USPharm。 2014; 39（7）16-18。

臨床的には、呼吸困難は呼吸困難または呼吸困難と定義されています。しかし、呼吸困難は息切れの主観的な経験であり、患者はそれを経験するときにそれを説明し（表1）、その原因によって異なります。呼吸困難は、痛みと同様に主観的な性質があるため、生理学的要因と心理的要因の両方の影響を受ける経験です。1主観的に報告された呼吸困難の強度は、客観的な測定によってテストされた呼吸機能とは相関しないことに注意することが重要です。 、呼吸困難は、通常のパルスオキシメトリと呼吸数にもかかわらず経験することができます。呼吸困難の経験は、化学受容器刺激、呼吸の機械的異常、および中枢神経系（CNS）によるそれらの異常の知覚の間の複雑な相互作用に起因する可能性があります。3一部の著者によって神経機械的脱共役と呼ばれ、呼吸困難が説明されています。神経刺激と肺および胸壁の機械的変化との間の不均衡として。3

呼吸困難は、重度または慢性の肺疾患の症状であるだけでなく、さまざまな肺に関連しています。 、心臓、およびその他の原因。これらの症状の多くは、心不全、癌、認知症などの高齢者や、脳血管障害、筋萎縮性側索硬化症（ALS）、AIDSなどの神経障害によく見られます。1進行性慢性患者の56％以上閉塞性肺疾患（COPD）と進行がん患者の70％が中等度から重度の呼吸困難を報告しています4。全体として、呼吸困難は重病の高齢者が経験する最も一般的で苦痛を伴う症状の1つです。

呼吸困難関連する状態は、発症の急性度によって異なります。急性呼吸困難は、誘発事象（例えば、喘息、肺塞栓症、心筋虚血または梗塞）から数分以内に発生します。亜急性呼吸困難は、狭心症、肺炎、COPD増悪のように、数時間から数日以内に発生します。慢性呼吸困難は数時間から数年以内に発生します。例としては、胸膜滲出、心不全、貧血、身体的状態異常などがあります。3慢性肺または心臓障害のある患者の呼吸困難の最も一般的な原因は、疾患の悪化です（表2）。3呼吸困難呼吸困難は、緩和ケアを受けている患者によって報告される最も一般的な症状の1つでもあります。1呼吸困難は、患者だけでなく、エピソードを目撃する多くの家族や介護者にとっても非常に苦痛を伴う可能性があります。肺リハビリテーション（下記参照）は、全体的な生活の質を改善し、入院と再入院を減らす可能性があります。

運動時の呼吸困難

狭心症は、心筋虚血によって引き起こされ、呼吸困難と前兆の不快感、圧迫、または痛みを特徴とする冠状動脈疾患の臨床症候群です。6この症候群は通常precです運動によって刺激され、休息または舌下ニトログリセリンによって軽減されます。運動時の狭心症関連呼吸困難の病因は、虚血に続発する左心室拡張末期圧の一時的な増加であり、心室コンプライアンスの低下に重なっています。6薬剤師は、高齢者では、運動時の呼吸困難が心筋のより一般的な症状であることに注意する必要があります。胸痛よりも虚血。6身体的状態異常は、座りがちな生活を送っている患者の運動時にのみ呼吸困難を引き起こす可能性があり、一方、貧血は、安静時の呼吸困難に進行する運動時に呼吸困難を引き起こす可能性があります。3

発作性夜間呼吸困難

発作性夜間呼吸困難（PND）は、患者を睡眠から目覚めさせる呼吸困難として定義されます。これは姿勢（特に夜間のリクライニング）に関連しており、肺浮腫を伴ううっ血性心不全（CHF）、または場合によっては慢性肺疾患に起因します7。CHFおよび肺血管うっ血の患者は、労作を伴う呼吸困難を訴える場合があります。安静時、オルソプネア（直立姿勢で緩和される呼吸困難）、PND、および結核。8PNDはCHFの診断の主要な基準です。9臨床的に、心不全につながる可能性のある状態である甲状腺機能低下性心筋症の患者は、オルソプネアなしで呼吸困難を経験する可能性が高いという点でやや珍しい9。

COPDの症状としての呼吸困難

喘息とCOPDは、高齢者の重大な罹患率と死亡率に関連する一般的な障害です。 10 COPDは、ほとんどの患者で60年間に診断され、重要な慢性疾患であり、高齢者の障害の主な原因であるにもかかわらず、認識されていません。11呼吸困難がCOPDによるものか喘息によるものか、研究によると、閉塞性肺疾患の症状は高齢者によって過少報告されており、医師によって過小診断または誤診されています。12

呼吸困難はCOPDの最も一般的で障害となる症状であり、通常50歳以降に始まり、進行性の悪化の経路をたどります。6呼吸困難はしばしば、不活動、不安、うつ病の悪循環を引き起こします6：

•不活動は体調不良を引き起こし、筋力と心機能の低下を引き起こし、活動誘発性呼吸困難を悪化させます

•活動が呼吸困難（予期性呼吸困難）を引き起こすと患者が予想すると、不安が引き起こされます）

•不安はその後、心拍数と呼吸数の増加につながり、呼吸困難の増加をもたらします

•不安と活動制限に続いて、うつ病のリスクが増加します。

肺リハビリテーションへの介入（下記参照）は、呼吸困難の各症状を軽減することにより、呼吸困難の悪循環を妨害することを目的としています。6

呼吸困難の評価：検証済みツール

呼吸困難の各カテゴリー（急性、亜急性、慢性）の原因、所見、および診断アプローチは、オンラインで確認できます（参考文献3を参照）。3この悲惨な症状の主観性を考えると、その評価と管理は困難な場合があります。 1呼吸困難の主観的な強さは、パルスオキシメトリー、胸部X線、または肺機能検査などの客観的検査によって評価される肺機能障害と相関しない場合があります。2

呼吸困難の重症度を評価するための検証済みの機器には、ビジュアルアナログスケール（ VAS）および緩和ケアで使用されている修正ボルグスケール。1,13-15修正英国医学研究評議会（mMRC）アンケートを使用した息切れ測定は、健康状態の他の測定とよく関連しており、将来の死亡リスクを予測します。 COPD患者の;肺リハビリテーションの恩恵を受ける可能性が最も高い患者の選択に役立つ可能性があります。21

重病の高齢者の緩和管理

重病の高齢者の呼吸困難の治療は可能な限り根本的な病因を治療する（すなわち、COPDの場合、コルチコステロイド、吸入ベータ2アゴニスト、および抗コリン作動薬を使用する;進行性心不全の場合、利尿薬、ベータブロッカー、およびACE阻害剤を使用する）4,16,17注目すべきことに、抗生物質には末期の病気であっても、胸膜痛や肺炎や感染症に関連する全身性疾患の感覚を解消するための症状管理における役割18。これらの治療法が効果的でない場合、対症療法の推奨事項は次のとおりです4,16,19：

酸素は、低酸素症の存在下で息切れの呼吸困難を緩和します。低酸素症が存在しない場合でも、酸素は対症療法を提供します。ファンの使用または開いた窓やドアの近くに患者を配置することは、息切れを和らげるのに効果的です（鼻孔の三叉神経のV2枝を直接刺激することによって）。

オピオイド（モルヒネなど）は、呼吸困難のゴールドスタンダード治療と見なされています。ランダム化比較試験の患者は、呼吸数や酸素飽和度の測定可能な低下なしに、息切れが大幅に減少することを示しています。この効果は、いくつかのメカニズムを介して発生します。オピオイド1）低酸素症および高炭酸ガス血症に対する換気反応を低下させます。 2）息切れの主観的な感覚を減らすために中心的に行動する。 3）前負荷を減らす-進行した腎疾患または心臓病に関連する体液量過剰の症状のある患者に効果的です。さらに、実効線量は、痛みの治療に使用される線量よりも低くなります。耐性が臨床上の問題であることが実証されていません。

抗不安薬は、上記のように、重度の呼吸困難の患者の苦痛を軽減し、不安-呼吸困難-不安の輪を遮断するのに役立ちます。ベンゾジアゼピンは不安を軽減し、息切れを軽減する可能性があります。ロラゼパムは半減期が比較的短く、活性代謝物がないため、高齢者に使用するのに適した薬剤です。

上記に加えて、以下の緩和管理措置も検討する必要があります。

呼吸リハビリテーションは、リラクゼーション、呼吸制御、活動ペーシング、および効率的な動員の原則を組み込んだ包括的なプログラムです。臨床的改善は、呼吸困難の減少、運動耐容能の増加、生活の質の改善、および入院の減少によって明らかになります。6,20呼吸リハビリテーションは、多数の臨床試験で注意深く評価されています。入院患者、外来患者、自宅で行われるリハビリテーションからの利点が報告されています。21

不安を軽減し、息切れの感覚を軽減する可能性のある他のモダリティには、リラクゼーション、マッサージ療法、気晴らし、安心感などがあります。4,19

栄養相談は、特に高齢者にとって重要です。高齢者は、健康的な食事の多くの重要な要素を欠いている可能性があります。呼吸筋力は、患者の栄養状態を改善することによって改善される可能性があります。22

介護者のサポート

患者は日常生活動作を行うためにスタミナと前向きな姿勢を必要とし、介護者の役割と介護の負担を過小評価してはなりません。 。さらに、介護者は事前指示に関する問題を含め、患者の希望を認識し、尊重する必要があります23。医療提供者は、危機に対応するのではなく、これらの状況に対する家族や介護者の予測と準備に積極的に関与する必要があります。薬剤師は、潜在的な薬の副作用、合併症、または緊急事態について家族や介護者を教育することで、介護者がこれらの状況を管理するために実施する可能性のある具体的な介入の提供に関与することができます。1

薬剤師の役割：多面的

薬物療法の計画には、薬物療法の継続的な評価と評価、学際的な医療チームメンバーとのオープンな対話とコミュニケーション、薬物療法の順守に関するガイダンス、緩和ケアサービスの適切な紹介、適切で緩和的な治療の必要性に対処する家族と介護者の教育を含める必要があります呼吸困難を経験している患者のため。適切な治療と管理を通じて、呼吸困難を経験している患者、または呼吸困難の病歴がある患者の入院と再入院を予防および軽減することは、実用的で思いやりのある医療目標です。