Öppen reduktion och intern fixering (ORIF)
Öppen reduktion och intern fixering (ORIF) av frakturer av det radiella huvudet kretsar kring grundläggande principer för ledfrakturvård: stabil, stel artikulär ytfixering och återställning av artikulära kongruenser och normal huvud-halsinriktning. Under inflygningen är det viktigt att LUCL inte skadas. Detta kan undvikas genom dissektion anteriort mot huvud och nacke. Vid operationen är det nödvändigt att undersöka LUCL för skada och instabilitet. Den främre ytan av den laterala epikondylen exponeras för att uppnå full visualisering av ledytan. Underarmspronation används för att underlätta visualisering såväl som för att skydda PIN-koden.
En tillfällig reduktion kan erhållas för enkla, partiella ledfrakturer med Kirschner-trådar eller frakturreduktionsklämmor. Artroskopisk assisterad reduktionsteknik för det radiella huvudet har beskrivits; emellertid förblir dessa tekniker experimentella. Små huvudlösa kompressionsskruvar eller skruvar försänkta under ledytan används ofta för fixering. Iacobellis et al. behandlade 32 patienter med radiella huvudfrakturer med Herbert (12 fall) eller Osteomed (20 fall) kanylskruvar. I denna studie hade 25 patienter Mason typ II och 3 hade Mason typ III-frakturer. Fixering med skruvar befanns vara effektiv vid icke-sönderdelade sprickor i det radiella huvudet. Lågprofilerade periartikulära plattor används för instabila radikala halsfrakturer utan artikulär eller kombinerade radiella huvud-halsfrakturer för att säkra huvudet i nacken. Plattorna appliceras i den icke-artikulära tidigare beskrivna ”säkra zonen” i det radiella huvudet. Ikeda et al. Rapporterade om tio patienter med svårt sönderdelade frakturer i det radiella huvudet (3 Mason typ III och 7 Mason typ IV) med låg- miniplattor. Medeluppföljning på 28,5 månader hade alla frakturer förenats och resultatet var utmärkt hos tre patienter, bra på sex och rättvist hos en. Smith et al. beskrev ett alternativ till plattfixering i finfördelad, fördriven radiella huvudfrakturer med sneda orienterade, försänkta skruvar från det proximala radiella huvudet in i den proximala halsen med goda funktionella resultat och förbättrat rörelseområde jämfört med platt osteosyntes; resultaten var dock inte statistiskt signifikanta.
För finfördelad frakturer där adekvat reduktion är svår att erhålla, kan rekonstruktionstekniken ”på bordet” användas. Denna teknik innefattar avlägsnande av de finfördelade fragmenten för rekonstruktion på bordet, utanför patienten, före återintroduktion och fixering i nacken. Businger et al. utvärderade värdet av denna ”on-table” -teknik hos sex patienter med allvarligt sönderdelade radiella huvudfrakturer (2 Mason typ III och 4 Mason typ IV). Efter en genomsnittlig uppföljning på 112 månader hade en patient symtom på degenerativa förändringar, men det fanns inga radiografiska tecken på devitalisering vid den slutliga undersökningen.
Kontroverser om fördelen med kirurgisk behandling av dessa frakturer finns fortfarande. En sammanfattning av den mest aktuella litteraturen finns i tabell 1. Enkla, partiella ledfrakturer med mer än 2 mm förskjutning (Mason typ II) har haft utmärkta långvariga resultat med icke-operativ behandling. Lindenhovius et al. rapporterade om det långsiktiga resultatet av operativt behandlade Mason typ II radiella huvudfrakturer hos sexton patienter. Dessa frakturer var inte förknippad med dislokation av den proximala underarmen eller armbågen. Patienterna utvärderades i genomsnitt 22 år efter öppen reduktion och intern fixering med skruvar (11 patienter) eller en platta och s besättningar (5 patienter) och visade ingen märkbar fördel jämfört med de långsiktiga resultaten av icke-operativ behandling av dessa frakturer. Skärning av det radiella huvudet har också använts för Mason typ II-sprickhantering. Zarattini et al. retroaktivt granskat 59 patienter med Mason typ II-frakturer. Tjugofyra patienter behandlades med radiell huvudskärning och 35 behandlades med öppen reduktion och intern fixering. Vid genomsnittlig uppföljning på 157 månader respektive 125 månader hade patienter som behandlades med öppen reduktion och intern fixering mindre kvarvarande smärta, större rörelseomfång och bättre styrka än patienter som behandlades med radiell huvudexcision. Dessutom hade patienter som behandlats med fixering en lägre förekomst av svår posttraumatisk artrit. Som tidigare nämnts är vissa frakturmönster mer mottagliga för hantering med öppen reduktion och intern fixering. Ring et al. analyserade retrospektivt 56 patienter i vilka en intraartikulär radiell huvudfraktur behandlades med öppen reduktion och intern fixering. Trettio patienter hade en Mason typ II-fraktur och tjugo-sex hade en Mason typ III-fraktur.Av 14 patienter med 3 eller flera delar hade 3 misslyckande med fixering, 6 hade icke-fackförening som krävde excision och endast 1 hade ett tillfredsställande resultat. Deras studie antyder att öppen reduktion och intern fixering bäst reserveras för minimalt sönderdelade frakturer med tre eller färre ledfragment.
Kompletta ledfrakturer i det radiella huvudet (Mason typ III) representerar en behandlingsutmaning. Frakturer med tre eller flera bitar behandlade med ORIF kan utveckla oförutsägbar ulnohumeral- och underarmsrörelse, såväl som fixeringsfel, fragment nonunion och osteonekros. Nalbantoglu et al. behandlade 25 patienter med sönderdelade Mason typ III-frakturer och frakturer / dislokationer med en platta och skruvar. De fann att utvalda Mason typ III radiella huvudfrakturer och frakturer / störningar kunde stabiliseras tillfredsställande med intern fixering. Lindenhovius et al. jämförde 28 patienter med Mason typ III-frakturer behandlade med antingen excision (15 patienter) eller öppen reduktion intern fixering (13 patienter) för en genomsnittlig 17-års uppföljning. Vid 1 års uppföljning fanns inga skillnader i rörelseomfång i både böjnings- och rotationsbågar. Även om ORIF av Mason typ III-frakturer ibland misslyckas verkar det minska risken för efterföljande armbågsförskjutning och skydda mot långvarig artros jämfört med excision. Ikeda et al. på liknande sätt hittade förbättrade resultat av ORIF jämfört med excision i deras serie med 28 patienter, med större styrka och bättre funktion.
Radiellt huvudbyte
Terapeutiskt nivå I-bevis finns som stöder radiellt huvudbyte för Mason typ III-frakturer jämfört med ORIF. Chen et al. utförde en prospektiv randomiserad kontrollerad studie för 45 patienter med instabila, sönderdelade frakturer i det radiella huvudet. Vid en genomsnittlig uppföljning på två år resulterade radiellt huvudbyte med en metallprotes i en gynnsam ledfunktion jämfört med ORIF. Ytterligare studier som jämför Mason typ III radiella huvudfrakturer behandlade med intern fixering och radiellt huvudbyte visade liknande resultat.
Användningen av metallradial protes för att hjälpa till att stabilisera en armbåge är tilltalande eftersom intern fixering av multifragment, förskjutna frakturer i det radiella huvudet är mottagliga för tidigt eller sent fel. Radiell huvudexcision i dessa fall kan leda till instabilitet, särskilt om den radiella huvudfrakturen är en del av en allvarligare skada, såsom armbågsfrakturförskjutningar eller Essex Lopresti-lesioner. Det finns flera typer av metallproteser som för närvarande används. De tre typerna av metallstammar inkluderar lösa skaft, presspassande skaft och cementerade stammar. Lösstammade proteser fungerar som en styv distans. De tre typerna av metallhuvuden inkluderar cirkulär monopolär, cirkulär bipolär och anatomisk. Bipolära proteser är cementerade i den radiella halsen och kan teoretiskt ge förbättrad kongruens under armbågsrörelse. Komplikationer av nuvarande konstruktioner är relaterade till överfyllning av fogen. Detta leder till problem med slitage på huvudstäder och instabilitet vid felinriktning.
Debatt om behandlingen av Mason typ III-frakturer existerar fortfarande. Radiellt huvudbyte har associerats med förbättrad patientnöjdhet, minskade komplikationer och bättre resultat än ORIF. Ruan et al. jämförde öppen reduktion och intern fixering med radiellt huvudbyte för 22 patienter med Mason typ III-frakturer. Av dessa patienter behandlades 14 med bipolär metallhuvudprotes och 8 behandlades med öppen reduktion och intern fixering. Framför allt var resultaten bra till utmärkta hos 92,9% av protesersättningspatienterna och endast hos 12,5% av ORIF-patienterna (p = 0,0004). Chen et al. fann att patienter som fick radiellt huvudbyte uppnådde signifikant bättre kliniska resultat (91% mot 65,2%) och signifikant lägre komplikationer (13,6% mot 47,9%). Återhämtning för radiellt huvudbyte inträffar främst under de första 6 månaderna, med hög patienttillfredsställelse efter 3 månader även om patienterna hade små till måttliga underskott i rörelseomfång och styrka jämfört med den oskadade kontralaterala sidan.
Lösstammade proteser har på samma sätt uppmuntrande resultat för behandling av finfördelade radiella huvudfrakturer, med eller utan tillhörande armbågsinstabilitet. Moro et al. granskade 25 patienter med förskjutna, rekonstruerbara frakturer i det radiella huvudet och fann att behandlingen var säker och effektiv vid kortvarig uppföljning. Popovic et al. utförde en prospektiv granskning av elva patienter med ett löst stamimplantat och fann bra till utmärkta resultat hos åtta av de elva patienterna med en genomsnittlig uppföljning på 32 månader. Vid medellång sikt uppföljning (medelvärde 5,3 år), Dotzis et al.fann att ingen av de 14 patienterna som behandlades med en flytande radiell huvudprotes hade sekundär instabilitet i armbågen, implantat lossna, cubitus valgus, osteoporos i capitellum eller smärta i underarmen eller handleden.
Under en lång tid studie, Burkhart et al. visade att bipolär radialhuvudartroplastik är associerad med goda kliniska resultat trots utvecklingen av radiografiska tecken på degenerativ artrit efter 8,8 år. Harrington et al. utförde en långvarig granskning av 20 patienter med en genomsnittlig uppföljning på 12,1 år. De hittade resultat som var utmärkta hos 12 patienter, bra hos 4 patienter, rättvisa hos 2 patienter och dåliga hos 2 patienter. Deras resultat tyder på att denna konstruktion fungerar bra på lång sikt. Silikonproteser rekommenderas inte längre som ersättare. De saknar det nödvändiga biomekaniska stödet för armbågsleden. Metallproteser har blivit vanligt som ett resultat. Som ett alternativ till metallproteser, Ricon et al. undersökte tjugoåtta patienter behandlade med pyrocarbonproteser för Mason typ III-frakturer. Resultaten ansågs vara bra till utmärkta hos 25 patienter med hög grad av tillfredsställelse och funktionell återställning.
I frakturer med tillhörande armbågsförskjutning eller underarmssvikt i underarmen är resektion kontraindicerad på grund av inneboende instabilitet . Men hos patienter med Mason typ III radiella huvudfrakturer med intakta ledband är resektion fortfarande ett alternativ. Iftimie et al. visade att vid långvarig uppföljning (medelvärde 17 år) ger resektionsartroplastik tillfredsställande funktionella resultat hos 96% av patienterna. I sin serie av 27 patienter som behandlades med excision av det radiella huvudet hade 26 patienter bra till utmärkta resultat med ett genomsnittligt rörelseomfång på 5 ° –135 °, trots att de hittade artrosförändringar hos 24 patienter.
