Sammanfattning

Bakgrund. Epistaxis är ett vanligt problem under graviditeten. Få fall av allvarlig epistaxis, inte associerade med nässkador eller koagulationsstörningar, beskrevs i litteraturen. Vi rapporterade ett fall av svår epistaxis hos en gravid patient och undersökte alla olika möjliga hanteringsalternativ. Fall. En 33-årig primigravida, som var gravid i 38 veckor, fick spontan svår vänstersidig näsblod. Hennes blodtryck var inom normala intervall. Koagulationsstörningar och nässkador uteslöts. Patientens kliniska försämring på grund av svår anemi och misslyckandet med konservativ behandling har infört ett akut kejsarsnitt med en omedelbar upplösning av näsblödningen. Slutsats. Behandling av allvarlig epistaxis måste alltid överväga konservativa åtgärder i första hand med tidig användning av otolaryngologist. I allmänhet anses förlossning av fostret vara botande.

1. Inledning

Epistaxis är ett vanligt problem under graviditeten, på grund av ökad vaskulär nässlemhinna. Förekomsten hos gravida kvinnor är 20,3% jämfört med 6,2% hos icke-gravida. Epistax i stora volymer är sällsynt för patienter utan redan existerande riskfaktorer eller tillstånd, såsom användning av antikoagulantia eller blodproppar.

Få fall av allvarlig epistax under graviditeten, som inte var associerade med nässkador eller koagulationsstörningar, var beskrivs i litteraturen, vilket visar brist på kännedom om lämpliga hanteringsalternativ under dessa kliniska tillstånd.

Vi rapporterar ett fall av allvarlig, långvarig epistaxis hos en gravid patient under tredje trimestern utan någon klar risk faktorer. Vi undersökte de olika möjliga hanteringsalternativen i detta utmanande fall och vi antar att vår erfarenhet kan hjälpa till i framtida liknande kliniska situationer.

2. Fallpresentation

En 33-årig primigravida, som var 38 veckor gravid, presenterade spontan svår vänster sida. Hennes första avsnitt hade börjat föregående vecka, med cirka sju-åtta avsnitt om dagen. Hennes medicinska historia var obetydlig. Hon hade ingen personlig eller familjehistoria av blödningstendenser och hon tog inga vanliga mediciner. Hennes blodtryck var inom normala intervall. Hon rapporterade inga tidigare episoder av epistaxis i sitt liv. Rutinmässiga blodprov var normala under graviditeten.

Vi försökte först kontrollera blödningen genom att administrera intravenös (IV) tranexaminsyra utan upplösning. Så vi kontaktade otolaryngologist, som utförde en endoskopi, visar en vänster näsbotten blödande varix. Han bestämde sig för en främre näspackning: han satte försiktigt in en tampong längs golvet i vänster näsborre, där den expanderade vid kontakt med blod. Efter att nästampongen sattes in, fuktade otolaryngologen den med en liten mängd lokal vasokonstriktor för att påskynda effektiviteten. Denna procedur upprepades tre gånger, med totalt sex tamponger (fyra i vänster näsborre och två i den högra). Ändå misslyckades denna konservativa hantering av epistaxis. Inom 4 timmar efter intag hade patientens hemoglobin sjunkit från 12,5 till 7 mg / dl och hon fick ytterligare en blödning från vänster näsborre. Otolaryngologen ansåg inte en bakre nasal förpackning eftersom endoskopin visade ett främre blödningsställe. En ny endoskopi för att lokalisera den exakta platsen för blödning för direkt kauterisering indikerades inte i akut miljö på grund av vaskulär trängsel och slemhinneödem. Patienter med koagulering var inom det normala intervallet. En blodtransfusion krävdes med användning av två packade röda blodkroppar (PRBC). Patienten startade också antibiotikabehandling med IV Cephazolin 2 g var 8: e timme. Kardiotokografi (CTG), biofysisk profil och fetal Doppler visade fostrets välbefinnande.

Under hennes andra intagsdag visade upprepade blodprov att hennes hemoglobin förblev ihållande lågt vid 7,5 g / dl, trots den senaste tidens blodtransfusion. Patienten blev takykardisk (hastighet 157 slag per minut), takypnoeisk (22 andetag per minut) och astenisk.

Efter noggrann rådgivning med patienten och med tanke på att konservativ behandling misslyckades beslutade vi därmed för en kirurgisk hantering av graviditet. Patienten levererade en frisk babyflicka som väger 3,9 kg. Utförandet av kejsarsnitt följdes av en omedelbar lösning av näsblödningen.

Vi släppte patienten från sjukhuset med nasal förpackning för att säkerställa bildandet av en adekvat blodpropp. Fem dagar senare utförde otolaryngologen en endoskopi för att lokalisera den exakta platsen för blödning för direkt kauterisering. Patienten upplevde inga andra episoder av epistaxis.

3. Diskussion

Epistaxis under graviditet är vanligt men de allra flesta fall kräver ingen läkarvård.Förekomsten av epistaxis hos gravida kvinnor är mer än tre gånger den hos icke-gravida.

Flera tillstånd predisponerar för epistaxis under graviditeten. I synnerhet ökar de ökade östrogennivåerna vaskuläriteten i nässlemhinnan, vilket kan förstärka och förlänga blödningen. Progesteron orsakar en ökning av blodvolymen, vilket kan förvärra både kärlstockningar och därmed blödningar, och kan dölja blodförlust vid allvarlig epistaxis på grund av uppenbarligen effektiv kardiovaskulär kompensation. Placental tillväxthormon har systemiska effekter, inklusive vasodilatation. Indirekta hormonella effekter inkluderar vaskulära inflammatoriska och immunologiska förändringar som kan predisponera för överkänslighet i näsan och därmed till problem såsom nasal granulom gravidarum. I allmänhet orsakar förlossning eller fosterdöd omedelbart upphörande av näsblödningen, eftersom några av de bakomliggande faktorerna, såsom trängsel och hyperemi, försvinner.

Få fall av allvarlig epistax under graviditeten beskrivs i litteraturen (tabell 1). Vi utesluter fall av epistaxis associerade med nässkador, som granulom gravidarum och näspolyp, eller koagulationsstörningar.

Behandling av svår epistaxis måste alltid beakta konservativa åtgärder i första linjen, som IV-tranexaminsyraadministration, främre förpackning och bipolär kauteri. Om konservativ behandling misslyckas måste två radikala behandlingar övervägas: den ena är kirurgisk, i form av kärlbindning, och den andra är obstetrisk och är graviditetsavbrott.

I vårt fall är patienten klinisk försämring och misslyckande med konservativ behandling införde ett akut kejsarsnitt. Livmoderhalsen var ogynnsam för enkel induktion och en lång induktion av förlossning ansågs kontraindicerad för denna patient. Valsalva-manövrer kan också förvärra blödningen under förlossningen, vilket ökar risken för fostrets hypoxi. Beslutet att leverera påverkades också av graviditetsåldern; i själva verket vid en för tidig graviditet, när moder- och fosterstillstånd är bra, föredras en konservativ hantering för att undvika de möjliga riskerna med för tidig födsel.

Fosteranemi är en välkänd orsak till fosterskador. Fallrapporten av Braithwaite JM et al. visade att snabbt utvecklande allvarlig maternell anemi på grund av återkommande blodförlust av icke-placentalt ursprung, även i frånvaro av maternell hypotension, kan orsaka fosterskador. Allvarlig epistaxis är potentiellt livshotande för både mor och foster.

Detta fall lyfter fram vikten av tidig användning av öron-, näsa- och svalg (ENT) hänvisning, när epistaxis inte svarar på enkla åtgärder.I allmänhet, när nässkador och koagulationsstörningar inte kan identifieras, betraktas fostertillförsel som botande, vilket visar att hormonella förändringar under graviditeten kan leda till signifikanta förändringar i näsfysiologin, med östrogen som orsakar vaskulär trängsel, slemhinneödem och rinit, känd som ” graviditet med rinit ”. Dessutom är graviditet associerad med betydande anatomisk och fysiologisk ombyggnad av det kardiovaskulära systemet. Från och med 6-8 veckors graviditet och toppar efter 32 veckor ökar moderns blodvolym med 40–50% över icke-gravida volymer. Avslutning av graviditet löser hypervolemi och hormonella förändringar; faktiskt i alla fall som rapporteras i tabell 1 kan vi observera en näsblödningsupplösning efter förlossningen.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de har inga intressekonflikter.