Klassische Anzeichen und Symptome
Urämie betrifft nahezu jedes Organsystem (Tabelle 18.1). Der Begriff bedeutet oft eine längere Krankheit, aber eine Urämie kann entweder bei akutem oder chronischem Nierenversagen auftreten. Häufige Symptome sind Appetitlosigkeit, veränderter Geruch und Geschmack, Übelkeit, Erbrechen, fortschreitende Schwäche und Müdigkeit, Neuropathie, Schlafstörungen, veränderte Mentation, Juckreiz und verminderte Thrombozytenfunktion. Urämischer Frost, der die Ausscheidung von Harnstoff durch die Haut widerspiegelt, und urämischer Fetor, der den Abbau von Harnstoff zu Ammoniak im Speichel widerspiegelt, sind jetzt selten, da die Dialyse normalerweise eingeleitet wird, bevor sich diese Anzeichen entwickeln. In ähnlicher Weise sind urämischer Stupor, Koma und Tod in modernen Einrichtungen des Gesundheitswesens selten, außer wenn die Dialyse im Rahmen der Linderung verschoben wird.
Der klinische Kontext spielt eine große Rolle bei der Bewertung des Beitrags der Urämie zur Präsentation eines Patienten. Beispielsweise wird Urämie manchmal als Ursache für Koma auf der Intensivstation angeführt, obwohl tatsächlich hypoxische oder ischämische Hirnverletzungen, Infektionen, Hyperkarbie, Lebererkrankungen und sedierende Medikamente eine wichtigere Rolle spielen können. Die störenden Wirkungen von Medikamenten müssen immer sorgfältig abgewogen werden. Beispielsweise kann die Anhäufung von renal geklärten Medikamenten wie Morphin, Oxycodon, Gabapentin und Pregabalin Übelkeit, Sedierung oder abnormale neurologische Befunde verursachen, die mit Urämie verwechselt werden können.4,5 Patientenspezifische Faktoren wie Alter, Gebrechlichkeit Die kognitive und kardiopulmonale Reserve sowie andere Begleiterkrankungen beeinflussen die Manifestation der Urämie. Obwohl wir eine konzeptionelle Unterscheidung zwischen Urämie und Störungen der Flüssigkeit, der Elektrolyte und der endokrinen Nierenfunktionen skizzieren, ist diese Unterteilung in der klinischen Praxis häufig nicht möglich. Beispielsweise wird Müdigkeit bei urämischen Patienten häufig durch Herzinsuffizienz und Anämie verstärkt. Es gibt keinen Goldstandard, um die Auswirkungen von Urämie zu isolieren oder deren Schweregrad zu bewerten. Daher kann die Erkennung und Bewertung dieses Protean-Syndroms nur am Krankenbett auf individueller Basis durchgeführt werden. Die Variabilität mit dem Zeitpunkt des Beginns der Urämie trägt zu dieser Komplexität bei. Urämie besteht entlang eines Kontinuums von Nierenversagen, wobei subtile Defizite bei relativ geringen Nierenfunktionsstörungen erkennbar sind. In der klinischen Praxis ist der Begriff jedoch im Allgemeinen dem Auftreten von Anzeichen und Symptomen vorbehalten, die so schwerwiegend sind, dass eine Dialyseinitiierung in Betracht gezogen wird. Dies tritt im Allgemeinen erst auf, wenn die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) weniger als 15 ml / min / 1,73 m 2 beträgt. Die Ergebnisse einer wichtigen klinischen Studie bieten wertvolle Einblicke in diese Übergangszeit. In der IDEAL-Studie wurden 828 Erwachsene mit eGFR 10 bis 15 ml / min / 1,73 m2 bis früh (eGFR 10 bis 14 ml / min / 1,73 m2) oder spät (eGFR 5 bis 7 ml / min / 1,73 m2) Dialyseinitiierung randomisiert.6 Für In der Frühstartgruppe betrug die mediane Zeit bis zum Beginn der Dialyse 1,8 Monate, verglichen mit 7,4 Monaten in der Spätstartgruppe. Bemerkenswerterweise initiierten 322 (75,9%) der Gruppe mit spätem Start die Dialyse, bevor ihr eGFR den Zielbereich erreicht hatte, so dass der mittlere eGFR zu Beginn der Dialyse 9,8 ml / min / 1,73 m² betrug. Die Gründe für den Beginn der Dialyse bei einem eGFR > 7 ml / min / 1,73 m2 in der Gruppe mit spätem Start sind informativ: 234 für Urämie, 28 für Flüssigkeitsüberladung, 25 für ärztliches Ermessen, und 4 für Hyperkaliämie. Daher war bei Personen, die bis zum späten Start randomisiert wurden, die Urämie die Hauptindikation für die Einleitung der Dialyse und war bei der Mehrzahl der Patienten zu dem Zeitpunkt offensichtlich, als der eGFR auf ~ 7 ml / min / 1,73 m 2 gefallen war. Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,6 Jahren gab es keinen Unterschied in der Mortalität zwischen den Gruppen mit frühem und spätem Start, was die Verwendung des Auftretens urämischer Symptome als Hauptkriterium für die Einleitung der Dialyse unterstützte.
