US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Kliniskt definieras dyspné som ansträngd eller svår andning. Dyspné är dock en subjektiv upplevelse av andfåddhet, och patienter beskriver det som de upplever det (TABELL 1), med variationer beroende på orsaken. På grund av dess subjektiva natur, som med smärta, är dyspné en upplevelse som påverkas av både fysiologiska och psykologiska faktorer.1 Det är viktigt att notera att intensiteten av den dyspné som rapporteras subjektivt inte korrelerar med lungfunktionen som testats via objektiva mått.2 Till exempel dyspné kan upplevas trots normal pulsoximetri och andningsfrekvens. Det är troligt att upplevelsen av dyspné härrör från en komplex interaktion mellan kemoreceptorstimulering, mekaniska avvikelser i andningen och uppfattningen av dessa avvikelser i centrala nervsystemet (CNS) .3 Kallad neuromekanisk frikoppling av vissa författare, dyspné beskrivs som en obalans mellan neurologisk stimulering och mekaniska förändringar i lungorna och bröstväggen.3

Dyspné är inte bara ett symptom på allvarlig eller kronisk lungsjukdom utan är också associerad med ett stort antal lungsjukdomar , hjärt och andra orsaker. Många av dessa tillstånd är vanliga bland äldre, såsom hjärtsvikt, cancer och demens, samt neurologiska störningar som cerebrovaskulära olyckor, amyotrof lateral skleros (ALS) och AIDS.1 Mer än 56% av patienterna med avancerad kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och 70% av individerna med avancerad cancer rapporterar måttlig till svår dyspné.4 Sammantaget är dyspné ett av de vanligaste och mest oroande symtom som upplevs av allvarligt sjuka äldre vuxna.

Dyspné -associerade förhållanden varierar beroende på insyn. Akut dyspné inträffar inom några minuter efter den utlösande händelsen (t.ex. astma, lungemboli, hjärtinfarkt eller infarkt); subakut dyspné inträffar inom timmar till dagar, som vid angina, lunginflammation och KOL-förvärring; och kronisk dyspné inträffar inom timmar till år – exempel inkluderar pleural effusion, hjärtsvikt, anemi och fysisk konditionering.3 Den vanligaste orsaken till dyspné hos patienter med kronisk lung- eller hjärtsjukdom är förvärring av deras sjukdom (TABELL 2). 3 Dyspné är också ett av de vanligaste symtomen som rapporterats av patienter som får palliativ vård.1 Dyspné kan vara extremt oroande inte bara för patienten utan för många familjer och vårdgivare som bevittnar en episod.5 Ett lämpligt och välplacerat ingripande, såsom lungrehabilitering (se nedan), har potential att förbättra den totala livskvaliteten och minska sjukhusvistelser och återinläggningar.

Dyspné vid ansträngning

Angina pectoris är ett kliniskt syndrom av kranskärlssjukdom som orsakas av hjärtinfarkt och kännetecknas av dyspné och prekordialt obehag, tryck eller smärta.6 Detta syndrom är vanligtvis prec ipiteras av ansträngning och lindras av vila eller sublingual nitroglycerin. Etiologin för angina-associerad dyspné vid ansträngning är en övergående ökning av det vänstra ventrikulära slutet av det diastoliska trycket sekundärt till ischemi, ovanpå minskad ventrikulär efterlevnad.6 Farmaceut bör notera att hos äldre är dyspné vid ansträngning en vanligare manifestation av hjärtinfarkt ischemi än smärta i bröstet.6 Fysisk avkonditionering kan orsaka dyspné endast vid ansträngning hos patienter med stillasittande livsstil, medan anemi kan orsaka dyspné vid ansträngning som utvecklas till dyspné i vila.3

Paroxysmal nattlig dyspné

Paroxysmal nattlig dyspné (PND) definieras som andningsbesvär som väcker patienter från sömn; det är relaterat till hållning (särskilt vilande på natten) och tillskrivs hjärtsvikt (CHF) med lungödem, eller i vissa fall kronisk lungsjukdom.7 Patienter med CHF och lungkärlstockning kan klaga på dyspné med ansträngning eller till och med i vila, ortopné (dyspné som lindras i upprätt läge), PND och nokturi.8 PND är ett viktigt kriterium för diagnos av CHF.9 Kliniskt är patienter med hypotyroidkardiomyopati, ett tillstånd som kan leda till hjärtsvikt. något ovanligt eftersom de sannolikt kommer att uppleva dyspné utan ortopnea.9

Dyspné som symtom på KOL

Astma och KOL är vanliga störningar förknippade med signifikant sjuklighet och dödlighet hos äldre. 10 KOL, som diagnostiserades under det sjätte decenniet hos de flesta patienter, fortsätter att vara underkänt trots sin status som en viktig kronisk sjukdom och en ledande orsak till funktionshinder hos äldre.11 Oavsett om dyspné orsakas av KOL eller astma, ett antal studier har visat att symtom på obstruktiv lungsjukdom underrapporteras av äldre och antingen underdiagnostiseras eller feldiagnostiseras av läkare.12

Dyspné är det vanligaste och inaktiverande symptomet på KOL, som vanligtvis börjar efter 50 års ålder och följer en stig av progressiv försämring.6 Dyspné producerar ofta en ond cirkel av inaktivitet, ångest och depression6:

• Inaktivitet leder till avkonditionering och en minskning av muskelstyrka och hjärtfunktion som förvärrar aktivitetsinducerad dyspné

• Ångest utlöses när patienten räknar med att en aktivitet kommer att resultera i dyspné (föregripande dyspné )

• Ångest leder sedan till en ökad hjärt- och andningsfrekvens, vilket resulterar i ökad dyspné

• Risken för depression ökar sekundärt till ångest och aktivitetsbegränsningar.

Intervention med lungrehabilitering (se nedan) syftar till att störa den onda cirkeln av dyspné genom att minska varje symptom i cirkeln.6

Bedömning av dyspné: Validerade verktyg

Orsaken, fynden och diagnosmetoden för varje kategori dyspné (akut, subakut, kronisk) kan granskas online (se referens 3). 3 Med tanke på subjektiviteten hos detta oroande symptom kan dess bedömning och hantering vara utmanande. 1 Den subjektiva intensiteten av dyspné kan inte korrelera med lungdysfunktion utvärderad av objektiva tester inklusive pulsoximetri, röntgenstrålar eller lungfunktionstest.2

Validerade instrument för att bedöma dyspnéens svårighetsgrad inkluderar Visual Analog Scale ( VAS) och den modifierade Borg-skalan, som har använts i palliativ vård.1,13-15 Andningslöshetsmätning med Modified British Medical Research Council (mMRC) Frågeformuläret är väl relaterat till andra mått på hälsotillstånd och förutsäger framtida dödsrisk av patienter med KOL; det kan vara till hjälp vid val av patienter som sannolikt kommer att dra nytta av lungrehabilitering.21

Palliativ hantering hos allvarligt sjuka äldre

Behandling av dyspné hos allvarligt sjuka äldre vuxna initieras av behandla den underliggande etiologin när det är möjligt (dvs för KOL, med kortikosteroider, inhalerade beta2-agonister och antikolinergika; för avancerad hjärtsvikt med diuretika, betablockerare och ACE-hämmare). 4,16,17 Observera att antibiotika har en roll i symtomhantering, även vid terminalt sjuka, för att lösa pleuritisk smärta och känslan av systemisk sjukdom associerad med lunginflammation och infektion.18 När dessa terapier inte är effektiva inkluderar symptomatiska behandlingsrekommendationer följande4,16,19:

Syre ger lindring av andnöd för andfåddhet i närvaro av hypoxi; syre ger symptomatisk lindring även när hypoxi inte är närvarande; användningen av fläktar eller positionering av patienter nära ett öppet fönster eller dörr kan vara effektivt för att lindra andfåddhet (via direkt stimulering av V2-grenen av trigeminusnerven i näsan).

Opioider (t.ex. morfin) anses vara guldstandardbehandling för dyspné; patienter i randomiserade, kontrollerade studier uppvisar signifikant minskad andfåddhet utan mätbar minskning av andningsfrekvens eller syremättnad. Denna effekt uppträder via flera mekanismer: Opioider 1) minskar ventilationssvaret mot hypoxi och hyperkapné; 2) agera centralt för att minska den subjektiva känslan av andfåddhet; och 3) minska förspänning – de är effektiva för patienter med symtom på volymöverbelastning i samband med avancerad njur- eller hjärtsjukdom. Dessutom är effektiva doser lägre än de som används för att behandla smärta; tolerans har inte visats vara ett kliniskt problem.

Ångestdämpande medel är användbara för att minska lidandet och avbryta cirkeln av ångest-andnöd-ångest, som beskrivits ovan, hos patienter med svår dyspné. Bensodiazepiner kan minska ångest och minska andfåddhet. eftersom lorazepam har en relativt kort halveringstid och inte har någon aktiv metabolit, är det ett föredraget medel för användning hos äldre.

Förutom ovanstående bör följande palliativa hanteringsåtgärder också övervägas:

Lungrehabilitering är ett omfattande program som innehåller principerna för avkoppling, andningskontroll, aktivitetsstimulering och effektiv mobilisering; klinisk förbättring manifesteras av minskad dyspné, ökad träningstolerans, förbättrad livskvalitet och minskade sjukhusvistelser.6,20 Lungrehabilitering har noggrant utvärderats i ett stort antal kliniska prövningar; fördelar har rapporterats från rehabilitering i poliklinik, öppenvård och hemma.21

Andra metoder som kan minska ångest och minska andfåddhet inkluderar avkoppling, massageterapi, distraktion och lugn.4,19

Näringskonsultation är viktigt, särskilt hos äldre, som kanske saknar många viktiga komponenter i en hälsosam kost. Andningsvägarna kan förbättras genom att förbättra patientens näringsstatus.22

Vårdgivarstöd

Patienter kräver uthållighet och en positiv inställning för att utföra aktiviteter i det dagliga livet, och vårdgivarens roll – liksom vårdbördan – bör inte underskattas . Dessutom måste vårdgivare vara medvetna om och respektera patientens önskemål, inklusive frågor som rör förhandsdirektiv.23 I stället för att reagera på kriser bör vårdgivare vara aktivt involverade i att förutse och förbereda familj och vårdgivare för dessa omständigheter. Genom att utbilda familjer och vårdgivare om potentiella läkemedelsbiverkningar, komplikationer eller nödsituationer kan apotekare engagera sig i att tillhandahålla konkreta insatser som vårdgivare kan genomföra för att hantera dessa situationer.1

Apotekarens roll: mångfacetterad

Farmakoterapiplaner bör omfatta fortlöpande utvärdering och utvärdering av läkemedelsbehandling, öppen dialog och kommunikation med tvärvetenskapliga vårdteamsmedlemmar, vägledning för medicinteknik, lämplig remiss för palliativ vård och utbildning för familj och vårdgivare som behandlar behovet av lämplig och palliativ behandling för patienter som upplever dyspné. Att förebygga och minska sjukhusvistelser och återintag för patienter som upplever dyspné, eller som har haft dyspné i historia, genom korrekt behandling och hantering är ett pragmatiskt och medkännande vårdmål.