Ms. W, 27 års ålder, har en största oro för ”depression”. Hon beskriver en historia av flera hypomaniska episoder samt den nuvarande depressiva episoden, vilket föranledde en diagnos av bipolär II-störning. Hon är naiv för alla psykotropika. Du planerar att initiera ett humörstabiliserande medel. Vad skulle du inkludera i din första upparbetning innan du börjar behandling och hur skulle du övervaka henne när hon fortsätter behandlingen?

Humörstabilisatorer används för att behandla bipolära spektrumsjukdomar (bipolär I, bipolär II och cyklotymisk störning) och schizoaffektiv sjukdom, bipolär typ. Vissa bevis tyder på att humörstabilisatorer kan också användas för behandlingsresistenta depressiva störningar och borderline personlighetsstörning.1 Stämningsstabilisatorer inkluderar litium, valproat, karbamazepin, oxkarbazepin och lamotrigin.2-5

Denna recension fokuserar på applikationer och övervakning av humörstabilisatorer för bipolära I- och II-störningar. Vi kommer också att kort granska atypiska antipsykotika eftersom de också används för att behandla bipolära spektrumsjukdomar (se September 2013-utgåvan av Current Psychiatry på CurrentPsychiatry.com för en mer detaljerad artikel om övervakning av antipsykotika) .6

Det finns flera väl undersökta riktlinjer som används för att vägleda klinisk praxis.2-5 Många riktlinjer rekommenderar baslinje och rutinövervakningsparametrar baserat på egenskaperna hos det använda medlet. Riktlinjerna för International Society for Bipolar Disorders (ISBD) lyfter dock fram vikten av att övervaka medicinska comorbiditeter, som är vanliga bland patienter med bipolär sjukdom och kan påverka farmakoterapi och kliniska resultat. Dessa rekommendationer liknar riktlinjerna för metabolisk övervakning av antipsykotika.5

Recensioner av terapeutisk övervakning visar att endast en tredjedel till hälften av patien

tar en humörstabilisator övervakas på lämpligt sätt. Dålig överensstämmelse med riktlinjer rekommenderas ofta på grund av patienternas brist på insikt eller medicinering och att psykiatrisk vård i allmänhet är separerad från annan medicinsk vård.7-9

Baslinjetestning – ISBD-riktlinjerna rekommenderar en första upparbetning för alla patienter som inkluderar:
• midjemått eller kroppsmassaindex (BMI), eller båda
• blodtryck
• fullständigt blodtal (CBC)
• elektrolyter
• blod urea kväve (BUN) och kreatinin
• leverfunktionstester (LFT)
• fastande glukos
• fastande lipidprofil.

Dessutom, sjukdomshistoria, cigarettrökstatus, alkoholintag , och familjehistoria av kardiovaskulär sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, högt blodtryck, dyslipidemi och diabetes mellitus bör dokumenteras. Uteslut graviditet hos kvinnor i fertil ålder.2 Figuren beskriver övervakningsparametrar baserat på vald agent.

Agentspecifik övervakning
Litium. Patienter som påbörjar litiumterapi ska genomgå test av sköldkörtelfunktion och, för patienter > 40, EKG-övervakning. Utbilda patienter om potentiella biverkningar av litium, tecken och symtom på litiumtoxicitet och vikten av att undvika uttorkning. Lägga till eller ändra vissa mediciner kan höja serumlitiumnivån (t.ex. diuretika, angiotensinkonverterande enzyminhibitorer, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, COX-2-hämmare).

Litium kan orsaka viktökning och negativa effekter. i flera organsystem, inklusive:
• gastrointestinal (GI) (illamående, kräkningar, buksmärta, aptitlöshet, diarré)
• njursjukdom (nefrogen diabetes insipidus, tubulointerstitiell njursjukdom)
• neurologisk (tremor) , kognitiv avmattning, förhöjt intrakraniellt tryck)
• endokrin (sköldkörtel- och paratyroiddysfunktion)
• hjärt (godartad elektrokardiografisk förändring, ledningsavvikelser)
• dermatologisk (akne, psoriasis, håravfall)
• hematologisk (godartad leukocytos).

Litium har ett smalt terapeutiskt index (0,5 till 1,2 mEq / L), vilket innebär att små förändringar i serumnivån kan resultera i terapeutisk ineffektivitet eller toxicitet. Litiumtoxicitet kan orsaka irreversibla organskador eller dödsfall. Serumnivåer av litium, symtomatisk respons, uppkomst och utveckling av biverkningar och erkännande av patientens riskfaktorer för toxicitet kan vara till hjälp vid doseringen. Ur säkerhetsövervakningssynpunkt är litiumtoxicitet, njur- och endokrina biverkningar och potentiella läkemedelsinteraktioner främst bekymmer.

Litium startas vanligtvis med låga, uppdelade doser för att minimera biverkningar och titreras enligt respons . Kontrollera litiumnivåerna före och efter varje dosökning.Serumnivåerna når steady state 5 dagar efter dosjustering, men kan behöva kontrolleras tidigare om en snabb ökning är nödvändig, till exempel vid behandling av akut mani, eller om du misstänker toxicitet.

Om patienten har njurfunktion insufficiens, kan det ta längre tid för litiumet att nå steady state; därför kan det vara nödvändigt att fördröja en blodnivå över 5 dagar för att mäta ett riktigt steady-state. När som helst tillsätts ett läkemedel som stör elimineringen av litiumnjur, såsom diuretika, ACE-hämmare, NSAID, COX-2-hämmare eller dosen ändras, en ny litiumnivå måste erhållas för att omvärdera nivån på 5 dagar antar adekvat njurfunktion. I allmänhet bör njurfunktion och sköldkörtelfunktion utvärderas en eller två gånger under de första 6 månaderna av litiumbehandling.

Därefter kan njur- och sköldkörtelfunktionen kontrolleras var sjätte månad till 1 år hos stabila patienter eller när kliniskt indikerade. Kontrollera patientens vikt efter 6 månaders behandling, sedan minst årligen.2