Året var 578. Justin II, kejsaren från Byzantium, hade svårt smärta och bad tingsläkare att operera. De motstod dock att behandla honom och fruktade allvarligt straff om de misslyckades, enligt Johannes av Efesos, den forntida historikern som antecknade sagan i sin Historia ecclesiastica. Så vad gjorde de? De bad att han skulle ge dem skalpellen som de skulle använda för operationen som ett tecken på hans fria och fullständiga samtycke.

Visst har medicinen kommit långt sedan dess. Ändå fortsätter en patients informerade samtycke att ligga i hjärtat av medicinsk etik, individuell autonomi och patient-läkares förtroende.

Dessutom kommer dagens samtycksfrågor att ge en nästan konstant ström av förändringar och utmaningar, från alltmer detaljerade former för mer uppmärksamhet åt patienternas rätt att vägra behandling. ”Det är bara fantastiskt att se detta fält utvecklas”, säger Fay Rozovsky, JD, MPH, författare till den lagliga avhandlingen Samtycke till behandling. ”Varje dag läser jag något nytt.”

Samtycke ger också ett extra lager av komplexitet för medicinska skolor och undervisningssjukhus, där praktikanter ofta observerar och deltar i behandlingen. Från en enkel tonsillkontroll till långvarig bypassoperation. , har patienter rätt att säga om de samtycker till att praktikanter deltar i vården.

”Läkare vid medicinska skolor och undervisningssjukhus vet att de måste lägga en premie på kommunikation med patienter om vården”, säger Janis Orlowski, MD, AAMC chefsjukvård. ”De uppskattar djupt att patienter har rätt att veta vilka procedurer de kommer att genomgå och vem som kommer att vara involverade i att utföra dem.”

Erkännande av patienters rättigheter

Den underliggande principen för samtycke är inte Inte särskilt komplicerat: Patienter har rätt att fatta ett välgrundat, frivilligt beslut om vården. Det betyder att de behöver veta vilken typ, risker och fördelar det har med deras alternativ – vilket inkluderar avtagande behandling.

Men lägga till rättsliga krav, administrativa frågor, skriftliga dokument, muntliga meddelanden, undantag som nödsituationer och ansträngningar för att respektera patienternas särskilda kulturer och informerat samtycke blir snabbt komplicerat.

”Informerat samtycke är inte bara undertecknande av ett formulär. Informerat samtycke handlar om en grundlig kommunikationsprocess mellan patient och leverantör. ”

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Så hur bestämmer sjukhus hur man ska hantera samtycke?

Generellt förlitar de sig på källor som statliga lagar, gemensamma kommissions ackrediteringsregler och vägledning från professionella organisationer. American College of Surgeons säger till exempel att information ska ”presenteras rättvist, tydligt, exakt och medkännande. … Kirurger bör inte överdriva de potentiella fördelarna med den föreslagna operationen eller ge löften eller garantier.”

Men det är konstruerat, men ”informerat samtycke är inte bara undertecknande av ett formulär”, betonar Aaron Fink, MD, medförfattare till en litteraturöversikt om ämnet och professor emeritus of surgery vid Emory University School of Medicine. ”Informerat samtycke handlar om en grundlig kommunikationsprocess mellan patient och leverantör.”

Ytterligare händer

På Penn Medicine, som vid andra undervisningsinstitutioner, informeras patienter tidigt om att praktikanter kommer att bli involverade i deras vård. ”Vi berättar för dem direkt i formuläret för allmänt samtycke att vi är ett undervisningssjukhus och att boende och andra praktikanter kommer att delta”, konstaterar Betty Adler, JD, seniorrådgivare i Penn Medicine.

”Undervisningsinstitutioner inkluderar deltagande av elever i deras samtycke,” tillägger Orlowski. ”Det är inte bara vårdstandarden, utan det finns också ackrediterings- och ansvarsfrågor beträffande fullständig avslöjande.”

Regler från centren för Medicare och Medicaid Services (CMS) föreskriver också sådana avslöjanden. Till exempel, om invånarna kommer att utföra vissa viktiga uppgifter – att implantera en enhet eller dissekera vävnad, bland annat – kräver CMS patientens samtycke.

I allmänhet godkänner patienter deltagarnas engagemang, konstaterar Adler. ”Många patienter känner att medicinstudenter eller boende har mer tid att spendera med dem än att delta. De känner sig friare att ställa frågor till dem.”

Ändå kan vissa patienter vara snygga om mindre erfarna teammedlemmar. .

I en studie som frågade patienter om hypotetiska scenarier sa 94% att de skulle gå med på att en kirurgisk invånare skulle delta i deras ingrepp, men när hypotetiska involverade bosättaren som utförde proceduren med kirurgen som hjälpte , avtalet sjönk till 32%.

”Läkare på medicinska skolor och undervisningssjukhus vet att de måste lägga en premie på kommunikationen med patienterna om vården.”

Janis Orlowski, MD
AAMC Chief Health Care Officer

Ofta hjälper god kommunikation att lindra patientens oro, förklarar Alison Whelan, MD, AAMC chef för medicinsk utbildning. ”En behandlande läkare kan säga,” Jag behöver hjälp med att utföra denna procedur. Du litar på att jag ska göra din operation. Nåväl, du kan också lita på mig att jag kommer att använda medlemmarna i mitt team på ett sätt som är både säkert och effektivt. ’”

Samtycke i läroplanen

På sjukhusundervisning handlar informerat samtycke inte bara om att förklara för patienter hur praktikanter kommer att involveras i ett förfarande. Det handlar också om att se till att praktikanter lär sig att ordentligt få samtycke. ”Närvaro involverar ofta elever i processen”, säger Rozovsky. ”’Se hur denna patient kunde absorbera informationen?’ ’Titta på denna patients förvirring.’ Att observera samtycksprocessen bekänner dem med att förmedla information som är korrekt och förståelig”, konstaterar hon.

Lektioner om hur för att få informerat samtycke börjar vanligtvis tidigt i medicinska skolan, förklarar Whelan. Dessutom lärde 58% av deltagarna i AAMC Curriculum Inventory ut ämnet under flera år. Tillvägagångssätt inkluderar didaktiska föreläsningar och övningar med utbildade lekmän som kallas standardiserade patienter.

”Under det senaste decenniet skulle jag säga att vi har gjort mycket bättre med att lära om informerat samtycke”, säger Whelan. ”Medicinska skolor har mer robusta läroplaner relaterade till etik nu, och de inkluderar etiska principer som ligger bakom informerat samtycke,” förklarar hon. ”Medicinska skolor erkänner också vikten av ett patientcentrerat tillvägagångssätt, och att utbildning inkluderar hur man kommunicerar effektivt med olika individer för informerat samtycke. ”

Konflikter kring samtycke

Processen för informerat samtycke är inte utan dess mer detaljerade aspekter. Ibland förskjuter fall av felbehandling landskapet. Till exempel, i ett fall i Pennsylvania 2017 med möjliga konsekvenser i andra stater, beslutade domstolen att den läkare som utför ett förfarande – inte en delegat – personligen måste se till att patienten förstår riskerna.

Och ibland, informerat samtycke får rubriker, som nyligen hände med anklagelser om att medicinstudenter utför bäckenundersökningar på bedövade kvinnor utan samtycke.

Detta påstående, konstaterar Orlowski, förlitade sig på studier från mer än tio år sedan, innan sådana förändringar som mer detaljerade samtyckeformulär. Normalt säger hon att studenter övar bäckenundersökningar med speciella skyltdockor och standardiserade patienter som är särskilt utbildade för detta ändamål. När studenter och invånare gör bäckenundersökningar på kirurgiska patienter, tillägger Orlowski, måste specifikt samtycke erhållas först. ”Att utföra bäckenundersökningar under anestesi utan patientens samtycke är oetiskt och oacceptabelt”, säger hon.

I själva verket säger American College of Obstetricians and Gynecologists att ”bäckenundersökningar på en bedövad kvinna … utförs enbart för undervisning syften bör endast utföras med hennes specifika informerade samtycke som erhållits före hennes operation. ”

” Under det senaste decenniet skulle jag säga att vi har gjort mycket bättre att undervisa om informerat samtycke. ”

Alison Whelan, MD – AAMC Chief Medical Education Officer

Marie Walters, en student vid Wright State University Boonshoft School of Medicine, säger att hon var förbryllad över anklagelserna, så hon kollade med medstudenter på hennes skola och på andra håll. Hennes förklaring: medicinstudenter kanske inte vet att patienter gick med på sådana undersökningar. samtycke processer, vi är sannolikt inte runt när patienter ger samtycke för sur gerier vi observerar, säger Walters, som är medlem i AAMCs styrelse. ”Vi kan vara där bara för dagen för operationen”, konstaterar hon.

Gör det bättre

Framöver fortsätter medicinska skolor och undervisningssjukhus att utforska sätt att förbättra samtycke Alternativ inkluderar kalkylblad som hjälper patienter att väga val, liksom ”lär tillbaka” -metoden, där patienter upprepar vad de har förstått.

Samtycksprocesser måste också säkerställa att patienter har gott om möjligheter att tänka. genom sina beslut, säger experter. Därför inkluderar en nyligen utvecklad CMS-checklista som syftar till att förbättra processen att ge patienters samtyckeformulär minst en dag före ett valbart förfarande.

Andra möjliga framsteg är att byta från papper till elektroniskt formulär. ”Dessa är mer läsbara och mindre benägna att gå vilse”, säger Fink, som tjänar som medicinsk chef för ett företag som producerar tusentals sådana procedurspecifika former.

Men kanske det viktigaste för ett effektivt samtycke är erkänner att varje patient är unik, konstaterar Fink. ”Vissa patienter kanske vill få information om varje enskild risk. Andra kanske bara vill göra vad läkaren rekommenderar, förklarar han.”En riktig mästare i konsten att samtycka kan uppfatta den detaljnivå som en patient vill ha och att känna igen sina personliga värderingar och mål. Graden i vilken en läkare kan göra allt detta och fortfarande uppfyller de juridiska kraven är i vilken utsträckning en läkare är verkligen skicklig med informerat samtycke. ”