Semne și simptome clasice
Uremia afectează aproape fiecare sistem de organe (Tabelul 18.1). Termenul înseamnă adesea boală prelungită, dar uremia poate apărea fie cu insuficiență renală acută, fie cronică. Manifestările frecvente includ pierderea poftei de mâncare, mirosul și gustul modificate, greață, vărsături, slăbiciune și oboseală progresive, neuropatie, somn afectat, alterarea mentării, pruritul și funcția redusă a trombocitelor. Gerul uremic, care reflectă excreția de uree prin piele, și fetorul uremic, care reflectă descompunerea ureei în amoniac în salivă, sunt acum rare deoarece dializa este inițiată de obicei înainte ca aceste semne să se dezvolte. În mod similar, stupoarea uremică, coma și moartea sunt mai puțin frecvente în mediile moderne de asistență medicală, cu excepția cazului în care dializa este amânată în contextul paliatiei.
Contextul clinic contează foarte mult atunci când se evaluează contribuția uremiei la prezentarea pacientului. De exemplu, uremia este uneori invocată ca fiind cauza comei în unitatea de terapie intensivă, când de fapt leziuni cerebrale hipoxice sau ischemice, infecții, hipercarbii, boli hepatice și medicamente sedative pot juca un rol mai semnificativ. Efectele confuzive ale medicamentelor necesită întotdeauna o analiză atentă. De exemplu, acumularea de medicamente eliberate renal, cum ar fi morfina, oxicodona, gabapentina și pregabalina, poate provoca greață, sedare sau constatări neurologice anormale care pot fi confundate cu uremie. 4,5 Factori specifici pacienților, cum ar fi vârsta, fragilitatea , rezerva cognitivă și cardiopulmonară și alte comorbidități afectează modul în care se manifestă uremia. În plus, deși subliniem o distincție conceptuală între uremie și tulburări ale funcțiilor fluide, electrolite și endocrine renale, această compartimentare nu este adesea fezabilă în practica clinică. De exemplu, oboseala la pacienții cu uremie este adesea agravată de insuficiență cardiacă congestivă și anemie. Nu există un standard de aur pentru izolarea efectelor de uremie sau gradarea severității acesteia. Astfel, recunoașterea și evaluarea acestui sindrom proteic pot fi efectuate numai la pat, pe bază individualizată.
Variabilitatea cu momentul apariției uremiei se adaugă acestei complexități. Uremia există de-a lungul unui continuum de insuficiență renală, cu deficite subtile detectabile la niveluri relativ modeste de disfuncție renală. Cu toate acestea, în practica clinică, termenul este în general rezervat pentru apariția semnelor și simptomelor suficient de severe pentru a declanșa luarea în considerare a inițierii dializei. Acest lucru nu apare în general până când rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) este mai mică de 15 mL / min / 1,73 m2. Rezultatele unui studiu clinic important oferă o perspectivă valoroasă asupra acestei perioade de tranziție. Studiul IDEAL a randomizat 828 de adulți cu eGFR 10 până la 15 ml / min / 1,73 m2 până la începutul dializei (eGFR 10 până la 14 ml / min / 1,73 m2) sau tardiv (eGFR 5 până la 7 ml / min / 1,73 m2). în grupul cu debut precoce, timpul mediu până la inițierea dializei a fost de 1,8 luni, comparativ cu 7,4 luni pentru grupul cu debut tardiv. În special, 322 (75,9%) din grupul cu debut tardiv au inițiat dializa înainte ca eGFR să fi atins intervalul țintă, astfel încât media eGFR la inițierea dializei a fost de 9,8 ml / min / 1,73 m2. Motivele pentru începerea dializei la un eGFR > 7 mL / min / 1,73 m2 în grupul de început tardiv sunt informative: 234 pentru uremie, 28 pentru supraîncărcare cu lichide, 25 pentru discreția medicului, și 4 pentru hiperkaliemie. Astfel, în rândul persoanelor randomizate până la începutul târziu, uremia a fost indicația majoră pentru inițierea dializei și a fost evidentă la majoritatea pacienților până când eGFR a scăzut la ~ 7 ml / min / 1,73 m2. În timpul unei urmăriri mediane de 3,6 ani, nu a existat nicio diferență de mortalitate între grupurile cu debut precoce și târziu, susținând utilizarea debutului simptomului uremic ca un criteriu major pentru inițierea dializei.
