I denna artikel överväger författarna frågorna kring stigande testiklar och behovet av bättre undersökning och uppföljning

Författare: Dr Rajiv Ghurye NHS Isle of Wight CCG
Författare: Dr Bettina Harms Barnläkare, NHS Isle of Wight CCG

Undersökningsprotokoll

Nuvarande barns hälsa övervakningsprotokoll för manliga spädbarn, i National Health Service (NHS) i Storbritannien, omfattar undersökning av könsorganen och testiklarna inom 24 timmar efter födseln. Detta följs av en fysisk undersökning av en primärvårdspersonal sex – åtta veckor efter födseln. Om testiklarna är påtagliga i pungen görs inga ytterligare rutinkontroller. Emellertid har ett antal pojkar visat sig ha icke-nedstigna testiklar i mycket senare åldrar 11–13 år.1,2 Även om fenomenet stigande testiklar, vilket leder till sekundär kryptorkidism, har varit känt under en tid, 3,4 barnens hälsa riktlinjer för övervakning i Storbritannien har inte ändrats för att upptäcka denna kohort av pojkar. Detta resulterar i ett antal orkidopexier hos äldre pojkar.

De normala testiklarna vilar i pungen och är fästa vid slutet av spermatisk ledning, som sträcker sig genom ljumsken in i ljumskkanalen. Testiklarna utvecklas i bukhålan under fostrets liv och vid 28 veckors graviditet når de respektive inguinala kanaler. Efter 40 veckor har vanligtvis testiklarna nått pungen.

Hos prematura barn är förekomsten av födda hos icke-nedstigna testiklar upp till 30%. Hos manliga spädbarn på full sikt är förekomsten av en eller båda testiklarna som inte helt faller ner i pungen cirka 4%. Men efter tre månaders ålder kommer endast cirka 1% av testiklarna att vara oskadade.5

Testikeln vilar i pungen fäst vid cremastermuskeln, en tunn, påsliknande muskel. Testikeln kan röra sig upp och ner i pungen med kremastermuskulaturens sammandragning och avslappning. Huvudfunktionen för cremaster-muskeln är att kontrollera testikelns temperatur, så att när miljön är kall, drar den testikeln mot kroppens värme. Det slappnar av och tappar testikeln i pungen när miljön är varm. Cremaster kan stimuleras som en del av en reflex (cremasteric reflex), genom att gnugga eller strök genitofemoral nerv på det inre låret. Reflexen kan också utlösas av extrem känsla.

En hyperaktiv kremasterisk reflex ger upphov till fenomenet retractile testiklar, och så många som 35% av barnens testiklar anses vara retractile. Detta innebär att de dras upp ovanför pungen för att övergående ligga mellan inguinalkanalen och pungen. En retraktil testiklar kan lätt manipuleras in i pungen och kan förbli där utan drag, tills kremasterreflexen återinduceras.3

Retractile testes and ascending testes

Historiskt har det har antagits att retractila testiklar är en variant av det normala utan konsekvenser för infertilitet eller sekundär maldescent eller kryptorkidism. I den första longitudinella studien av retraktila testiklar i USA, när utredare undersökte 204 retractile testiklar hos 122 pojkar, fann man att 30% av testiklarna hade kommit ned (medelålder 6,6 år), 38% förblev retraktila och 32% blev stigande testiklar.

Studien ovan visar att retraktila testiklar inte alltid är en variant av normalt och potentiellt har en betydande risk för att genomgå uppstigning och logi utanför pungen.3 De uppstigande testiklarna kallas också uppstigna testiklar, ascensus testiklar, sekundär kryptorchidism, sekundära undescended testiklar och förvärvade undescended testiklar.

Ytterligare historiska bevis för stigande testiklar kommer från observationen av bimodal distribution för ålder av orchidopexy, med den första toppen vid två år och den andra toppen vid 11 år. På Royal Children’s Hospital, Melbourne, genomgick 341 patienter orchidopexy under 1985. Av dessa orchidopexies utfördes endast 25% före två års ålder och 75% efter två års ålder. Detta konstaterades trots deras kirurgiska policy att utföra orkidopexi vid två år.1

I en studie på holländska skolpojkar, barn i åldern sex år (2042 pojkar), nio år (1038 pojkar) och 13 år (353 pojkar ) var förekomsten av icke nedstigna testiklar 1,2%, 2,2% respektive 1,1%. Detta trots screeningprogram för att upptäcka icke-nedstigna testiklar under tidiga år.2

År 2007 drog Stec et al i sin studie av 172 pojkar med 274 retractile testiklar slutsatsen att ’retractile testes kan stiga upp och därför kräver uppföljning till resolution.6.6 Guven et al drog slutsatsen att utbildning av primärvården och föräldrarna om fördelarna med tidig orkidopexi är viktig, men dessutom är stigande testiklar mycket vanligare än tidigare trott. Patienter med retraktila testiklar bör följas regelbundet.7

De stigande testiklarna eller förvärvade oskadade testiklarna hos pojkar med en tidigare dokumenterad skrotestest, kan förklara varför äldre pojkar genomgår orkidopexi oftare än man skulle förvänta sig med den nuvarande vårdövervakningen för spädbarn och barn. En hyperaktiv kremasterisk reflex, en oelastisk spermatisk ledning eller en fibrös uthållighet i processus vaginalis kan också bidra till stigande testiklar.3,8

Diskussion

Bevisen som presenteras i denna artikel ökar behovet av att öka medvetenheten hos föräldrar, hälsobesökare och primär- och sekundärläkare för fenomenet stigande testiklar och i synnerhet risken för att retraktila testiklar blir stigande testiklar.3,4

Systematisk eller opportunistisk undersökningar kan vara till nytta för pojkar i åldern två år, sex år, nio år och 13 år för att undvika försenad diagnos av stigande testiklar, vilket framgår av det mycket betydande antalet orkidopexier i åldersgruppen 11–13 år.

Detta innebär att den universella hälsoövervakningen för pojkar bör ses över och eventuellt anpassas till detta fenomen med retraktila testiklar, vilket är tydligt dokumenterat och förekommer.

Som Agarwal säger i sin artikel: ’Denna studie är viktigt eftersom det de visar att retractile testiklar inte är en variant av normalt; det har en betydande risk att gå upp och bo utanför pungen. Därför är behovet av långsiktig uppföljning hos pojkar med retractila testiklar, med tanke på att 32% av dessa retractile testiklar blir stigande testiklar. ’3

Med tanke på de nuvarande ekonomiska begränsningarna inom NHS kommer det att bli svårt för vårdpersonal att genomföra den ökade uppföljningen. Detta kan bara hända om barnhälsoövervakningen från avdelningen för hälsa och NICE överväger bevisen och anger en nationell standard för barnhälsoövervakning och för primärvård.