Bedömning

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) har skapat riktlinjer för bedömning och hantering av cancerrelaterad smärta hos den vuxna onkologiska befolkningen. En omfattande smärtbedömning innefattar utvärdering av smärtintensitet, etiologi och patofysiologi av smärta och identifiering av vad patienten identifierar som målvärk eller funktionellt resultat.

Klinikerna bör ta en ordentlig smärthistoria. Han / hon bör fråga patienten angående smärtpoängsmönstret (högt / lågt / medelvärde) och effekten av smärtstillande medel på smärtan över tid snarare än att bara fokusera på smärtan närvarande vid utvärderingen.

Intensiteten hos smärtan kan mätas med:

• En kognitivt intakt patient kan eventuellt bedöma smärta i den numeriska betygsskalan 0 (ingen smärta) till 10 (värsta tänkbara smärta). Alternativt kan vissa patienter använda en kategorisk skala eller visuell analog skala (ingen smärta, mild smärta, måttlig smärta eller svår smärta).
• Patienter med nedsatt kognition kanske inte ger en verbal smärthistoria men kan ge information som kan vägleda behandlingsplanen. Kliniker bör leta efter icke-verbala tecken på obehag (som agitation, irritabilitet, rastlöshet, grimaserande eller förvirring). Patienter som är verbala men har nedsatt minne kanske inte ger en pålitlig smärthistoria för hur de kände tidigare, så leverantörer måste fokusera på smärtnivån som rapporterades under mötet. Patienter med svår kognitiv funktionsnedsättning kanske inte visar karakteristiska beteendemässiga reaktioner på smärta. I dessa fall bör kliniker använda sin bedömning för att överväga om en kognitivt intakt patient med liknande sjukdomsbörda förväntas rapportera smärta och i så fall bör läkaren initiera en behandlingsplan för symptom och övervaka responsen. Kliniker bör inte anta frånvaron av smärta bara för att patienten inte kan ge en klassisk verbal smärthistoria.

Smärtbehandling

Farmakologisk behandling

Efter en omfattande smärtbedömning kan en multimodal hanteringsplan implementeras. Att ställa in lämplig förväntan för patienten är det främsta steget i smärtlindring, eftersom orsaken till smärta skulle påverka resultatet och behandlingen följs. Till exempel, vid smärta som härrör från lokal tumör eller fraktur, ses förbättring när sjukdomen behandlas, medan kronisk neuropati tar kursen längre tid.

Världshälsoorganisationen (WHO) Analgetic Ladder.

WHO-stegen består av ett stegvis tillvägagångssätt för att vägleda kliniker genom ett systemiskt tillvägagångssätt för smärtlindring. Valet av smärtstillande medel bestäms av svårighetsgraden av smärta.

• Steg 1: består av att använda receptfria smärtstillande medel för att hantera smärta (t.ex. paracetamol, NSAID)
• Steg 2: eskalerar till att använda mediciner som traditionellt anses vara ”svaga” opioider (t.ex. kodin)
• Steg 3: rekommenderar användning av starkare opioider
• Steg 4: består av användning av interventioner för icke-farmakologiska hanteringsalternativ för smärta

Även om WHO: s analgetiska stege är effektiv vid behandling av cancersmärta hos en majoritet av patienterna, finns det en aktuell debatt om huruvida dessa riktlinjer förblir det optimala sättet att behandla smärta hos alla patienter. Nyare forskning tyder på att patienter med måttlig smärta sekundärt till cancer är mer benägna att svara på lågdosmorfin än på kodin, ifrågasätter behovet av att försöka ”svaga” steg 2 opioider innan morfin initieras för kontroll av måttlig smärta, särskilt med tanke på att det inte fanns några skillnader i biverkningar mellan två grupper.

Icke-opioidbehandling

Acetaminoph sv

Acetaminophen är förstahandsbehandlingen hos patienter med mild cancersmärta som kanske inte behöver en opioid eller kan tveka att använda en opioid. Om adekvat analgesi inte uppnås med acetaminofen ensamma bör läkare överväga att byta till opioider för smärtlindring. Dessutom är användningen av paracetamol hos cancerpatienter begränsad av levertoxicitet, särskilt hos patienter med leversjukdom. Det finns också ett behov av noggrann övervakning av feber hos patienter med neutropeni.

NSAID

Säkerhetshänsyn finns vid användning av NSAID: blödning, befintlig nedsatt njurfunktion, risk för utfällning av njurarna försämring hos patienter med multipelt myelom, ökad risk för högt blodtryck. Det finns blandade åsikter om fördelarna med att använda NSAID med opioider; vissa studier visar en fördel för kombinationen medan andra studier visar minimal eller ingen skillnad när man jämför NSAID plus opioid med endera läkemedelsklassen som används ensam.

Hjälpmedel läkemedel

• Antidepressiva medel: Patofysiologi av neuropati är komplex och påverkar receptorer för noradrenalin, serotonin, opioider och N-metyl-D-asparaginsyra (NMDA), så vissa antidepressiva medel med aktivitet vid dessa receptorer kan vara effektiva vid behandling av neuropatisk smärta. För t.ex. tricykliska antidepressiva medel (TCA), duloxetin.
• Antikonvulsiva medel: som Gabapentin och Pregabalin är effektiva för att hantera neuropatisk cancersmärta.

Interventioner

Interventioner är användbart när patienter har otillräcklig smärtkontroll med systemiska smärtstillande medel, outhärdliga biverkningar eller om ytterligare barriärer mot opioider förhindrar adekvat användning.

• Epidurala / intratekala smärtstillande medel: Läkemedel som inte kan ges oralt kan administreras via detta ingripande. Olika klasser av läkemedel kan också ges samtidigt. Kontraindikationer för ryggradsprocedurer hos patienter med risk för blödning, infektion eller lokal tumörbörda.
• Nervblock: Nyligen visade att interventioner kan vara mer effektiva när man överväger tidigare i sjukdomsförloppet ul>
  

  Integrativa terapier

  • Akupunktur: Studier tyder på att akupunktur har en roll i hanteringen av cancersmärta, och riktlinjer finns för att behandla cancersmärta med akupunktur. Eftersom resultaten som erhållits med akupunkturterapi blandas med vissa studier som visar en minskning av smärta medan andra tyder på ingen signifikant skillnad mellan akupunktur och konventionell behandling, bör läkare diskutera potentiella risker och fördelar med varje patient individuellt.
  • Mindfulness: är ett viktigt verktyg för patienternas smärtlindring med mindfulness-meditation som påverkar smärtdämpning.

  Cannabis eller medicinsk marijuana

  Cannabinoider är effektiva vid cancersmärta, som inte helt lindras av opioidbehandling, men mer forskning behövs för att stödja en mer bestämd slutsats. Cannabinoider är säkra i låga och medelstora doser.

  Behandling av opioider

  Enligt WHO: s analgetiska stege kan steg 2 eller 3 opioider startas när analgesi inte uppnås genom överdriven mot analgetika (dvs morfin, hydromorfon eller oxikodon).

  Biverkningar: Mild illamående, förstoppning, sedering, agitation eller delirium.

  Kronisk opioidanvändning

  Vid kronisk opioidbehandling (COT) överskrider behandlingstiden tre månader, då finns det en ökad risk för endokrinopatier, depression, sömnstörningar, andningssvårigheter, nedsatt sårläkning , substansanvändningsstörningar och kognitiv försämring med kronisk opioidbehandling. Det är ofta en utmanande uppgift att hitta en korrekt balans mellan analgesi och minimera riskerna med COT. Tidigt genomförande av psykologiska ingrepp, övervägande av interventionella och neuromodulatoriska terapier, noggrann övervakning med frekventa uppföljningsbesök, användning av naloxon för högriskpatienter och avsmalnande av opioidterapi är vanliga strategier som används vid behandling.

  Icke-farmakologisk behandling

  Neuromodulations roll vid smärtlindring: Neuromodulation är en elektrisk eller kemisk förändring av signalöverföring i nervsystemet med hjälp av implanterade enheter eller – alltmer-icke-invasiva tekniker , vilket resulterar i en modulering av smärtsignaler som leder till analgesi. Den omfattar olika terapier som sträcker sig från mer använda som ryggmärgsstimulering (SCS), neuraxiala läkemedelsavgivningssystem och perifer nervstimulering (PNS) till nya och mindre undersökta behandlingsmetoder, inklusive djup hjärnstimulering, upprepad transkraniell magnetisk stimulering, transkraniell likströmsstimulering eller motorisk cortexstimulering.

  Ryggmärgsstimulering

  Användning av högfrekvent (10 kHz) stimulering som ger smärtlindring utan typiska parestesier som upplevs i standard låg -frekvens SCS. Dorsal rotganglionstimulering innehållande cellkroppar av primära afferenta nociceptiva nervfibrer kan gynna patienter med neuropatiska smärtsyndrom (till exempel kronisk postkirurgisk smärta, som drabbar många patienter med cancer),

  Neuraxiala läkemedelsleveranssystem

  Behandlingen innefattar infusion av ett eller flera läkemedel i epidural eller intratekalt (IT) utrymme. Implanterbar intratekal IT-pumpterapi är ett livskraftigt, säkert och effektivt sätt att hantera obehaglig CP. Men högre kostnad och brist på kännedom om IT-pump bland onkologer gör användningen svår.

  Perifer nervstimulering PNS

  PNS är en attraktiv metod för behandling av neuropatisk smärta på grund av perifer nerv skador, nervinfångningar eller skador på nervplexus. Emellertid är dess tillämpning ganska begränsad.

  Scrambler-terapi

  Scrambler-terapi är en ny metod och används vid behandling av kronisk smärta, inklusive CP.Det upptäcktes av den italienska biofysikern Giuseppe Marineo, som beskriver smärtsystemet som ett ”informationssystem” och tror att kronisk smärta kan kontrolleras genom att modulera de afferenta informationsaspekterna av smärta.

  Behandlingen innebär stimulering av stora och små fibrer i perifera nerver, patologiska smärtprocesser ”krypteras” och i själva verket är hjärnan omskolad för att inte uppfatta det behandlade området som smärtsamt. Många små studier har dokumenterat dess effektivitet. stora kliniska prövningar är dock ännu inte genomförda. Hög behandlingskostnad är en stor nackdel.

  Transkraniell magnetisk stimulering

  Det finns inga bevis för användningen av transkraniell magnetisk stimulering i CP. Denna terapi kan vara en alternativ behandling för CP eftersom den är icke-invasiv och har god tolerans. En fallstudie rapporterar framgångsrik CP-behandling hos två patienter i palliativ vård.

  Transkraniell likströmsstimulering

  Transkraniell likströmsstimulering en mycket önskvärd kompletterande teknik vid behandling av CP som den är icke-invasiv, enkel att använda, med utmärkt säkerhetsprofil och låg kostnad. Det behövs dock fler studier som definierar de exakta behandlingsprotokollen för en bredare tillämpning hos patienter med CP.

  Sjukgymnastikhantering

  Patientcentrerad terapi baserad på en mekanismbaserad metod har använts på senare tid år. Det inkluderar att identifiera den dominerande smärtstypen genom att skilja mellan nociceptiv, neuropatisk och central sensibiliseringssmärta.

  De terapeutiska strategierna som används av fysioterapeuter inom palliativ onkologi är ambulation och muskuloskeletal terapi, neurologisk terapi, andningsterapi, elektrofysisk medel, mekanisk terapi, avsvällande sjukgymnastik och utbildning

  Central sensibiliseringsmekanismbaserad sjukgymnastik för cancersmärta

  Patientutbildning

  Behandlingsstrategier bör fokusera på attityder, övertygelser och tidigare erfarenheter om smärta. Kunskap om smärta och kognitiva strategier som patientutbildning har en positiv inverkan på smärtlindring.

  Utbildningsinsatser (skrivna och / eller audiovisuella läromedel) främjar kunskap och attityder till cancersmärta och smärtlindring och upplevd smärtintensitet bland cancerpatienter. Smärtundervisningsprogram är mycket effektiva inte bara för att minska smärta och tillhörande smärtbeteende utan också för att minska behandlingsrelaterade barriärer hos cancerpatienter. En sådan metod är användningen av smärtlindringsdagbok.

  Smärtdagböcker:

  • Genomförande av smärtdagböcker ger värdefull inblick i att följa den smärtstillande behandlingen. Smärtdagbok hjälper till att dokumentera frekvensen av läkemedelsanvändning, tid på dagen läkemedel tas, eventuella biverkningar, samtidigt symtom och effekten av smärta på funktionell status.
  • Pillantal är ett annat informativt verktyg om en patients kognitiva status hindrar deras förmåga att ge en historia.

  Att integrera smärtdagböcker och piller räknas i rutinmässig klinisk praxis kan avslöja viktiga information om patienter och vårdgivare. Att upprätthålla smärtdagböcker förbättrar patientens empowerment och engagemang i smärtlindring samtidigt som klinikern får insikt i utlösarna för opioidanvändning (dvs. om opioiden används för fysisk smärta eller emotionell smärta).

  Smärtlindrande metoder

  TENS: Den behandlar den centrala komponenten i cancersmärta och är ett mycket användbart terapeutiskt komplement hos patienter med central sensibilisering. Bevis för TENS vid kronisk smärta som fantomsmärta och stubbsmärta, kroniska smärttillstånd finns.

  Perifera desensibiliseringstekniker

  Desensibiliseringstekniker kan antingen vara i samma smärtsamma region eller i fjärrområden bort.

  Biofeedback

  Biofeedback-tekniker kan användas för smärtlindring genom att hämma centrala sensibiliseringsfunktioner.

  Guidad / motorisk bild

  Guidad bilder kan användas för att hämma smärta. Den använder sin fantasi för att skapa en mental bild av en normal rörelse som hjälper till att distrahera uppmärksamhet från smärta. Forskning tyder på att tekniker med guidad bild kan användas som adjuvans för att förbättra smärtlindring för cancerpatienter.

  Spegel Terapi

  Spegelterapi använder visuell inmatning med hjälp av en spegelplats parallellt med en frisk lem och skapar en intakt visuell representation av den saknade lemmen. Studier visar en signifikant minskning av Phantom Limb Pain med användning av spegel terapi.

  Perifer sensibiliseringsmekanismbaserad sjukgymnastik för cancersmärta

  Modaliteter

  Fysioterapibehandlingsmetoder som elektrisk stimulering, magnetisk terapi, pulserad elektromagnetisk energi, fotonstimulering , monokromatisk nära-infraröd terapi kan användas för perifer neuropatisk smärta.

  Övningar

  Rehabilitering kan gynna patienter med motoriska underskott.Sjukgymnastik kan öka styrkan hos involverade muskler och tillbehörsmuskler, vilket förbättrar koordinationen och sensorisk integration. Övningar kan upprätthålla ledrörlighet och förhindra missbildningar.

  Neurodynamisk mobilisering

  Neurodynamisk mobiliseringsteknik har en neurofysiologisk effekt och studier har visat att det är fördelaktigt för att lindra perifer neuropatisk smärta.

  Hjälpmedel

  Fotstöd (AFO) -typstöd kan förskrivas för att hjälpa patienter med fotfall och förhindra fall.

  Sympatiskt underhållen mekanism- baserad sjukgymnastik mot cancervärk Lokal värme kan indikera kall terapi och vice versa. Kallterapi hjälper till att minska svullnad och smärtlindrande smärta genom att minska nervens ledningshastighet och desensibilisering av fria nervändar i huden. Det finns dock begränsat bevis för hantering av sjukgymnastik för sympatisk smärta vid cancer.

  TENS

  TENS (burst mode) applicering på den relaterade ryggnivån har en hämmande effekt på det sympatiska nervsystemet så är effektivt vid sympatiskt upprätthållen smärta

  Sympatisk nedgångsmobilisering

  Sympatisk nedgångsmobilisering, en neurodynamisk teknik som adresserar nervvävnader, särskilt den sympatiska stammen orsakar ökade vasomotoriska och sudomotoriska effekter (sympatisk desensibilisering) i extremiteter. Studier har visat att mobilisering av sympatisk nedgång har en positiv effekt på behandlingen av patienter med komplext regionalt smärtsyndrom.

  Nociceptiv-mekanismbaserad sjukgymnastik för cancersmärta övningar kan inkluderas för att främja läkning av skada och inflammation. Värme, kyla, TENS och störande ström; och konditioneringsövningar som stretch- och flexibilitetsövningar, massage, myofascial frisättning och ledmobilisering är också mycket användbara för att lindra smärta.

  Massageterapi

  Enligt olika studier är massageterapi effektiv för att lindra cancersmärta. Det hjälper till att dränera lokalt vävnadsödem, förbättrar lokal cirkulation, stimulerar de fria nervändarna. och inducerar lokal och allmän avkoppling. Fullständigt CDT-protokoll (decongestive therapy) som involverade manuell lymfatisk dränering, kompressionskläder, hudvård och rörelseövningar som gavs till 135 patienter med lymfödem efter bröstcancerbehandling minskade volymen av ödem och smärta betydligt efter behandlingen.

  Manuell terapi

  Studier tyder på att manuell terapi är användbar för behandling av kronisk muskuloskeletal smärta i överben och bröstkorg hos överlevande kvinnliga bröstcancer.

  Laserterapi på låg nivå :

  Lågnivå laserterapi (LLLT) främjar smärtlindring och minskar incidensen av oral slemhinna, vilket är en vanlig och svår akut biverkning av kemoterapi eller strålbehandling vid avancerad huvud- och nackcancer.

  Övningar:

  Övningar förbättrar livskvaliteten, styrkan och uthålligheten och minskar depression, illamående och smärta. Studier av metastaserande cancerpatienter tyder på att aeroba övningar och styrketräning har positiva resultat. Pilatesövningar ökade rörelseomfånget för axelleden och minskade smärtan hos kvinnor som återhämtade sig från bröstcancerbehandlingar. Graderad och regelbunden fysisk aktivitet har en direkt inverkan på vävnadsfunktioner, vilket leder till motirritationsfenomen av smärtlindring.

  Kognitiv-affektiv mekanismbaserad sjukgymnastik för cancersmärta

  Kognitiv beteendeterapi (CBT)

  Kognitiv beteendeterapi (CBT) innefattar utbildning, distraktion, avkoppling, positiv humörsutveckling och självhanteringsstrategier för smärta. Det hjälper patienten att utveckla acceptans mot uthållandet av symptom och gör det möjligt för dem att leva ett funktionellt aktivt liv.

  Musikterapi

  Musikterapi kan hjälpa till med smärtlindring hos cancerpatienter. Att lyssna på musik medan de får behandling kan distrahera patienternas sinnen från obehaget i behandlingen och hjälpa dem att hantera höga nivåer av stress, rädsla och ensamhet. Levande musik kan skapa en stämning av fred, inducera avkoppling, förbättra komfortnivån, uttrycka känslor och känslor.

  1. Världshälsoorganisationen, cancer. Infografik: Riktlinjer för hantering av cancersmärta. Åtkomst den 20/7/2020
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Chwistek M. Nya framsteg inom förståelse och hantering av cancersmärta. F1000 Forskning. 2017; 6.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 Kumar SP. Cancersmärta: en kritisk granskning av mekanismbaserad klassificering och sjukgymnastikhantering inom palliativ vård. Indian Journal of Palliative Care. 2011 maj; 17 (2): 116.
  4. 4,0 4,1 Kwon JH. Att övervinna hinder vid hantering av cancersmärta. Journal of Clinical Oncology. 2014 1 juni; 32 (16): 1727-33.
  5. American Cancer Society.Cancer Pain. Akut, kronisk och genombrottssmärta. Åtkomst från https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/pain/other-types.html. den 29/7/2020
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Edwards HL, Mulvey MR, Bennett MI. Cancerrelaterad neuropatisk smärta. Cancers. 2019 mar; 11 (3): 373.
  7. Yoon SY, Oh J. Neuropatisk cancersmärta: prevalens, patofysiologi och hantering. Den koreanska tidskriften för internmedicin. 2018 nov; 33 (6): 1058.
  8. Beyaz SG, Ergönenç JŞ, Ergönenç T, Sönmez ÖU, Erkorkmaz Ü, Altintoprak F. Postmastektomi smärta: en tvärsnittsstudie av prevalens, smärtegenskaper och effekter på livskvaliteten. Kinesisk medicinsk tidskrift. 2016 jan 5; 129 (1): 66.
  9. 9.0 9.1 Zajączkowska R, Kocot-Kępska M, Leppert W, Wordliczek J. Bone Pain in Cancer Patients: Mechanisms and Current Treatment. International Journal of Molecular Sciences. 2019 jan; 20 (23): 6047.
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 Arantes D, Costa N, Resende T, Mikulas K, da Silva Júnior P, Brito R, Noronha V, Pedras R, Corrêa L. Dental tillvägagångssätt av orofacial smärta vid huvud- och halscancer patienter. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2018 nov; 10 (11): e1082.
  11. 11.0 11.1 Ahmed A, Bhatnagar S, Mishra S, Khurana D, Joshi S, Ahmad SM. Förekomst av fantomsmärtsmärta, stubbsmärta och fantomsensans hos de amputerade cancerpatienterna i Indien: en prospektiv observationsstudie. Indisk tidskrift för palliativ vård. 2017 jan; 23 (1): 24.
  12. 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 Scarborough BM, Smith CB. Optimal smärtlindring för patienter med cancer i modern tid. CA: en cancertidskrift för kliniker. 2018 maj; 68 (3): 182-96.
  13. Memorial Sloan Kettering sätt att behandla cancersmärta Tillgänglig från https://www.youtube.com/watch?v=kEU9RKUptE0.Accessed den 30/7/2020
  14. Paley CA, Johnson MI, Tashani OA , Bagnall AM. Akupunktur för cancersmärta hos vuxna. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 (10).
  15. Zeidan F, Grant JA, Brown CA, McHaffie JG, Coghill RC. Mindfulness-meditationsrelaterad smärtlindring: bevis för unika hjärnmekanismer vid reglering av smärta. Neurovetenskap bokstäver. 29 juni 2012; 520 (2): 165-73.
  16. Tateo S. Bevisstatus: cannabinoider och cancersmärta – en systematisk granskning. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 2017 februari; 29 (2): 94-103.
  17. Malfliet A, Leysen L, Pas R, Kuppens K, Nijs J, Van Wilgen P, Huysmans E, Goudman L, Ickmans K. Modern smärtneurovetenskap i klinisk praxis: tillämpas på postcancer, barn och sportrelaterad smärta. Brasiliansk tidskrift för sjukgymnastik. 2017 1 juli; 21 (4): 225-32.
  18. 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 18,5 18,6 18,7 18,8 Kumar SP, Saha S. Mekanismbaserad klassificering av smärta för sjukgymnastikhantering inom palliativ vård: En klinisk kommentar. Indisk tidskrift för palliativ vård. 2011 jan; 17 (1): 80.
  19. Kwekkeboom KL, Hau H, Wanta B, Bumpus M. Patients uppfattning om effektiviteten av guidade bilder och progressiva muskelavslappningsinterventioner som används för cancersmärta. Kompletterande terapier i klinisk praxis. 2008 1 augusti; 14 (3): 185-94.
  20. DeMoss P, Ramsey LH, Karlson CW. Fantomsmärta i pediatrisk onkologi. Gränser inom neurologi. 9 april 2018; 9: 219.
  21. Hamner JB, Fleming MD. Lymfödembehandling minskar volymen av ödem och smärta hos patienter med bröstcancer. Annaler av kirurgisk onkologi. 2007 1 juni; 14 (6): 1904.
  22. da Silva FP, Moreira GM, Zomkowski K, de Noronha MA, Sperandio FF. Manuell terapi som behandling för kronisk muskuloskeletal smärta hos kvinnliga bröstcanceröverlevande: en systematisk granskning och metaanalys. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2019 1 september; 42 (7): 503-13.
  23. Jadaud E, RJ B. Laserterapi på låg nivå: en standard för stödjande vård för cancerterapi-inducerad oral slemhinna hos huvud- och halscancerpatienter ?. Laserterapi. 2012; 21 (4): 297-303.
  24. Keays KS, Harris SR, Lucyshyn JM, MacIntyre DL. Effekter av Pilates-övningar på axelns rörelseomfång, smärta, humör och övre extremitetsfunktion hos kvinnor som lever med bröstcancer: en pilotstudie. Sjukgymnastik. 2008 1 april; 88 (4): 494-510.
  25. Stanczyk MM. Musikterapi inom stödjande cancervård. Rapporter om praktisk onkologi & Strålbehandling. 2011 1 september; 16 (5): 170-2.