Sammanfattning
Intrakraniell subdural hematom efter spinalbedövning är en sällsynt förekomst i den obstetriska populationen. Ändå är det en potentiellt livshotande komplikation. I de flesta fall är det första kliniska symptomet i samband med intrakraniell subdural blödning svår huvudvärk, men det kliniska förloppet kan ha olika presentationer. I denna rapport beskriver vi fallet med en 38-årig kvinna med ett akut intrakraniellt subduralt hematom strax efter ryggradsanestesi för kejsarsnitt. Tidigt erkännande av symtom på neurologisk försämring ledde till en kraniotomi i nödsituationer för hematomevakuering med god återhämtning av neurologiska funktioner. Möjligheten till subduralt hematom bör övervägas hos alla patienter som klagar på svår ihållande huvudvärk efter regionalbedövning, som inte är lättade av konservativa åtgärder. Endast tidig diagnos och lämplig behandling kan undvika dödsfall eller irreversibel neurologisk skada.
1. Inledning
Ryggrad och epidural anestesi har blivit gällande standarder för obstetriska ingrepp i Italien, båda förknippade med bevisad effekt och säkerhet. Även om de är sällsynta inträffar dock komplikationer av regional anestesi, såsom intrakraniell blödning med subdural hematombildning. Med tanke på de potentiellt dödliga konsekvenserna måste varningstecken för intrakraniellt hematom genast erkännas och adekvat behandling startas. tidig neurologisk försämring ledde till kraniotomi i nödsituationer för hematomevakuering med god hjärnfunktionsåterhämtning. Vi strävar efter att betona behovet av att noggrant bedöma alla förlossningspatienter som klagar på svår huvudvärk efter regional anestesi under förlossningen eller för en C-sektion.
2. Fallpresentation
En 33-årig nullipara, 38 veckor gravid, var planerad för valfri kejsarsnitt under ryggradsanestesi på grund av en tidigare laparoskopisk myomektomi. Tidigare sjukdomshistoria var annars anmärkningsvärd, utan rökning eller alkohol- eller droganvändning. Rutinmässiga blodprov, inklusive koagulationsstatus, var normala. Efter att ha fått informerat samtycke och efter en 1000 ml i.v. bolus av kristalloid lösning utfördes proceduren i sittande läge. Det subaraknoida utrymmet nåddes vid L3-L4-nivå vid första försöket med användning av en 25G Sprotte-nål och 10 mg 0,5% vanlig bupivakain administrerad. Patienten placerades sedan i ryggläge för C-sektion. Blodförlust under operationen uppskattades till 200 ml och ytterligare 500 ml kristalloider infunderades. Hemodynamiska parametrar var normala och stabila under operationen. Inget vasoaktivt läkemedel administrerades. En frisk, normal baby (man, 2830 g) levererades med Apgar-poäng 9 vid 1 minut och 10 vid 5 minuter.
Den kliniska kursen under de tidiga postoperativa timmarna var händelsefri. Under den första dagen på förlossningsavdelningen administrerades 2000 ml vätska. I avsaknad av kända riskfaktorer för DVT gavs ingen antikoagulant profylax. Följande morgon klagade patienten på illamående utan att kräkas. Under försök att gå ut ur sängen, ungefär 30 timmar efter operationen, klagade patienten på akut ryggsmärta med början från ländryggen och bestrålning uppåt längs ryggraden, följt av allvarlig occipital huvudvärk och plötslig medvetslöshet. Hon fördes till ICU, där hon verkade dåsig och bradipnoisk. Neurologisk undersökning visade anisokoria (höger > vänster). En akut kranietomografi (CT) avslöjade ett akut subduralt hematom, 12 mm tjockt, på konvexiteten i höger halvklot, med en 10 mm mittlinjeförskjutning, som komprimerar det högra kammarsystemet (figur 1). Patienten överfördes till neurokirurgiska avdelningen där en cerebral angiografi utesluter en associerad aneurysm eller arteriovenös missbildning. En akut kraniotomi på höger front med evakuering av hematom utfördes. Under den första postoperativa dagen, efter att sederingen hade dragits tillbaka, öppnade patienten ögonen och började röra händerna på kommando. Den andra postoperativa dagen visade hon bara en mild svaghet i höger extremiteter och svullnad i höger ögonlock. Terapi med oral fenobarbital påbörjades. Två månader senare var patienten i gott kliniskt tillstånd. Hon klagade bara på ihållande hypestesi i skalan, domningar på operationsplatsen och minskad förmåga att öppna munnen. Hon visade inga andra neurologiska underskott och var fortfarande på antiepileptika sex månader efter operationen.
3.Diskussion
Säkerhet vid spinal och epidural anestesi är väl dokumenterad, och ändå är allvarliga komplikationer ibland relaterade till dessa procedurer. Bland dem är intrakraniellt subduralt hematom det allvarligaste och potentiellt dödliga, med en rapporterad förekomst av 1/500000 obstetriska ingrepp. Enligt andra författare är den verkliga förekomsten av subduralt hematom okänd och kan vara större än de få publicerade fallrapporterna föreslår. huvudvärk (PDPH), den vanligaste godartade komplikationen av ryggradsanestesi som förbättras inom några dagar om den behandlas med analgetika och sängstöd.
Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) från duralhålet är den antagna mekanismen som postuleras för PDPH såväl som för subduralt hematom. Förlust av CSF antas sänka både intraspinala och intrakraniella tryck vilket resulterar i en kaudalt riktad rörelse av ryggmärgen och hjärnan. Sträckning av de smärtkänsliga strukturerna och de intrakraniella subdurala överbryggande venerna uppträder. Den plötsliga minskningen av CSF-volymen kan också aktivera adenosinreceptorer, vilket producerar arteriell och venös vasodilatation och efterföljande kliniska symtom på PDPH. Om dragkraften på de överbryggande venerna är betydande kan det orsaka bristning vid den svagaste punkten, vilket leder till hematombildning.
Tidigt erkännande av intrakraniell subdural blödning är avgörande för att starta en effektiv behandling. Underlåtenhet att göra en tidig diagnos av subduralt hematom kan leda till dödliga komplikationer.
Ett subduralt hematom bör misstänkas när huvudvärken blir svårare och ihållande, även i den liggande positionen, i samband med neurologiska symtom som inkluderar kräkningar, dimsyn, dåsighet och desorientering. Förekomsten av kramper, diplopi och högt blodtryck efter födseln kan felaktigt tolkas som eklamptisk i avsaknad av en bildanalys. Andra kliniska tillstånd måste också uteslutas: migrän, hjärnhinneinflammation, läkemedelsinducerad huvudvärk (amfetamin och nifedipin) och intrakraniell patologi (sinus venös trombos, arteriovenös missbildning etc.).
Akut behandling med hypotensiv läkemedel och magnesiumsulfat, vid feldiagnostiserat dural hematom, kan leda till svikt i hjärnautoreglering. Därför bör en CT-skanning utföras innan patienter påbörjar neurologiska symtom efter spinal eller epidural anestesi för att utesluta intrakraniell blödning.
Baserat på intervallet mellan anestesi och symtom uppträder, subdural hematom kan vara akut och subakut / kronisk. De flesta rapporterade akuta fall utvecklades under de första två dagarna och vår patients fallhistoria var typiskt en akut händelse: en svår och ihållande icke-postural huvudvärk, som inte svarar på smärtstillande medel, med symtom på akut neurologisk försämring, vilket tyder på en plötslig ökning av det intrakraniella trycket.
Medan akut blödning snabbt blir symptomatisk kan subakut / kronisk subdural blödning utvecklas under en period av dagar eller veckor, vilket medför diagnostiska problem. Ett subakut subduralt hematom kan fungera som och förväxlas med PDPH, vilket orsakar en initial ortostatisk huvudvärk som svarar på smärtstillande medel, sängstöd och vätskeersättning. Med tiden kan dessa symtom gå igenom alternativa faser av förbättringar och förvärringar, förlora förhållandet till hållning och åtföljas av neurologiska tecken. Enligt publicerade studier är intervallet mellan dural punktering och igenkänning av ett kroniskt hematom 2 till 4 veckor. Eftersom kroniska subdurala hematomer läker utan följder om de behandlas i rätt tid är en kranial CT motiverad om en misstänkt PDPH inte svarar på konservativ behandling, ökar i svårighetsgrad eller återkommer efter ett smärtfritt intervall.
När det gäller lokalisering av blödning kan hematom involvera de främre, parietala och temporala regionerna (ensamma eller i kombination), och även om det oftare är ensidigt är det inte ovanligt att observera ett bilateralt intrakraniellt engagemang.
Akuta subdurala hematom är välkända genom en kranial CT-skanning, medan kroniska intrakraniella lesioner behöver MR eller hjärnangiografi som effektiva neurobildningstekniker, eftersom med tid hematom och omgivande hjärnvävnad uppvisar liknande radiografisk densitet.
Behandling av subdurala hematom kan vara kirurgisk eller konservativ: akut subdurala hematom orsakar ofta en snabb neurologisk försämring vilket indikerar en kirurgisk evakuering av hematom genom kraniotomi eller burrhål för att minska intrakraniell pres säker och bevara hjärnans funktion. Ett konservativt tillvägagångssätt har rekommenderats för patienter med kroniskt hematom utan mental statusförändring eller krampaktivitet, frånvarande intrakraniell masseffekt, och när hematom är < 1 cm i maximal tjocklek, vilket orsakar en mittlinje skift < 5 mm.Sammanfattningsvis bör en patient överväga möjligheten till subduralt hematom när en patient klagar på svår, ihållande huvudvärk efter regional anestesi som inte är lättad av konservativa åtgärder. Noggrann uppföljning är obligatorisk för att komma med en tidig diagnos och en lämplig behandling innan döden eller irreversibel neurologisk skada inträffar.
Intressekonflikt
Författarna förklarar att det inte finns någon konflikt intressen angående publiceringen av denna uppsats.
