IVC-filter

Vad är en IVC-filter? Vad är dess syfte?

Patienter som har en blodpropp i benet, kallad djup ventrombos (DVT), riskerar att blodproppen bryts av och reser mot lungan. Det kommer till lungan via den stora venen i buken (Figur 1), kallad underlägsen vena cava (IVC). Den resande blodproppen kallas en embolus. När den når lungan (efter att ha passerat genom de högra hjärtkamrarna) och fastnat i lungan, kallas den en lungemboli (PE). Ett filter kan sättas in i IVC (Figur 1) för att fånga upp och fånga en rörande koagel, vilket förhindrar att det når lungan. Sådana filter brukade kallas Greenfield-filter, men det finns nu en mängd olika format filter, så en mer generisk och bättre term är IVC-filter. Filter kan inte tas bort och är därför permanenta, eller de kan tas bort och kan därför lämnas kvar i bara några veckor eller månader.

Hur placeras ett IVC-filter?

Filter placeras vanligtvis av en radiolog eller kärlkirurg eller kardiolog genom en ven i antingen nacken eller ljumsken och distribueras sedan via en kateter i rätt läge i IVC (figur 1). Själva placeringen är relativt enkel och tar bara 10 till 15 minuter. Tillsammans med beredningar kan proceduren ta 30 till 45 minuter; det kan göras som ett polikliniskt förfarande.

Vad är potentiella fördelar och nackdelar?

Den potentiella fördelen med ett filter är tydlig: Det är tänkt att fånga medelstora eller stora blodproppar och förhindra att de reser till lungan. Filter hindrar inte att nya blodproppar – ben eller bäcken DVT eller blodproppar i och runt filtret – bildas. Det finns potentiella nackdelar med att ha ett filter på plats. Den vanligaste komplikationen från att placera ett IVC-filter är ett hematom eller blödning vid kateterinsättningsstället i nacken eller ljumsken. Detta är vanligtvis inte ett stort problem eftersom hematom löser sig.

Antagligen är det viktigaste potentiella problemet att en stor blodpropp eller flera mindre blodproppar kan fastna i filtret och göra det svårare för blod att resa från ben till hjärtat. Detta kan leda till ytterligare DVT under filtret, ibland med båda benen. Dessutom kan en koagel bildas på ovansidan av filtret och ändå leda till en PE. Således kan PE ske trots ett IVC-filter. Mindre vanliga komplikationer inkluderar små bitar av metallramen på filtret som går sönder. filtret lutar, ändrar position och därmed hindrar blodflödet i IVC och ökar risken för DVT; filtret lossnar och rör sig till hjärtat eller lungan; och filtret orsakar ett litet hål (perforering) i IVC, vilket leder till inre blödningar.

Vem ska få ett IVC-filter?

Människor som har en ny DVT i de stora venerna i bäckenet eller låret och kan inte säkert ta blodförtunnare på grund av nuvarande större blödningar eller en hög blödningsrisk bör ha ett IVC-filter isatt. När det är säkert att starta blodförtunnande medel, efter några dagar eller veckor, bör filtret tas bort.

Det finns ett antal situationer där filterplacering ibland övervägs av läkare. Det är dock mindre klart om de verkligen borde placeras i dessa situationer. Eftersom filter i sig själva, eftersom de är främmande kroppar i kärlsystemet, ökar risken för DVT och eftersom de kan leda till de komplikationer som diskuterats ovan, kan risken för att placera ett filter i denna situation vara högre än den potentiella fördelen:

• Trauma: Människor som upprätthåller ett trauma, särskilt om det kommer att kräva att de är immobiliserade under långa perioder, har en högre risk att få blodpropp. Många av dessa patienter kan inte heller använda blodförtunnande medel för att förhindra blodproppar på grund av hög risk för blödning eller behovet av operation. Det är oklart om traumapatienter ska få ett IVC-filter om de inte har en ny blodpropp, men troligen inte bör.

• Ortopedisk kirurgi: Personer som genomgår ortopediska operationer (höft eller knäbyte; större bäcken-, ben- eller ryggoperationer) har högre risk för blodproppar. De flesta patienter ska ha blodförtunnande medel efter operationen för att förhindra att blodproppar bildas.Det är oklart om personer med hög risk för blodproppar ska ha ett IVC-filter förutom att använda ett blodförtunnande medel, men troligtvis inte.

• Graviditet: Patienter som är gravida har ökad risk för blodproppar som ett resultat av ökade östrogennivåer och tryck från den gravida livmodern på de stora venerna i bäckenet. Det är inte klart om gravida kvinnor med särskilt hög risk för DVT ska få ett filter. Trycket från den överliggande gravida livmodern kan potentiellt skada filter. Det finns sannolikt få, om några, situationer där ett filter behövs och är fördelaktigt.

• Fetma (bariatrisk) kirurgi: Personer som genomgår fetmaoperationer löper ökad risk för blodproppar på grund av av operationen och fetman i sig. Små studier visar att placering av ett IVC-filter före operation hos en person som inte har blodpropp minskar inte risken för PE efter operation.

• Återkommande DVT: Även om filter ibland övervägs hos patienter som har en andra (återkommande) DVT trots att de varit i blodförtunnande medel, det vill säga patienter med antikoagulantfel, det finns inga data som visar att filter i denna situation är fördelaktiga.

• Allvarlig lung- eller hjärtsjukdom: Hos patienter med svår lung- eller hjärtsjukdom kan även en liten till medelstor PE vara skadlig. Om sådana patienter har DVT anses filter ibland skydda lungan från blodproppar.

• Koagelbuster eller mekanisk avlägsnande av DVT (trombektomi): DVT behandlas ibland med stark koagulations- upplösning av läkemedel, kallade koagelbuster eller fibrinolytiska läkemedel, eller genom att sätta en kateter i blodproppen och suga ut den, kallad mekanisk trombektomi. På grund av oro för att delar av blodproppen kan lossna under proceduren placeras ibland ett IVC-filter tillfälligt.

Befintliga riktlinjer

Flera medicinska grupper har skapat riktlinjer för bästa praxis för IVC-filter. American College of Chest Physicians och Society of Interventional Radiology rekommenderar att IVC-filter placeras i någon med en känd DVT i bäckenet eller låret som inte kan ta blodförtunnare på grund av blödning.1,2 Följande ytterligare rekommendation har gjorts:

• American College of Chest Physicians rekommenderar att människor inte får ett IVC-filter om de kan använda blodförtunnande läkemedel.1

• The Society of Interventional Radiology rekommenderar IVC-filter hos patienter som har en ny eller förvärrad blodpropp medan de är i blodförtunnande medel, medan American College of Chest Physicians inte rekommenderar ett IVC-filter i denna situation.1,2 The Society of Interventional Radiology rekommenderar också ett IVC-filter hos personer med en stor PE som fortfarande har bevis för en DVT. Dessutom rekommenderar Society of Interventional Radiology ett IVC-filter hos patienter med DVT som har svår hjärt- eller lungsjukdom.

• Med tanke på de potentiella biverkningarna av IVC-filter, US Food and Drug Administration rekommenderar att IVC-filter övervägs för att tas bort så snart skydd från PE inte längre behövs.3

Behöver jag stanna om antikoagulation om jag har ett IVC-filter?

Blodförtunnande medel bör startas om när blödningen har lösts även om ett IVC-filter placerades. Det är viktigt att starta antikoagulation så snart som möjligt eftersom ett IVC-filter inte förhindrar bildandet av nya blodproppar. När en patient är säkert på blodförtunnande, bör filtret tas bort. Varaktigheten av behandlingen med blodförtunnande medel beror på vad som orsakade DVT eller PE i första hand. Även om personer med ett IVC-filter har en något högre risk för en blodpropp i framtiden när blodförtunnande medel har stoppats, bör de flesta inte fortsätta att ta antikoagulation bara för att ett IVC-filter är på plats. Hur lång tid att behandla med en blodförtunnare är ett individuellt beslut som bör diskuteras med din läkare.

Hur avlägsnas ett IVC-filter?

En radiolog eller kärlkirurg kan ta bort ett filter genom att sätta in en kateter i en av halsvenerna, på samma sätt som när filtret placerades. Katetern hakar runt en krok längst upp på filtret, som sedan kan dras ut. Detta är vanligtvis ett polikliniskt förfarande. Att ta bort ett filter är mest framgångsrikt om det försöks inom tre månader efter placering. Filtret blir svårare att ta bort ju längre det har varit eftersom dess fötter (stag) blir inbäddade i IVC-väggen. Ibland kan filter inte tas bort, inte ens inom de första månaderna efter det att de har placerats. Vissa radiologer eller kärlkirurger känner sig bekväma med att ta bort filtret medan patienten är i blodförtunnare. andra vill att patienten ska avbryta blodförtunnaren före avlägsnandet.

Sammanfattning

IVC-filter bör i allmänhet reserveras för patienter med en ny, akut, ny blodpropp i bäckenet eller låret som inte säkert kan använda blodförtunnare mediciner. Filtret bör tas bort så snart som möjligt. Hur länge man ska hålla någon på blodförtunnande medel om ett IVC-filter inte tas bort beror på ett antal faktorer, främst orsakerna till att DVT eller PE bildades i första hand.

Venstenter

Vad är en venstent? Vad är dess syfte?

Venstenter är små nätrör (figur 2, oval insats) som sätts in i stora vener när de smalnar in. Dessa stentar håller blodkärlet öppet så att blod kan fortsätta att röra sig från benen till hjärtat. De kan placeras i de stora venerna i buken (dvs. IVC) eller bäckenet.

May-Thurner-syndromet

Människor kan ha en åderförträngning av flera skäl. En av dem är en anatomisk variation som kallas May-Thurners syndrom. I normal anatomi vilar artären som leder till höger ben (kallad höger gemensam iliacartär) på toppen av venen som kommer från vänster ben (den vänstra gemensamma iliacvenen). Hos vissa människor sätter artären ett ökat tryck på venen, vilket gör att venen smalnar (Figur 2). Människor är födda med denna variant och har den under hela sitt liv. Förträngningen kan variera från mild till svår. Vissa studier uppskattar att 20% av människorna har en viss grad av minskning. Allvarlig förträngning är mindre vanligt. Åren kan också förminskas kroniskt till följd av ärrbildning från tidigare DVT eller från extern kompression (t.ex. från cancer). Betydande förträngningar kan leda till störningar i blodflödet och kan öka risken för att utveckla en DVT.

Vilka är symtomen på May-Thurner-syndromet?

Mest personer med May-Thurners syndrom har inga symtom och kommer aldrig att utveckla några. Även om venen är kraftigt smal, kan kringgående vener (säkerheter) öppnas och tömma benet så att en patient kan vara utan symtom. Men hos vissa människor kan förträngningen leda till kronisk svullnad i benen eller kan bidra till bildandet av en DVT i vänster ben.

Hur diagnostiseras May-Thurners syndrom?

En rutinmässig doppler-ultraljud i benet kommer troligen inte att se förminskningen eftersom venerna är inbäddade i bäckenet, ett område som en doppler-ultraljud inte kan visualisera. En datortomografi-venogram eller magnetiskt resonansvenogram i bäckenet kan visa venens förträngning. Ett annat sätt att se förträngningen är genom att injicera kontrastfärgämne i en ven i benet, kallat kontrastvenogram. Ibland görs intravenös ultraljud med en ultraljudskateter i venen. Detta är för att bestämma graden av förträngning och för att mäta trycket framför och bakom den minskade vensträckan för att avgöra hur kraftigt minskad venen är.

Ökar maj-törnen Min risk för en DVT?

Det är okänt hur mycket venen minskar ökar risken för att utveckla en DVT. DVT kan ofta hänföras till flera riskfaktorer, inte bara en. May-Thurners syndrom kan bidra till DVT. Det är dock viktigt att bestämma andra riskfaktorer (större operationer, större trauma, sjukhusvistelse eller annan rörlighet, långväga resor, p-piller, plåster eller ring, graviditet, etc.) och kanske att bedöma medfödda eller förvärvade koagulationsstörningar genom blodprov innan du skyller förekomsten av en DVT på närvaron av May-Thurner-syndromet.

Om jag har May-Thurner, behöver jag en stent?

• Venstent är inte indicerat hos personer som inte har några symtom och inte har haft DVT.

• Personer med DVT i benet som finns att ha betydande May-Thurners syndrom kan övervägas för en stent. Det är dock okänt om placering av en stent minskar risken för att få blodpropp i framtiden.

• En stent kan övervägas hos patienten med May-Thurner-syndrom som har haft DVT och som fortfarande har betydande benvärk eller svullnad efter några månaders blodförtunnande behandling. Studier har visat att bensymptom kan förbättras efter stentplacering.

Hur placeras en stent? Håller den sig öppen?

En stent placeras med hjälp av en kateter via de stora venerna i benet bakom knäet eller i ljumsken, med utplacering av stenten i området för smalning.De flesta stentar är patenterade de första 1 till 2 åren efter införandet.4 Tyvärr blir vissa smalare inom 3 till 5 år. När stentar smalnar kan svullnaden i benet öka. En radiolog, kärlkirurg eller interventionskardiolog kan sätta en kateter genom venen i benet och öppna stenten genom att använda en ballong för att blåsa upp stenten igen eller genom att placera en ny stent. Detta är vanligtvis framgångsrikt.

Hur övervakar du om en stent fortfarande är patenterad?

Om du har en stent och utvecklar mer bensvullnad, benvärk , eller en ny DVT, bör radiologen, kirurgen eller kardiologen utvärdera om din stent är patenterad genom att injicera kontrastfärgämne i benen. Det är inte känt om personer med stentar som mår bra och inte har några nya symtom behöver regelbunden uppföljning med bilder (t.ex. datortomografi venogram).

Gör Jag måste hålla mig på blodförtunnande medel om jag har en stent?

När stenten har placerats kommer du sannolikt att stanna kvar på blodförtunnande läkemedel i minst 3 månader för att behandla din akuta DVT. Beslutet om hur länge man ska behandla med en blodförtunnare baseras på omständigheterna i blodpropp, risk för blödning och hur väl man tål blodförtunnaren. Om blodförtunnaren stoppas, vet vi inte om du ska börja med ett trombocytläkemedel (t.ex. aspirin eller klopidogrel) eftersom det inte är känt om trombocyter är fördelaktiga för att hålla venstentarna öppna. div>

Befintliga riktlinjer

Många problem med klinisk hantering av venösa stenter är okända eftersom stent inte har studerats mycket i kliniska prövningar. Därför finns det mycket begränsade riktlinjer för venösa stentar. Society for Vascular Surgery och American Venous Forum rekommenderar stentar för stora vener i bäckenet, men inte i låret runt bakom knäet, om det finns en förträngning efter att en blodpropp har tagits bort.5 Det är dock inte känt om stentar är verkligen fördelaktiga och minskar risken för återkommande blodproppar i denna situation.

Sammanfattning

Venstent kan vara framgångsrik när det gäller att minska bensymtom efter en DVT i benet såsom kronisk svullnad och smärta i benen som orsakas av förträngning av bäckenvenen. Vi vet inte om stentar förhindrar att blodproppar bildas i framtiden eller hur länge en patient behöver stanna på blodförtunnande medel eller trombocytläkemedel efter stentplacering. Stenter är främmande föremål och är inte utan risk. De kan inträffa över tiden och leda till behovet av upprepade radiologiska ingrepp (angioplaster) för att öppna dem igen. Därför bör de placeras först efter att riskerna och fördelarna har vägts noggrant.

Bekräftelser

Vi tackar Joe Chovan, medicinsk illustratör, Cincinnati, OH , för att skapa siffrorna för den här artikeln.

Fotnoter