Ce trebuie să știe fiecare medic:

O reducere a globulelor roșii, a celulelor albe și a trombocitelor este denumită pancitopenie.

Pancitopenia reflectă de obicei răspunsul măduvei osoase la afecțiuni non-hematologice (de exemplu, infecție, medicamente, inflamație, malignitate, modificări nutriționale). Este important să excludeți aceste condiții înainte de a lua în considerare bolile hematologice mult mai puțin frecvente. Setarea în care apar numărătoarele anormale influențează dacă este nevoie de tratament înainte de a determina cauza (de exemplu, hematocrit (Hct) sub 25% la cineva care suferă de angină pectorală sau trombocite mai mici de 5.000 la un pacient cu melenă etc.).

Majoritatea diagnosticelor se fac prin efectuarea unui istoric atent, examen fizic, prelucrare simplă a sângelui și revizuirea frotiului de sânge periferic. Constatarea cauzei de bază este importantă înainte de administrarea terapiei specifice.

Ce caracteristici ale prezentării mă vor îndruma spre posibile cauze și la următorii pași de tratament:

Semnele și simptomele pancitopeniei sunt de obicei direct proporționale. până la gradul de citopenii; pacienții cu pancitopenie ușoară sunt adesea asimptomatici.

Semne și simptome asociate cu anemie

Majoritatea pacienților cu o hemoglobină peste 10g / dl au puține semne și simptome, mai ales dacă anemia s-a dezvoltat treptat; pierderea acută de sânge duce la simptome mai acute. Următoarele sunt semnele și simptomele frecvente asociate cu anemia: oboseală, cefalee, dispnee la efort, paloare (piele, conjunctivă, paturi unghiale), palpitații, slăbiciune și, uneori, angină pectorală la persoanele în vârstă sau la cei cu boală coronariană subiacentă >

Semne și simptome asociate trombocitopeniei

Trombocitopenia produce rareori semne sau simptome atâta timp cât numărul de trombocite este peste 30.000 pe microlitru. Excepțiile includ cazurile în care există o disfuncție trombocitară primară sau primară concomitentă (de exemplu, sindroame mielodisplazice sau administrarea de agenți antiplachetari precum aspirină, clopidogrel etc.). Următoarele sunt semne și simptome frecvente atribuite trombocitopeniei: epistaxis, sângerări ale gingiilor, petechii (de obicei cel mai bine observate în zonele pretibiale și faringele posterioare), sângerări menstruale abundente, sângerări gastro-intestinale, cefalee din sângerări intracraniene (rare și, de obicei, numai cu trombocitopenie severă ).

Semne și simptome asociate cu leucopenia

Leucopenia este de obicei secundară unei reduceri a numărului de neutrofile. Neutropenia care nu este indusă de agenții chimioterapeutici duce rar la semne sau simptome până când numărul neutrofilelor scade sub 300 pe microlitru. Semnele și simptomele frecvente ale neutropeniei severe includ febră, frisoane și infecții frecvente. Pacienții cu neutropenie severă sunt predispuși la infecții bacteriene și fungice. Neutropenia febrilă reprezintă o urgență / urgență medicală și este de obicei o indicație pentru internarea în spital.

Informații critice de obținut în istoricul unui pacient cu pancitopenie

Obținerea unui istoric detaliat este esenţial. Timpul de debut, vârsta pacientului, expunerea recentă la medicamente sau mediul înconjurător, istoricul familial de citopenii și cadrul în care s-a dezvoltat pancitopenia (spital versus dobândit de comunitate) sunt factori importanți pentru a ajuta la concentrarea lucrărilor și la restrângerea diagnostic diferențial.

Obținerea hemogramelor anterioare poate fi utilă în special pentru a determina dacă acesta este un proces acut, subacut sau cronic. Pancitopenia severă dobândită în comunitate, care se dezvoltă în decurs de zile până la săptămâni, este mai suspectă pentru leucemie, anemie aplastică sau expunere la medicamente / toxine. Alternativ, pancitopenia dobândită în comunitate, care este prezentă de mai multe luni până la ani, este mai probabil să fie cauzată de deficiențe nutriționale sau tulburări hematologice de grad scăzut (cum ar fi SMD de grad scăzut, limfom de grad scăzut, hipersplenism, leucemie de limfocite granulare mari etc. ,).

Pancitopenia este frecventă la pacienții spitalizați și este deosebit de frecventă la pacienții cu septicemie, la pacienții din unitatea de terapie intensivă și la pacienții cu boli hepatice severe. De obicei, pancitopenia în această populație este legată de septicemie, coagulare intravasculară diseminată, hipersplenism sau medicamente.

Vârsta este, de asemenea, o considerație importantă în diagnosticul diferențial al pancitopeniei. Anemia aplastică (atât congenitală, cât și dobândită) și infecțiile virale (HIV, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul) sunt mai frecvente la copii și adulți tineri; boli precum sindroame mielodisplazice, leucemie cu celule păroase, leucemie LGL și mielofibroză sunt rareori observate la copii și adulți tineri.

Ce studii de laborator ar trebui să ordonați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Rezolvarea pancitopeniei ar trebui să înceapă cu:

• o hemoleucogramă completă (CBC) cu diferențial

• un număr de reticulocite

• un panou metabolic complet

• o analiză atentă a frotiului de sânge periferic

• Testele B12 și celulele roșii cu folat

Importanța examinării frotiului de sânge periferic cu un hematolog sau patolog cu experiență nu poate fi exagerată subliniat.

Pancitopenia acută la un pacient fără o etiologie evidentă din istorie este aproape întotdeauna o indicație pentru un aspirat de măduvă osoasă și o biopsie. Testele pentru HIV și alte boli virale (EBV, CMV etc.) ar trebui luate în considerare la pacienții cu risc.

Perspectiva obținută din frotiul periferic: indicii importante din morfologia eritrocitelor și a trombocitelor un pacient care a fost transfuzat, deci este mai bine, dacă este posibil, să revizuiți frotiul periferic înainte de transfuzie. deficiență și tulburări congenitale și dobândite ale insuficienței măduvei osoase (de exemplu, anemie aplastică, hemoglobinurie nocturnă paroxistică, MDS). Globulele roșii nucleate din frotiul periferic sugerează un proces mieloftizic, mielofibroză sau alte tulburări ale măduvei infiltrante. prezența leucemiei, SMD sau a altor boli de măduvă infiltrativă. Prezența limfocitelor granulare mari ar trebui să ducă la suspiciunea unei boli virale sau a leucemiei LGL. Celulele pseudo Pelger-Huet, neutrofilele hipogranulare și / sau dismorfice ar trebui să ridice suspiciunea pentru SMD. Neutrofilele hiperlobate pot fi asociate cu deficit de B12, medicamente sau MDS. Granulațiile toxice și corpurile Dohle pot fi observate la pacienții cu sepsis.

Anomalii trombocite

Trombocitele gigantice pot fi observate în mielofibroză și MDS. Fracția de trombocite imature (IPF) este o măsură a producției de trombocite. IPF este scăzut în tulburările primare de insuficiență a măduvei osoase și este crescut în contextul distrugerii periferice. pentru gradul de anemie. Majoritatea pacienților cu pancitopenie au un număr redus de reticulocite absolute. Excepții notabile includ boli precum PNH, anemii mieloftizice și mielofibroză.

Ce condiții pot sta la baza pancitopeniei:

Diagnosticul diferențial al pancitopeniei:

Panchitopenia cu os hipocelular măduvă:

• Anemie aplastică moștenită (de exemplu, anemie Fanconi, sindrom Shwachman-Diamond, discheratoză congenită, trombocitopenie amegacariocitară)

• anemie aplastică dobândită

• MDS (15% din cazuri)

• PNH

• Leucemie (rar)

• Leucemie LGL (rar)

• Anorexia nervoasă (rară)

Pancitopenia cu măduvă osoasă normocelulară sau hipercelulară

Tulburări ale măduvei osoase primare

• MDS

• Mielofibroză

• Leucemie mieloidă acută

• Leucemie limfocitară acută

• Mieloftiză

• Tulburări limfoproliferative

• Mielom multiplu

• leucemie LGL

• Hipersplenism

• Leucemie cu celule păroase

• Sindrom hemofagocitar

Secundar bolii sistemice

• Lupus

• Hipersplenism

• Deficiență nutrițională (B12 sau folat)

• Infecții virale (HIV, CMV, EBV etc.)

• Sepsis

• Alcool în exces

• Sarcoidoză

• Bruceloză

• Tuberculoza

Când trebuie să faceți teste mai agresive?

O măduvă osoasă examenul constă dintr-un aspirat (pentru a evalua morfologia și pentru a efectua studii speciale, cum ar fi citometria în flux, citogenetica, hibridizarea fluorescentă in situ etc.) și o biopsie pentru a evalua celularitatea (o regulă generală este că celularitatea măduvei trebuie să fie egală cu 100 minus vârsta pacienților). Se recomandă o examinare a măduvei osoase pentru aproape toate cazurile de pancitopenie inexplicabilă, în special la pacienții cu pancitopenie simptomatică severă. Pacienții cu sepsis, boli hepatice severe, pancitopenie datorată chimioterapiei citotoxice, deficiențe nutriționale și lupus nu necesită neapărat examinarea măduvei osoase.

La pacienții suspectați că au o tulburare primară de insuficiență a măduvei osoase, un aspirat de măduvă osoasă, biopsie (miez de 1 până la 2 cm), citometrie în flux, citogenetică și adesea un examen de fluorescență in situ de hibridizare (FISH) La pacienții suspectați de a avea o tulburare moștenită a insuficienței măduvei osoase, ar trebui efectuate studii de fragilitate cromozomială a sângelui periferic (de exemplu, diepoxibutan sau mitomicină-C) pentru a exclude anemia Fanconi.Lungimea telomerilor pe sângele periferic poate ajuta la excluderea discheratozei congenite, iar analiza genetică pentru a căuta mutații în genele proteinelor ribozomale poate ajuta la diagnosticarea sindromului Shwachman-Diamond.

Citometria periferică a fluxului sanguin pentru a căuta PNH ar trebui efectuată la toți pacienții cu anemie aplastică, suspiciune de PNH și anumite forme de SMD, inclusiv SMP hipoplazic și unii pacienți cu anemie refractară. Citometria fluxului sanguin periferic și studiile de rearanjare a genelor celulelor T pentru LGL trebuie efectuate la pacienții cu un număr crescut persistent de limfocite granulare mari.

Pacienții cu deficit de B12 și folat ar trebui să aibă testat nivelul de acid metilmalonic și homocisteină, dacă diagnosticul este ambiguu.

Notă: Parvovirusul B19 provoacă aplazie de celule roșii la pacienții cu supraviețuire redusă a celulelor roșii (de exemplu, boala cu celule falciforme) și la pacienții cu imunodeficiență. Nu este o cauză frecventă de pancitopenie / anemie aplastică. Termenul nefericit de criză aplastică (aplazie de celule roșii la un pacient cu boală de celule falciforme) a condus la presupunerea eronată că aceasta este o cauză comună a pancitopeniei.

Ce studii imagistice (dacă există) vor fi utile?

Studiile imagistice nu sunt de obicei necesare în procesul de pancitopenie, cu excepția cazului în care cineva suspectează o tulburare limfoproliferativă sau splenomegalie. Tomografiile computerizate (CT) ale pieptului, abdomenului, bazinului și / sau ultrasunetelor abdominale pot fi utile în aceste situații.

Ce terapii ar trebui să inițiați imediat și în ce circumstanțe – chiar dacă cauza principală nu este identificată?

Produsele din sânge, cum ar fi celulele roșii din sânge (PRBC) și trombocitele, trebuie utilizate cu prudență. În contextul acut, PRBC trebuie administrate pentru a evita anemia care pune viața în pericol, iar transfuziile de trombocite trebuie administrate pentru a preveni sângerările care pun viața în pericol. Ulterior, produsele din sânge sunt indicate pentru a preveni simptomele de anemie și trombocitopenie. Factorii de creștere hematopoietici, în special factorul de stimulare a coloniei de granulocite (G-CSF) și factorul de stimulare a coloniei de granulocite-monocite (GM-CSF) nu trebuie administrați înainte ca etiologia pancitopeniei să fie cunoscută.

să fie iradiat pentru pacienții care sunt imunosupresați sau care pot avea o tulburare de insuficiență a măduvei osoase subiacente pentru a preveni boala transfuzională de grefă contra gazdă. Toate produsele din sânge ar trebui să fie reduse cu leucore pentru a atenua aloimunizarea și pentru a reduce riscul de transmitere virală, cum ar fi CMV. Dacă există posibilitatea ca transplantul de celule stem să fie necesar în viitor, este deosebit de important să se evite donarea de sânge în familie.

Ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?

Alloimunizat pacienții care sunt refractari la transfuzia de trombocite și care prezintă risc de sângerare pot beneficia de acid aminocaproic.

Ce ar trebui să spuneți pacientului și familiei despre prognostic?

Prognosticul pancitopeniei depinde de adâncimea citopeniilor și de boala de bază. Determinarea mecanismului pancitopeniei este esențială înainte de a începe o terapie definitivă care poate fie să ascundă diagnosticul, fie, în unele cazuri, să dăuneze pacientului.

Scenariile „Ce se întâmplă dacă”. Ați efectuat lucrările inițiale, inclusiv un aspirat de măduvă osoasă, biopsie și citogenetică, iar diagnosticul nu este încă clar?

În boli precum anemia aplastică, MDS, tulburări ereditare de insuficiență ale măduvei osoase, boli autoimune etc., a face un diagnostic definitiv este adesea provocator. Este important să subliniem pacientului că, în unele cazuri, o singură examinare a măduvei osoase nu este suficientă pentru a face un diagnostic definitiv. Ocazional, două sau trei măduve osoase efectuate în timp sunt necesare pentru a stabili este indicată trimiterea la un centru specializat în tulburări ale insuficienței măduvei osoase. Deși este adesea tentant să încercați diferite terapii empiric în astfel de cazuri, este întotdeauna mai bine să stabiliți un diagnostic înainte de a începe erapie, chiar dacă asta înseamnă câteva transfuzii suplimentare.

Fiziopatologie

Fiziopatologia pancitopeniei este variabilă și este discutată în detaliu în capitole specifice orientate spre boală.

alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez pancitopenia?

Întrebări / simptome importante sau neobișnuite de pus în istorie

• Istoricul familial de citopenie și / sau leucemie cu debut precoce / SMD poate sugera o tulburare moștenită a insuficienței măduvei osoase

• Antecedentele familiale de fibroză pulmonară sau cenușie prematură a părului pot fi un indiciu pentru discheratoza congenită

• Obținerea CBC vechi este întotdeauna util în determinarea cronicității bolii

• Statura scurtă este un indiciu că este posibil să aveți de-a face cu o boală moștenită a insuficienței măduvei osoase; întrebați despre înălțimea părinților și a fraților

• Pacienții cu PNH pot avea paroxisme de durere abdominală, dureri de spate, hemoglobinurie, dificultăți la înghițire și disfuncție erectilă

• Căderea părului, erupția pe fluture și / sau ulcerele orale ar trebui să ridice suspiciunea de lupus

Semne sau constatări importante sau neobișnuite la examenul fizic

• Febre, transpirații nocturne, scădere în greutate, limfadenopatie și dureri musculo-scheletice sunt caracteristici neobișnuite ale anemiei aplastice. Aceste semne și simptome sunt mai tipice bolilor autoimune, infecțiilor, limfoamelor sau leucemiei

• Pete de cafea-la-lait, unghii hipoplazice, păr cenușiu la pacienții tineri, rinichi potcoavă, degetele / cifrele anormale, statuia scurtă etc. ar trebui să ridice suspiciunea unei tulburări ereditare de insuficiență a măduvei osoase

• Un număr mare de reticulocite și LDH ar trebui să ridice suspiciunea pentru PNH

• Propiocepția anormală, scuturarea scuturilor de genunchi și amorțeala sau parestezii ar trebui să ridice suspiciunea pentru deficiența de B-12

• Un istoric de chirurgie gastrică majoră, îndepărtarea ileonului terminal sau a intervenției chirurgicale de bypass gastric, ar trebui să ridice suspiciunea pentru un deficit nutrițional

• O splină palpabilă este neobișnuită la pacienții cu anemie aplastică, SMD sau deficiențe nutriționale. O splină mărită ar trebui să conducă la căutarea unei boli limfoproliferative, hipersplenism, ciroză etc.

Ce alte studii suplimentare de laborator pot fi comandate?

N / A

Care este dovada?

Brodsky, RA. „Hemoglobinuira nocturnă paroxistică”. Sânge. Vol. 124. 2014. pp. 2804-2811. (Revizuirea fiziopatologiei, diagnosticului și managementului hemoglobinuriei nocturne paroxistice.)

Borowitz, MJ, Fiona, EC , DiGuiseppe, JA. ”Ghid pentru diagnosticarea și monitorizarea hemoglobinuriei nocturne paroxistice și a tulburărilor asociate prin citometrie în flux”. Citometrie Partea B Clin Cytom. Vol. 78. 2010. pp. 211-230. (Consensus paper in the Clinical Cytometry Society on the appropriate diagnostic and monitoring of PNH.)

Alter, BP. „Diagnosticul, genetica și managementul eșecului moștenit al măduvei osoase”. Programul Hematologie Am Soc Hematol Educ. 2007. pp. 29-39. (Revizuirea abordării diagnostice și gestionarea eșecului moștenit al măduvei osoase.)

Matsui, WT, Brodsky, RA, Smith, BD, Borowitz, MJ, Jones, RJ. „Analiza cantitativă a celulelor CD34 ale măduvei osoase în anemie aplastică și sindroame mielodisplazice hipoplazice”. Leucemie. Vol. 20. 2006. pp. 458-462. de celule CD34 + în măduva pacienților cu anemie aplastică este semnificativ redusă. În schimb, procentul de celule CD34 + în măduva pacienților cu SMD este de obicei normal sau crescut.)

Vardiman, JW, Thiele, J, Arber, DA. „Revizuirea din 2008 a clasificării Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a neoplasmelor mieloide și a leucemiei acute: justificare și schimbări importante”. Sânge. vol. 114. 2009. pp. 937-951. (Consensus paper from the WHO on the classification of myeloid neoplasms. Good section on the classification of myelodysplastic syndromes.)

DeZern, AE, Symons, HJ, Resar, LS, Borowitz, MJ, Armanios, MY, Brodsky, RA. „Detectarea clonelor de hemoglobinurie nocturnă paroxistică pentru a exclude sindroamele de insuficiență ale măduvei osoase moștenite”. Eur J Haematol. Vol. 92. 2014. pp. 467-70. anemie aplastică.)

Dezern, AE, Pu, J, McDevitt, MA, Jones, RJ, Brodsky, RA. „Analize eritroide de formare a exploziei pentru a distinge tulburările de insuficiență ale măduvei osoase celulare”. Exp Hematol. vol. 41. 2013. p. 808-816. (Demonstrația că testele BFU-E pot ajuta la distingerea defectelor primare ale celulelor stem, cum ar fi MDS, de aplazia pură de celule roșii și LGL.)