauigkeit.3
Zu den Merkmalen eines hochwertigen PCWP gehört (1) das Vorhandensein eines genau definierten a und v Wellen (beachten Sie, dass die a-Welle bei Vorhofflimmern fehlt und phasische Wellen bei niedrigen Drücken möglicherweise nicht unterschiedlich sind); (2) angemessene fluoroskopische Bestätigung mit der Katheterspitze in der distalen Lungenarterie und keine offensichtliche Bewegung des Katheters bei aufgeblasenem Ballon; (3) eine Sauerstoffsättigung, die aus der PCWP-Position von mehr als 90% erhalten wird; und (4) Beobachtung eines deutlichen, abrupten Anstiegs des mittleren Drucks, wenn der Ballon entleert oder der Katheter von der PCWP-Position zur Lungenarterie zurückgezogen wird. Von all diesen Anzeichen ist das Erreichen einer Sauerstoffsättigung von mehr als 90% an der Katheterspitze die Bestätigung eines echten PCWP.Ein „überhöhter“ Druck tritt auf, wenn sich die Katheterspitze in einer peripheren Lungenarterie befindet und der Ballon überfüllt ist. Diese Katheterposition kann zu einem Bruch der Lungenarterie führen, einer möglicherweise tödlichen Komplikation der Katheterisierung der Lungenarterie. Die überzogene Verfolgung ist eine falsche PCWP-Messung und erscheint als schwankende Linie ohne ausgeprägte a- und v-Wellen und spiegelt nicht den linksatrialen Druck wider.
Der mittlere PCWP ist ungefähr 0–5 mmHg niedriger als der diastolische Druck der Lungenarterie, es sei denn, es liegt ein erhöhtes Lungengefäß vor Widerstand. Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie kann es schwierig oder unmöglich sein, einen geeigneten und genauen Keildruck zu erhalten. Dementsprechend, wenn es wichtig ist, den linksatrialen Druck genau zu messen, beispielsweise während der Beurteilung der Mitralstenose, und wenn der Bediener dies nicht kann Bestätigen Sie den Keildruck, dann ist eine transseptale Katheterisierung mit direkter Messung des linksatrialen Drucks erforderlich. Ähnlich wie bei anderen rechtsseitigen Aufgrund der Druckaufzeichnungen ist der endexspiratorische Keildruck am repräsentativsten für den tatsächlichen hämodynamischen Status, wenn große Atemschwankungen vorliegen.
Insgesamt besteht eine gute Korrelation zwischen dem Lungenkapillarkeil linksatrial und linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP). Das PCWP korreliert nicht mit LVEDPs, wenn Mitralstenose, schwere Mitral- oder Aorteninsuffizienz, Lungenvenenobstruktion, deutlicher Anstieg des PEEP, linksatriales Myxom, ausgeprägte linksventrikuläre Nichteinhaltung oder Nichtzone 3-Position der Katheterspitze vorliegen.11 In Bei Patienten mit großen V-Wellen ist die Talsohle des x-Abstiegs der beste Prädiktor für die LVEDP.12
Die Bestimmung des PCWP bei Patienten mit einem Beatmungsgerät mit PEEP ist ein häufiges klinisches Dilemma. PEEP erhöht den Alveolardruck, wodurch der Anteil der Lungenzone 3 verringert wird. Außerdem wird der Überdruck auf den zentralen Kreislauf übertragen, was sich direkt auf den rechtsseitigen Druck auswirkt und zu einer Überschätzung des PCWP führt. Das Ausmaß, in dem PEEP den Druck in der rechten Kammer erhöht, ist nicht vorhersehbar und hängt von Variablen wie der Einhaltung der Herzkammer, der Brustwand und der Lunge, dem Volumenstatus und dem vorhandenen Fülldruck ab. Der allgemeine Konsens ist, dass PEEP von weniger als 10 cm H2O das PCWP nicht signifikant beeinflusst. Es gibt jedoch Debatten über Methoden zur Korrektur des PCWP, wenn der PEEP 10 cm H2O überschreitet. Die Wirkung von PEEP auf den intrathorakalen Druck kann durch Subtrahieren des Ösophagusdrucks vom PCWP bestimmt werden. Diese Methode ist jedoch in den meisten Koronarstationen oder Herzkatheterlabors nicht praktikabel. Eine vorgeschlagene Korrekturmethode basiert auf der Beobachtung, dass der PCWP in PEEP.11
pro 5 cm H2O-Inkrement um 2–3 cm ansteigt
