Chris Mallac utforskar förhållandet mellan den långa bröstnerven (LTN) och biomekaniken i skulderbladet och ger rehabiliteringsstrategier för att främja serratus främre funktion i händelse av en LTN-skada.

European Games 2019 – Anna Balsukova i aktion under sin bronsmedaljmatch REUTERS / Valentyn Ogirenko

The long thoraxic nerve (LTN) är en motorisk nerv som innerverar serratus främre muskler. Skada på denna nerv kan leda till insufficiens i serratus främre funktion, vilket manifesterar sig som ”vingar” i scapular. Scapular winging är ett verkligt problem för den övergripande idrottaren eftersom den fulla funktionen hos serratus anterior krävs för att helt rotera uppåt och bakåt luta scapula för full overhead-rörelse.

Anatomi och biomekanik

Serratus anterior (SA) är en komplex muskel som består av tre distinkta funktionella komponenter (se figur 1). Det är en bred och platt muskel som har sitt ursprung i revbenen och fäster vid den mediala skuldergränsen. Den överlägsna komponenten i SA fungerar för att förankra skulderbladet till revbenen, vilket möjliggör en vridpunkt för rotation uppåt. Denna region har tunna fibrer, som härstammar från första och andra ribborna och sätts in i den översta medialvinkeln på skulderbladet.

Den mellersta komponenten är också platt och tunn, men dess primära roll är att skjuta ut skulderbladet . Den har sitt ursprung på den tredje till femte revbenen och fäster vid den mediala scapulära kanten. Den sämre komponenten är den tjockaste och mest distinkta, gjord av tjocka fibrer som har sitt ursprung i den sjätte till nionde revbenen och fäster på den underlägsna skuldervinkeln. Huvudrollen för denna del av muskeln är att möjliggöra uppåtgående rotation av skulderbladet och bakre lutningsrörelse som är avgörande för ”hand över huvudet” -rörelser som krävs i de flesta overheadsporter (1,2).

Figur 1: Anatomi av serratus anterior och LTN

LTN är enbart en motorisk nerv utan sensoriska fibrer och har sitt ursprung vid C5-C7-nivån i livmoderhalsen. Den övre delen (C5-6) passerar antingen mellan den mellersta och bakre skalen – genom den mellersta skalenmuskeln – eller främre än den mellersta skalen (3). Den konvergerar sedan med C7-grenen (den löper främre än medialskalenen) (1,2,4). Det finns några anatomiska variationer i detta avseende (5-7):

• Hos 13% av individerna finns ett bidrag från C4.
• I 8% av fallen finns C7-komponenten saknas.
• I ytterligare 8% mottas en gren från C8.
• I 20% av de undersökta kadaverproverna var den nedre delen av serratus främre innerverad av interkostala nerver.

De sammanfogade grenarna av C5 / 6/7 som bildar LTN passerar sedan över den andra ribben och går in i en fasciell mantel (8) för att fortsätta nedåt i sidled av bröstkorg till serratus främre muskler (1,4). Den delar sig sedan i två eller tre grenar till varje digitalisering av serratus anterior (se figur 1) (5). LTN är i genomsnitt 22-24 cm lång och dess längd kan göra det mer mottagligt för skada (9,10).

Skada på LTN

Scapular winging är en patomekanisk abnormitet i skulderbladet kännetecknat av ett misslyckande med att hålla skulderbladet förankrat i revbenet. Det första beskrivna fallet av scapular winging orsakad av LTN-skada och serratus främre pares beskrevs av Velpeau 1837 (11). De vanligaste källorna till skada på LTN är dragkraft, kompression och neuralg amyotrofi (7,12).

Andra faktorer som kan bidra till LTN-skador är följande:

• Nervens dragkraft när den lämnar fasciaskidan har ofta nämnts som den mest uppenbara källan till skada och efterföljande förlamning av serratus anterior (13). Detta kan bero på överanvändning hos idrottare med kroniska rörelser över huvudet. Denna repetitiva åtgärd förlänger och potentiellt skjuver nerven (14).
• Lateral flexion av huvudet bort från LTN förlänger också nerven. I kombination med överliggande armrörelser som ytterligare sträcker nerven kan LTN drabbas av skadlig upprepad dragkraft och kompression (1). Den här åtgärden kan förekomma hos idrottsutövare och står för upp till 35% av LTN-paresfall (15).
• Kramp i mellersta skalenmuskeln kan komprimera LTN (14).
• Kompression kan ske över den andra ribban när LTN ändrar vinklar (1,4,5). Tillnärmningen av den andra ribben och korakoidprocessen är närmare när skulderbladet är helt indragen medialt.
• Scapulans sämre vinkel representerar en annan potentiell plats för kompression och dragkraft på nerven nära nivån för den åttonde och nionde revbenet (9). I asynkron skulderrörelse kan lägre vinkel på skulderbladet vara källan till nervskada.
• Fyra bursor, subkorakoid, subkapulär, tillbehör och suprakorakoid, kan orsaka kompression om inflammerad (5). ett kirurgiskt ingrepp, eller en infektion, såsom halsfluss eller bronkit (14,15). Det kan också inträffa efter vaccinationer, bärande av en tung ryggsäck eller sömn i en obekväm position.

Idrottare som troligen lider av LTN-pares är tennisspelare; det har dock observerats i brottning, bågskytte, golf, gymnastik och tyngdlyftningsidrottare (16). Den vanliga mekanismen i dessa sporter verkar vara de repetitiva överrörelserna, som visar teorin att dragkraft på grund av axelflexion är det största hotet mot LTN (1,17).

Tecken och symtom på LTN pares

Typiska tecken och symtom är som följer:

• Observerbar scapular winging i vila (vanligtvis endast underlägsen kant), med rörelser över huvudet, eller motstått väggtryckningar / push-ups varigenom hela skulderbladet visar vingar (se figur 2).
• Smärta runt nacken, deltoid och skulderblad. Detta kommer att redovisas av kramp i levator scapula och romboida muskler när de arbetar utan motstånd mot serratus anterior (2).
• Begränsning av framåtböjning och bortförande av axeln (vanligtvis till mindre än 100 grader) (1). Idrottare kan märka brist på kraft i kaströrelser. Det kan dock vara möjligt att fortfarande uppnå full uppåtrotation på grund av verkan av trapeziusmusklerna (16).

Figur 2: Vänster skulderbladsvingning under uppskjutning

För att definitivt identifiera LTN som källan till scapula winging behövs elektromyografisk (EMG) testning. EMG-testning kan visa funktioner som vilande denerveringspotentialer, deprimerad motorrekryteringsrekrytering och polyfasiska potentialer under armrörelser (14). Det finns viss spekulation om att den observerade typen av vingar påverkas av den del av LTN som har skadats. På grund av de tre distinkta funktionskomponenterna i LTN kan en skada under den andra revbennivån fortfarande möjliggöra en innerverad överlägsen del av serratus anterior. I det här fallet kan skulderbladsvingen bara tycka involvera sämre vinkel och mediala gränser. Om LTN skadas i och runt skalorna kommer hela serratus främre att påverkas och total medial gränsöverföring kommer att ses (18).

Behandling

Med konservativ behandling, de flesta LTN-skador löser sig i genomsnitt inom nio månader, men återhämtningen kan ta allt från sex till 24 månader (1,7). Vissa patienter kan lämnas kvar med viss kvarvarande skulderbladssvaghet på grund av ofullständig läkning av nerven (1,5). Axonal regenerering sker med en hastighet av cirka 1 mm per dag; om LTN-pares inte har lösts inom 24 månader är förlamningen sannolikt permanent och kirurgi kan krävas (1,7). Kirurgiska alternativ i händelse av att nerven inte återhämtar sig, inkluderar muskelöverföring (vanligtvis en del av pectoralis major), neurolys av LTN (vanligtvis på mellersta scalenivå), fusion av scapula till bröstkorgen och nervöverföringar med hjälp av thoracodorsal nerv (11,19).

Konservativ rehabilitering består av följande steg (anpassad från Watson och Schenkman 1995) (20):

1. Skydd mot ytterligare nervtraumer ( under hela denerveringsperioden):
   a. Undvik att lyfta över huvudet och belastade rörelser.
   b. Undvik att sträcka serratus anterior (undvik överdriven indragning och nedåtriktade rörelser).
   c. Behåll rörelseomfånget. Detta uppnås bäst genom att aktivt flytta armen medan du ligger i rygg så att skulderbladet är fixerat och inte kommer att vingar och orsaka ytterligare nervdragning.
   d. Scapulär tejpning och / eller avstängning för att sätta scapula mot bröstväggen.
2. Isolerad aktivering (när LTN visar en viss återhämtning och serratus anterior visar aktivitet med frivillig sammandragning):
   a. Mild ryggborr med rygg i fokus med fokus på serratus anterior och inte pectoralis minor (se övning 1 nedan).
   b. Stretch pectoralis minor, romboider och levator scapulae för att förhindra adaptiv förkortning i dessa muskler (på grund av oöverträffad serratus främre aktivitet).
3. Funktionell omskolning:
   a. När LTN återvinner innervering till serratus anterior, introducera direkt funktionella serratus anterior övningar (se övningar 2 och 3 nedan).

Övning 1: ”Reach for the sky”

• Ligga liggande på golvet så att golvet stabiliserar skulderbladet.
• Håll en vattenkokare eller hantel i handen på den drabbade axeln. Handen ska placeras direkt över axeln.
• Försök att nå handen mot taket (utskjutande skulderblad) och samtidigt vrida armen till yttre rotation och nå handen till nivån på pannan. Denna yttre rotation och uppåtgående räckvidd främjar uppåtgående rotation och eliminerar användningen av latissimus dorsi och pectoralis minor.
• Den fria handen kan användas för att palpera serratus främre sammandragning över bröstkorgen.
• Utför tre uppsättningar med 15 reps.

Räckvidd efter sky: Slutposition

Övning 2: ”Plank plus”

• Placera armbågarna på en bänk så att axeln är i cirka 100 graders flexion. Detta gör att skulderbladet kan placeras i en bakre lutning.
• Håll ett terapiband i händerna, dra försiktigt mot banden (detta aktiverar de yttre rotatorerna).
• Skjut på bröstet bort från bänken med en utskjutning av bröstbenet / bröstkorgsrörelse. Detta är ”plus” -rörelsen.
• Utför tre uppsättningar med 15 reps.

Plank plus

Övning 3: Swiss ball twist

• Sitt på en bänk och håll en schweizisk boll mellan underarmarna.
• Håll en Theraband in vardera handen och linda runt ryggen.
• Vrid försiktigt bort från den drabbade sidan, samtidigt som du skjuter ut skulderbladet.
• Utför tre uppsättningar med 15 reps.

Swiss ball twist: Startposition

Swiss ball twist: Finish position

Sammanfattning

LTN-skada är en ovanlig skada hos idrottare och orsakerna kan vara multifaktoriella. Dess förekomst i overheadsporter antyder att repetitiva armrörelser i vissa fall kan vara den kränkande skademekanismen. Om LTN skadas är det vanliga resultatet en vingvingad skulderblad orsakad av serratus främre dysfunktion, vilket begränsar rörelser i luften och avsevärt minskar prestanda. Återhämtning är vanligtvis spontan och sker i genomsnitt nio månader efter diagnos. För effektiv rehabilitering är det viktigt för kliniker att inleda direkta övningar i serratus främre träning.