Prezentare clinică
Cele mai frecvente simptome și constatări fizice ale trombozei venoase includ umflarea, durerea, eritemul și căldura. Descoperirile „clasice”, cum ar fi semnul Homan (durerea gambei cu flexia genunchiului și dorsiflexia gleznei), semnul Moise (durerea cu compresia gambei împotriva tibiei) sau un cordon palpabil sunt rare și nespecifice.
După cum s-a stabilit prin investigații multiple, diagnosticul clinic al trombozei venoase este imprecis.52,99-102 La pacienții cu semne și simptome clinice sugestive de tromboză venoasă, 60% până la 80% nu vor avea diagnosticul prin teste obiective. chiar mai neliniștitor, majoritatea pacienților cu risc crescut care sunt monitorizați și care dezvoltă TVP nu vor avea semne sau simptome care să sugereze diagnosticul.103 S-a demonstrat că modelele clinice algoritmice care încorporează factori de risc, simptome și semne fizice au capacitatea de stratificare pacienții simptomatici în categorii de risc, deși nu până la un nivel în care diagnosticul clinic, în absența testării obiective, poate fi bazat fie pe confirmarea, fie pe excluderea diagnosticului.101,104 Diagnosticul ial al TVP este extins și include celulită, artrită, leziuni musculare sau lacrimă, neuropatie, insuficiență arterială, limfedem, chist Baker rupt, tromboflebită superficială și insuficiență venoasă cronică.
În mod similar, diagnosticul de PE nu poate fi să fie confirmate sau excluse numai din motive clinice.105-107 Cu toate acestea, recunoașterea semnelor și simptomelor clinice asociate cu EP este valoroasă, deoarece constatările clinice și suspiciunea clinică reprezintă un prim pas esențial în calea diagnosticului. Deși o clasificare oarecum arbitrară deoarece prezintă simptome și semne de embolie se suprapun frecvent, prezentarea PE poate fi clasificată într-unul din cele trei sindroame clinice: (1) dispnee izolată; (2) durere pleuritică sau hemoptizie; și (3) colaps circulator.108 În rândul pacienților fără boală cardiopulmonară prealabilă din studiul Investigarea prospectivă a diagnosticului de embolie pulmonară (PIOPED), sindromul durerii pleuritice sau al hemoptizei a fost cel mai frecvent mod de prezentare, observat la aproximativ 60% dintre pacienți; dispneea izolată a fost observată la aproximativ 25%, iar colapsul circulator la 10%.
Cel mai frecvent simptom prezent al emboliei acute este apariția bruscă a dispneei.107-109 În diferite studii, dispneea a fost un simptom prezent la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că, în studiul PIOPED, 109 dispnee nu au fost prezente la 27% dintre pacienții dovediți în cele din urmă că au embolie. Durerea toracică pleuritică a fost prezentă la 66% dintre pacienți, în timp ce hemoptizia (15%) a fost mai puțin frecventă. Mai puțin de 50% dintre pacienți au avut tuse (37%), umflături la picioare (28%) și dureri la picioare (26%). De asemenea, este raportat un sentiment de fatalitate iminentă, în special în cazul emboliei masive. Angina poate de asemenea rezulta din embolie masivă reprezentând, în această circumstanță, ischemie ventriculară dreaptă. Sincopa poate fi, de asemenea, o plângere prezentă în ocluzia embolică majoră.
Cea mai frecventă constatare fizică este tahipneea (frecvența respiratorie > 20 / min). Cu toate acestea, în studiul PIOPED109, tahipneea nu a fost prezentă la aproximativ 30% dintre pacienții cu embolie. Rezultatele clinice observate mai rar includ crăpături (55%), tahicardie (30%) și o componentă pulmonară crescută a celui de-al doilea sunet cardiac (S2; 23%). Febra se poate dezvolta la câteva ore după eveniment și adesea atinge, dar rareori depășește 38,3 ° C. După cum sa menționat anterior, se poate observa hemoptizie; de obicei este destul de modest ca întindere, deși poate persista câteva zile. Hemoptizia rapidă este rară și nu este aproape niciodată constatarea inițială. În cazul emboliei masive, pot exista dovezi ale suprasolicitării sau defecțiunii ventriculare drepte, cum ar fi o atingere a ventriculului drept de-a lungul marginii sternale stângi și un sunet de închidere a valvei pulmonare accentuat. Dacă se dezvoltă insuficiență ventriculară dreaptă, poate exista o divizare îngustă sau fixă a unui S2, un S3 și / sau un S4, venele gâtului distins și cianoza. Examinarea atentă a picioarelor poate provoca dovezi care sugerează tromboza venoasă. În studiul PIOPED, 109 tromboze venoase aparente clinic au fost găsite la numai 15% dintre pacienți.
Evident, aceste simptome și semne sunt nespecifice. În studiul PIOPED, 108.109 niciunul dintre simptomele prezentatoare nu a fost capabil să discrimineze între pacienții cu angiograme pozitive și negative. De asemenea, în ceea ce privește prezentarea semnelor, doar prezența crăpăturilor, un S4 și o componentă pulmonară crescută a S2 ar putea face diferența dintre cele cu angiograme pozitive și negative. 108,109 În plus, la pacienții cu boală cardiopulmonară subiacentă, simptomele și semnele prezente frecvent pot fi ascunse de elementele bolii de bază.106 De asemenea, este important să recunoaștem că prezentarea clinică a emboliei a fost caracterizată în studiile compuse din pacienți simptomatici, deși se știe că multe PE nu produc simptome. În studiile prospective ale pacienților cu risc crescut cu TVP proximală, EP poate fi documentată la 40% dintre pacienții care nu prezentau simptome de PE.61, 105110. Este probabil ca frecvența și severitatea simptomelor să fie influențate de gradul de ocluzie embolică și starea cardiopulmonară a pacientului. Embolii de dimensiuni mici sau moderate pot induce puține sau deloc simptome la un individ altfel normal. La pacienții cu boală cardiopulmonară preexistentă, simptomele sunt mai frecvente și severe.111
Datorită prezentării nespecifice a PE, diagnosticul diferențial este variat și extins, în special la pacienții spitalizați cu boală cardiacă sau pulmonară coexistentă. Considerațiile comune includ insuficiența cardiacă congestivă, exacerbarea bolilor pulmonare cronice, atelectazie postoperatorie și pleurezie virală. PE care prezintă febră, dispnee și anomalii radiografice toracice poate fi ușor confundat cu o pneumonie bacteriană. Prezența febrei și a leucocitozei (rareori > 15.000 celule / µL) sunt neobișnuite, dar însoțite bine descrise de TEV.112.113
Aceste declarații de precauție cu privire la diagnosticul clinic sunt nu trebuie să sugereze că prezentarea clinică a trombozei venoase sau PE nu poate fi utilizată ca bază pentru luarea deciziilor clinice. Cu toate acestea, acestea sunt menite să amintească faptul că prezentarea clinică a TEV și PE poate fi adesea atipică sau subtilă și ar trebui să servească doar pentru a genera o suspiciune a acelui diagnostic. Dependența de simptome și semne considerate „clasice” înainte de a lua decizia de a trece la testele de confirmare poate duce la subdiagnostic și la mortalitate inutilă.
