HANTERING AV ANDNINGSFEL UNDER AKUTA EXACERBATIONER AV KOL

Syftet med att hantera andningssvikt / stödja ventilation vid akuta förvärringar av kronisk obstruktiv lung sjukdom (KOL) är att förhindra vävnadshypoxi och kontrollera acidos och hyperkapnia medan medicinsk behandling arbetar för att maximera lungfunktionen och vända den utfällande orsaken till förvärringen. Det finns fyra strategier att överväga:

• syrebehandling;

• andningsstimulerande medel;

• icke-invasiv ventilation; och

• invasiv mekanisk ventilation.

De bör betraktas som komplement till optimal medicinsk behandling som vanligtvis kommer att inkludera bronkdilaterande medel, systemiska steroider och antibiotika. Deras användning beror på tillgänglighet, men också på svårighetsgraden av andningssvikt.

pH som en allvarlighetsmarkör

Vid akuta förvärringar av KOL är pH den bästa allvarlighetsmarkören och återspeglar en akut försämring av alveolär hypoventilation jämfört med det kroniska stabila tillståndet.1,2 Oavsett den kroniska nivån av arteriell koldioxidspänning (Paco2) är en akut ökning av Paco2 på grund av försämrad alveolär hypoventilation associerad med ett fall i pH. Warren et al3 granskade retrospektivt 157 antagningar med KOL och fann att döden var förknippad med ökande ålder och ett lågt pH, ett pH på < 7.26 var förknippat med en särskilt dålig prognos. 1992 rapporterade denna grupp också en prospektiv studie av 139 episoder av andningssvikt hos 95 patienter med KOL.4 Död inträffade i 10 av de 39 episoderna där + steg över 55 mmol / l (det vill säga pH < 7.26). Hypoxi och hyperkapnia skilde sig inte mellan de överlevande och de som dog. På samma sätt var en mortalitet hos patienter med ett normalt pH-värde 6,9% under en 1-årig prevalensstudie av patienter som togs på sjukhus med KOL, och steg till 13,8% hos dem som var sura (pH < 7.35) efter initial medicinsk behandling.5 Dessutom har studier av icke-invasiv ventilation (NIV) också funnit att pH är förutsägbart för behovet av intubation och dödlighet på sjukhus.6–11

Dessa data stöder den teoretiska uppfattningen att det inte är den absoluta nivån av Paco2 som är viktig utan storleken och hastigheten för varje förändring, vilket återspeglas av pH. KOL-patienter med acidos står för 20% av alla KOL-intag.5

Syrebehandling

Sedan 1960-talet har det varit känt att okontrollerad syrebehandling kan ge respiratorisk acidos och CO2-narkos, vilket kräver invasiv mekanisk ventilation.12 På samma sätt finns det en oro för att det är potentiellt livshotande att lämna patienter djupt hypoxiska13 – till exempel på grund av arytmi. Den mekanism genom vilken syre är ansvarig för försämringen av arteriella blodgaser är dåligt förstådd. Huvudmekanismen verkar dock vara en ökning av Vd / Vt med en liten komponent på grund av en minskning av andningsdriften.14–16

För närvarande rekommenderar BTS-riktlinjerna 17 att Pao2 ska bibehållas vid > 6,6 kPa utan att pH sjunker under 7,26, eller > 7,5 kPa om pH är tillfredsställande. Kontrollerad syrebehandling rekommenderas – det vill säga fasta procentsatser för Venturi-masker eller nasala kanyler med lågt flöde. De senare är förknippade med mer variabla Fio2.18 Det finns dock inga data av god kvalitet om andelen patienter i riskzonen eftersom dessa studier är mycket svåra att utföra. Studier på patienter med stabil KOL är sannolikt inte generaliserbara till det instabila tillståndet, så akuta studier är nödvändiga. Det finns vissa epidemiologiska data som tyder på att alla patienter med hyperkapnik är mottagliga för syrebehandling och dessa svarar för 47% av KOL-intagen.5 Det finns också några bevis för att bibehållande av Spo2 mellan 85% och 92% (motsvarande 7,3–10 kPa) minimerar risken för acidos5 och att en Pao2 av > 10 kPa är associerad med acidos hos 33–50% av hyperkapniska KOL-patienter.19,20 Jubran och Tobin21 studerade invasivt ventilerade patienter och fann att inriktning på en Spo2 på 92% gav en tillfredsställande syresättningsnivå, men att oximetri var mindre tillförlitlig hos svarta patienter. Med hänsyn till formen på syrgasdissociationskurvan och att patienter med KOL vanligtvis acklimatiseras till en grad av hypoxi, kan avgivning av syre för att upprätthålla en Spo2 på 85–92% vara säkrare och lämpligare än att rekommendera en viss syrekoncentration. I en liten studie fann Moloney et al22 att endast tre av 24 patienter utvecklade kliniskt viktig koldioxidretention (definierad som en ökning av Paco2 av > 1 kPa) med syrebehandling som administrerades för att bibehålla syret mättnad vid 91–92%.Agusti et al91 fann dock att tillförsel av syre i den lägsta koncentrationen för att uppnå en Spo2 > 90% var associerad med betydande perioder under de 24 timmarna då Spo2 var < 90%, men att detta var mindre med Venturi-masker än med näskanyler (5,4 v 3,7 timmar, p < 0,05). Det fanns emellertid inga episoder av försämrad hyperkapni eller acidos hos patienterna som studerades. Det finns inga slutgiltiga data för att informera om korrekt användning av kompletterande syre vid akuta förvärringar av KOL, men individuell titrering med regelbunden övervakning av pulsoximetri och artär blodspänningar bör utföras. Det finns bevis för att syreterapi är effektivare med hjälp av ett receptbelagt diagram. 23

Andningsstimulerande medel

Doxapram är det mest använda andningsstimulantiet. Dess effektivitet har varit föremål för en systematisk granskning av Cochrane, 24 vars slutsatser var att doxapram är det mest effektiva andningsstimulerande ämnet men bara kan ge mindre kortsiktig förbättring av blodgasspänningarna.25–27 En randomiserad kontrollerad studie har jämfört effektiviteten av doxapram med NIV.25 17 patienter randomiserades för att få antingen NIV (n = 9) eller konventionell behandling plus doxapram (n = 8). I doxapram-gruppen sågs en förbättring av Pao2 1 timme jämfört med baslinjen, men efter 4 timmar sågs ingen skillnad i vare sig Pao2 eller Paco2. I NIV-gruppen förbättrades Pao2 och Paco2 och upprätthölls. Det fanns en statistiskt icke-signifikant trend till förbättrad överlevnad i NIV-gruppen med 3/8 som dör med konventionell vård och 9/9 som överlevde med NIV. Med den ökande användningen av NIV bör doxapram begränsas till patienter som väntar på att NIV ska inledas, när det inte är tillgängligt eller dåligt tolererat, eller för dem som har minskad körning – till exempel på grund av lugnande medel och bedövningsmedel.

Icke-invasiv ventilation

NIV kan användas på intensivvården, på avdelningen eller på olycksavdelningen. Ett antal randomiserade kontrollerade studier har undersökt effekten av NIV på dessa platser (tabell 1), där de flesta inkluderade patienter med en akut förvärring av KOL, en ökad andningsfrekvens och ett pH < 7,35 med en Paco2 på > 6 kPa.28–37 Patienter som ansågs motivera omedelbar intubation undantogs från alla studier.

Intubations- och dödligheten är i allmänhet högre i ICU-studierna trots liknande arteriella blodgaskriterier. 30,38-40 Patienter på akutavdelningen som är acidotiska har haft lite tid att svara på medicinsk behandling och därmed de som är avsedda för medicinsk behandling kommer i allmänhet att klara sig bra och undvika tubation och mortalitet.36 Som jämförelse förblir individer i ICU sura trots mycket medicinsk behandling och för dem kommer allokering till medicinsk behandling att förknippas med en högre risk för intubation eller mortalitet.

Genom att slå samman ICU-studier (medelvärde pH 7,28), är risken för intubation 63% (95% KI ± 9,4%) med 66% minskad risk med NIV till 21% (± 7,7%). 28-30,40 På samma sätt minskar NIV dödlighet från 25% (± 8,4%) till 9% (± 5,6%), en riskminskning på 64%. I ICU är numren som behövs för att behandla (NNT) 2,4 för att förhindra en intubation och 6.3 för att förhindra en död. I hälsoekonomiska termer har Keenan et al41 också visat, med hjälp av beslutsträdanalys, att NIV på ICU resulterar i förbättrade kliniska resultat men också minskade kostnader ur sjukhusets perspektiv.

På avdelningen 16% av alla patienter med KOL förblir sura.34 För ett typiskt distriktssjukhus motsvarar detta 72 patienter per år.5 Det är inte möjligt i Storbritannien att alla dessa patienter ska hanteras på ICU och avdelningsbaserad NIV måste övervägas. Tekniken kommer emellertid sannolikt att vara mindre effektiv i den här inställningen med ett lägre förhållande mellan sjuksköterska och patient, begränsade övervakningsanläggningar och mindre erfarenhet av ventilationsstöd.

I den största avdelningsstudien minskade enkel protokollstyrd NIV behovet av intubation på objektiva kriterier från 27% till 11%, reella intubationsgrader från 11% till 6% och dödlighet från 20% till 10%. En riskminskning för alla tre slutpunkterna på 45–50% och NNT på 8,3 för objektiva kriterier för intubation, 20 för verklig intubation och 10 för mortalitet uppnåddes.34 NIV kunde fastställas hos 93% av patienterna och konsumerade bara ytterligare en 26 minuter kvalificerad omvårdnadstid. För patienter med ett initialt pH < 7.30 var resultatet med denna strategi mindre bra än förväntat från ICU-studierna.Detta kan återspegla det faktum att 11 av 14 centra var nya för tekniken. Det kan också återspegla begränsningarna för den enkla ventilatorn och protokollet snarare än begränsningarna för inställningen ensam.

Inom A & E finns det få bevis för att stödja rutinmässig användning av NIV hos alla acidotiska patienter som studien av Barbe et al visade att inga patienter i den konventionella armen krävde endotrakeal intubation eller dog.36 Dessutom är det känt att 20% av alla acidotiska patienter i A & E korrigera deras pH när de når avdelningen, och studien av Barbe et al med endast 12 patienter i varje lem var förmäktig för att få en skillnad i resultat.5,36

Övervakning av patienter på NIV och hantering av den sviktande patienten

En studie i avdelningen har visat en potentiell nackdel med NIV. Wood et al37 randomiserade 27 patienter med akut andningsbesvär för att få konventionell behandling eller NIV på akutmottagningen. Intubationsgraden var likartad (7/16 v 5/11), men det fanns en icke-signifikant trend mot ökad dödlighet hos de som fick NIV (4/16 v 0/11, p = 0,123). Författarna tillskrev överdödligheten till en fördröjning av intubationen eftersom konventionella patienter som krävde invasiv ventilation intuberades efter ett genomsnitt på 4,8 timmar jämfört med 26 timmar hos de på NIV (p = 0,055). Det är svårt att dra många slutsatser från denna studie om NIV: s plats vid akuta förvärringar av KOL med tanke på dess lilla storlek. endast sex patienter hade KOL och de var inte allvarligt sjuka på pH-kriterier (medelvärde vid ingång 7.35). Grupperna matchades också dåligt med fler fall av lunginflammation i NIV-gruppen. Det lyfter dock fram behovet av att övervaka patienter, erbjuda NIV på en plats med utbildade sjuksköterskor och se till att endotrakeal intubation är tillgänglig omedelbart vid behov.

Den tid då NIV bör överges till förmån för invasiv mekanisk ventilation (IMV) är oklar. Förbättring av pH, ett fall i Paco2 och en minskning av andningsfrekvensen under de första 1–4 timmarna är dock konsekvent förknippad med framgång i både kontrollerade och okontrollerade studier.4-6,11,28,30,32,42 –45

Misslyckande senare under antagningen efter en period av framgångsrik NIV – det vill säga längre än 48 timmar – är förknippad med en sämre prognos. Moretti et al46 studerade 137 patienter med KOL och akut hyperkapnisk andningssvikt, som initialt behandlades framgångsrikt med NIV, varav 23% försämrades efter 48 timmars NIV. Dessa så kallade ”sena misslyckanden” tilldelades sedan (icke slumpmässigt) antingen ett ökat antal timmar NIV eller IMV, beroende på patientens och / eller släktingens önskemål. Patienter som fick ökad NIV gjorde betydligt sämre med en dödlighet. på 92% jämfört med 53% hos de invasivt ventilerade, men det fanns en väsentlig skillnad i medelvärdet av pH vid ”sent misslyckande” mellan grupperna.47 Oavsett detta bär NIV-misslyckande sent efter initial framgångsrik NIV en dålig prognos.

Invasiv mekanisk ventilation (IMV)

Platsen för IMV hos patienter med KOL behöver utvärderas mot bakgrund av den ökande tillgängligheten av NIV. Det rapporterade resultatet efter intubation tenderar att vara sämre än för patienter som behandlas med enbart NIV (tabell 2), 11,35,48,49 men är inte tillräckligt dålig för att göra IMV olämpligt för KOL-befolkningen som helhet med 1 års överlevnad efter IMV på 44–66% .50–55 Vid bedömning av lämpligheten för IMV och tillhörande ICU-intag, svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen, reversibiliteten hos den utfällande orsaken, patientens livskvalitet och förekomsten av allvarlig -morbiditeter bör övervägas.17 NIV kan ha en roll hos patienter som har intuberats från början eller efter en misslyckad studie av NIV. Nava et al56 fann att extubation på NIV efter en misslyckad T-bitstudie efter 48 timmar var associerad med en kortare varaktighet av ventilationsstöd (10,2 dagar v 16,6 dagar), en kortare ITU-vistelse (15,1 dagar v 24 dagar), mindre nosokomiell lunginflammation (0/25 v 7/25) och förbättrad 60 dagars överlevnad (92% v 72%) jämfört med fortsatt invasiv ventilation. I en liknande studie fann emellertid Girault et al57 ingen skillnad i resultat med ett liknande tillvägagångssätt.