US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Din punct de vedere clinic, dispneea este definită ca o respirație dificilă sau dificilă. Cu toate acestea, dispneea este o experiență subiectivă de respirație, iar pacienții o descriu așa cum o experimentează (TABELUL 1), cu variații în funcție de cauza acesteia. Datorită naturii sale subiective, ca și în cazul durerii, dispneea este o experiență influențată atât de factori fiziologici, cât și de factori psihologici.1 Este important de menționat că intensitatea dispneei raportate subiectiv nu se corelează cu funcția pulmonară testată prin măsuri obiective. , dispneea poate fi experimentată în ciuda pulsimetrului normal și a frecvenței respiratorii. Este probabil ca experiența dispneei să rezulte dintr-o interacțiune complexă între stimularea chemoreceptorului, anomaliile mecanice ale respirației și percepția acestor anomalii de către sistemul nervos central (SNC) .3 Denumită disocierea neuromecanică de către unii autori, dispneea este descrisă. ca un dezechilibru între stimularea neurologică și modificările mecanice ale plămânilor și ale peretelui toracic.3

Dispneea nu este doar un simptom al bolii pulmonare severe sau cronice, ci este, de asemenea, asociată cu o mare varietate de , cardiace și alte cauze. Multe dintre aceste afecțiuni sunt frecvente în rândul persoanelor în vârstă, cum ar fi insuficiența cardiacă, cancerul și demența, precum și tulburările neurologice, cum ar fi accidentele cerebrovasculare, scleroza laterală amiotrofică (SLA) și SIDA. Mai mult de 56% dintre pacienții cu afecțiuni cronice avansate boala pulmonară obstructivă (BPOC) și 70% dintre persoanele cu cancer avansat raportează dispnee moderată până la severă.4 În general, dispneea este unul dintre cele mai frecvente și mai dureroase simptome cu care se confruntă adulții vârstnici grav bolnavi.

Dispnee -condițiile asociate variază în funcție de acutitatea debutului. Dispneea acută apare la câteva minute de la evenimentul declanșator (de exemplu, astm, embolie pulmonară, ischemie miocardică sau infarct); dispneea subacută apare în câteva ore până la câteva zile, ca în cazul anginei, pneumoniei și exacerbării BPOC; iar dispneea cronică apare în câteva ore până la ani – exemplele includ revărsatul pleural, insuficiența cardiacă, anemia și decondiționarea fizică.3 Cea mai frecventă cauză a dispneei la pacienții cu tulburări pulmonare sau cardiace cronice este exacerbarea bolii lor (TABELUL 2) .3 Dispneea este, de asemenea, unul dintre cele mai frecvente simptome raportate de pacienții care primesc îngrijiri paliative.1 Dispneea poate fi extrem de dureroasă nu numai pentru pacient, ci și pentru multe familii și îngrijitori care asistă la un episod.5 O intervenție adecvată și bine plasată, cum ar fi reabilitarea pulmonară (vezi mai jos), are potențialul de a îmbunătăți calitatea generală a vieții și de a reduce spitalizările și readmisiunile.

Dispneea la efort

Angina pectorală este un sindrom clinic al bolii arterelor coronare care este cauzat de ischemie miocardică și se caracterizează prin dispnee și disconfort precordial, presiune sau durere.6 Acest sindrom este de obicei prec ipitat de efort și ușurat de odihnă sau nitroglicerină sublinguală. Etiologia dispneei asociate anginei la efort este o creștere tranzitorie a presiunii end-diastolice a ventriculului stâng secundară ischemiei, suprapusă complianței ventriculare reduse.6 Farmaciștii trebuie să rețină că, la vârstnici, dispneea la efort este o manifestare mai frecventă a miocardului. ischemie decât durerea toracică.6 Decondiționarea fizică poate provoca dispnee numai la efort la pacienții cu un stil de viață sedentar, în timp ce anemia poate provoca dispnee la efort progresând spre dispnee în repaus.3

Dispnee nocturnă paroxistică

Dispneea nocturnă paroxistică (PND) este definită ca suferință respiratorie care trezește pacienții din somn; este legată de postură (în special întinsă noaptea) și este atribuită insuficienței cardiace congestive (CHF) cu edem pulmonar sau, în unele cazuri, bolii pulmonare cronice.7 Pacienții cu CHF și congestie vasculară pulmonară se pot plânge de dispnee cu efort sau chiar în repaus, ortopneea (dispneea ușurată în poziție verticală), PND și nocturia.8 PND este un criteriu major pentru diagnosticul CHF.9. Clinic, pacienții cu cardiomiopatie hipotiroidiană, o afecțiune care poate duce la insuficiență cardiacă, sunt oarecum neobișnuit prin faptul că este posibil să apară dispnee fără ortopnee.9

Dispneea ca simptom al BPOC

Astmul și BPOC sunt tulburări frecvente asociate cu morbiditate și mortalitate semnificative la vârstnici. 10 BPOC, diagnosticat în deceniul al șaselea la majoritatea pacienților, continuă să fie nerecunoscut în ciuda statutului său de boală cronică importantă și principală cauză de dizabilitate la vârstnici.11 Fie că dispneea este cauzată de BPOC sau astm, un număr de studiile au arătat că simptomele bolii obstructive pulmonare sunt sub raportate de vârstnici și fie subdiagnosticate sau greșite de către medici.12

Dispneea este cel mai frecvent și invalidant simptom al BPOC, care începe de obicei după vârsta de 50 de ani și urmează o cale de agravare progresivă.6 Dispneea produce adesea un cerc vicios de inactivitate, anxietate și depresie6:

• Inactivitatea duce la decondiționare și la o reducere a forței musculare și a funcției cardiace care agravează dispneea indusă de activitate

• Anxietatea este provocată atunci când pacientul anticipează că o activitate va duce la dispnee (dispnee anticipativă) )

• Anxietatea duce apoi la creșterea frecvenței cardiace și respiratorii, rezultând dispneea crescută

• Riscul de depresie crește secundar anxietății și limitărilor de activitate.

Intervenția cu reabilitarea pulmonară (a se vedea mai jos) urmărește să interfereze cu cercul vicios al dispneei prin scăderea fiecărui simptom din cerc.6

Evaluarea dispneei: instrumente validate

Cauza, constatările și abordarea diagnosticului pentru fiecare categorie de dispnee (acută, subacută, cronică) pot fi revizuite online (a se vedea referința 3) .3 Având în vedere subiectivitatea acestui simptom stresant, evaluarea și gestionarea acestuia pot fi provocatoare. 1 Intensitatea subiectivă a dispneei poate să nu se coreleze cu disfuncția pulmonară evaluată prin teste obiective, inclusiv pulsoximetrie, radiografie toracică sau teste funcționale pulmonare.2

Instrumentele validate pentru evaluarea severității dispneei includ Scara analogică vizuală ( VAS) și Scala Borg modificată, care au fost utilizate în îngrijirea paliativă.1,13-15 Măsurarea respirației cu ajutorul chestionarului Modified British Medical Research Council (mMRC) se raportează bine la alte măsuri ale stării de sănătate și prezice riscul de mortalitate în viitor. de pacienți cu BPOC; poate fi util în selectarea pacienților cu cea mai mare probabilitate de a beneficia de reabilitare pulmonară.21

Managementul paliativ la vârstnici grav bolnavi

Tratamentul dispneei la adulții vârstnici grav bolnavi este inițiat de tratarea etiologiei de bază ori de câte ori este posibil (de exemplu, pentru BPOC, utilizarea corticosteroizilor, agoniști beta2 inhalatori și anticolinergice; pentru insuficiența cardiacă avansată, utilizarea diureticelor, beta-blocantelor și inhibitorilor ECA) .4,16,17 De remarcat, antibioticele au rol în gestionarea simptomelor, chiar și la bolnavii terminali, pentru rezolvarea durerii pleuritice și a senzației de boală sistemică asociată cu pneumonie și infecție.18 Când aceste terapii nu sunt eficiente, recomandările de tratament simptomatic includ următoarele 4,16,19:

Oxigenul asigură ameliorarea dispneei pentru dispnee în prezența hipoxiei; oxigenul oferă ameliorare simptomatică chiar și atunci când hipoxia nu este prezentă; utilizarea ventilatoarelor sau poziționarea pacienților lângă o fereastră sau ușă deschisă poate fi eficientă în ameliorarea respirației (prin stimularea directă a ramurii V2 a nervului trigemen în nare).

Opioidele (de exemplu, morfina) sunt considerate tratamentul standard pentru dispnee; pacienții din studiile randomizate, controlate, au demonstrat o reducere semnificativă a respirației fără reduceri măsurabile ale frecvenței respiratorii sau a saturației de oxigen. Acest efect apare prin mai multe mecanisme: Opioidele 1) diminuează răspunsul ventilator la hipoxie și hipercapnee; 2) acționează central pentru a scădea senzația subiectivă de respirație; și 3) reduc preîncărcarea – sunt eficiente pentru pacienții cu simptome de supraîncărcare a volumului asociate cu boli renale sau cardiace avansate. Mai mult, dozele eficiente sunt mai mici decât cele utilizate pentru tratarea durerii; toleranța nu s-a dovedit a fi o problemă clinică.

Anxioliticele sunt utile în scăderea suferinței și întreruperea cercului de anxietate-dispnee-anxietate, așa cum s-a descris mai sus, la pacienții cu dispnee severă. Benzodiazepinele pot scădea anxietatea și pot reduce respirația; deoarece lorazepam are un timp de înjumătățire relativ scurt și nu are metabolit activ, este un agent preferat pentru utilizare la vârstnici.

În plus față de cele de mai sus, ar trebui luate în considerare și următoarele măsuri de management paliativ:

Reabilitarea pulmonară este un program cuprinzător care încorporează principiile relaxării, controlului respirației, ritmului activității și mobilizării eficiente; îmbunătățirea clinică se manifestă prin dispnee redusă, toleranță sporită la efort, calitate îmbunătățită a vieții și spitalizări scăzute.6,20 Reabilitarea pulmonară a fost evaluată cu atenție într-un număr mare de studii clinice; beneficii au fost raportate din reabilitarea efectuată în condiții de internare, ambulatoriu și acasă.21

Alte modalități care pot reduce anxietatea și pot diminua sentimentele de respirație includ relaxarea, terapia prin masaj, distragerea atenției și reasigurarea.4,19

Consultarea nutrițională este importantă, în special la vârstnici, cărora le lipsesc multe componente esențiale ale unei diete sănătoase. Forța musculară respiratorie poate fi îmbunătățită prin îmbunătățirea stării nutriționale a pacienților.22

Sprijinul pentru îngrijitor

Pacienții necesită rezistență și o atitudine pozitivă pentru a desfășura activități din viața de zi cu zi, iar rolul îngrijitorului – precum și povara îngrijirii – nu trebuie subestimat. . În plus, îngrijitorii trebuie să fie conștienți și să respecte dorințele pacientului, inclusiv problemele legate de directivele avansate.23 În loc să reacționeze la crize, furnizorii de asistență medicală ar trebui să fie implicați activ în anticiparea și pregătirea familiei și a îngrijitorilor pentru aceste circumstanțe. Prin educarea familiilor și a îngrijitorilor cu privire la potențialele efecte secundare ale medicamentelor, complicații sau situații de urgență, farmaciștii pot deveni implicați în furnizarea de intervenții concrete pe care îngrijitorii le-ar putea implementa pentru a gestiona aceste situații.1

Rolul farmacistului: multifacetic

Planurile de farmacoterapie ar trebui să includă evaluarea și evaluarea continuă a terapiei medicamentoase, dialogul deschis și comunicarea cu membrii echipei de asistență medicală interdisciplinară, îndrumări pentru aderarea la medicamente, recomandări adecvate pentru servicii de îngrijire paliativă și educație pentru familie și îngrijitor care să abordeze necesitatea unui tratament adecvat și paliativ pentru pacienții care suferă de dispnee. Prevenirea și reducerea spitalizărilor și readmiterilor pentru pacienții care suferă de dispnee sau care au antecedente de dispnee, printr-un tratament și un management adecvat este un obiectiv pragmatic și plin de compasiune.