Management inițial

Progresele recente în tratament și introducerea de noi medicamente nu au modificat obiectivele inițiale de management la pacienții cu fibrilație atrială. Aceste obiective sunt stabilizarea hemodinamică, controlul frecvenței ventriculare și prevenirea complicațiilor embolice. fibrilație atrială și restabilirea ritmului sinusal4,7,9 (Figura 3) .8

CONTROLUL RATELOR VENTRICULARE

Controlul frecvenței ventriculare pentru a obține o rată mai mică de 100 de bătăi pe minut este, în general, primul pas în gestionarea fibrilației atriale. Blocanții beta, blocanții canalelor de calciu și digoxina (Lanoxina) sunt medicamentele utilizate cel mai frecvent pentru controlul ratei 3,4,7 (Tabelul 1). în acest scop.4,7,10,11

Blocanții beta și blocanții canalelor de calciu sunt medicamentele la alegere, deoarece asigură un control rapid al ritmului.4,7,12 Aceste medicamente sunt eficiente în reducerea ritmului cardiac în repaus și în timpul efortului la pacienții cu fibrilație atrială.4,7,12 Factorii care ar trebui să ghideze selecția medicamentelor includ starea medicală a pacientului, prezența insuficienței cardiace concomitente, caracteristicile medicamentului și experiența medicului cu medicamente specifice.

Comparativ cu beta-blocantele și calciu blocante ale canalelor, digoxina este mai puțin eficientă pentru controlul ritmului ventricular, în special în timpul exercițiului. Digoxina este utilizată cel mai adesea ca terapie adjuvantă datorită debutului mai lent al acțiunii (de obicei 60 de minute sau mai mult) și potenței sale slabe ca agent de blocare a nodului atrioventricular.3,13. Poate fi utilizată atunci când controlul ratei în timpul exercițiului este mai puțin îngrijorător. .4,7,12 Digoxina este un agent inotrop pozitiv, ceea ce o face utilă în special la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică.7

Blocanții canalelor de calciu diltiazem (Cardizem) și verapamil (Calan, Isoptin) sunt eficienți pentru controlul ratei ventriculare inițiale la pacienții cu fibrilație atrială. Acești agenți sunt administrați intravenos în doze de bolus până când viteza ventriculară devine mai lentă.7 Blocanții canalelor de calciu dihidropiridinice (de exemplu, nifedipină, amlodipină, felodipină, izradipină, nisoldipină), nu sunt eficienți pentru controlul ratei ventriculare.

poate utiliza „regula de 15” în administrarea diltiazemului la pacienții cu greutatea de 70 kg (154 lb): mai întâi, administrați 15 mg intravenos timp de două minute, repetați doza în 15 minute, dacă este necesar, apoi începeți o perfuzie intravenoasă de 15 mg pe oră; titrați doza pentru a controla rata ventriculară (5 până la 15 mg pe oră). Verapamil, într-o doză de 5 până la 10 mg administrată intravenos timp de două minute și repetat în 30 de minute, dacă este necesar, poate fi, de asemenea, utilizat pentru controlul ratei inițiale Deși toți blocanții canalelor de calciu pot provoca hipotensiune arterială, verapamilul trebuie utilizat cu precauție deosebită, din cauza posibilității de hipotensiune arterială prelungită ca urmare a duratei de acțiune relativ mari a medicamentului.

Blocanții beta, cum ar fi propranolol (Inderal) și esmolol (Brevibloc) pot fi de preferat blocanților canalelor de calciu la pacienții cu infarct miocardic sau angina pectorală, dar nu trebuie utilizați la pacienții cu astm. Ca tratament inițial, 1 mg de propranolol se administrează intravenos timp de două minute; această doză poate fi repetată la fiecare cinci minute până la maximum 5 mg. Doza de întreținere a propranololului este de 1 până la 3 mg administrată intravenos la fiecare patru ore. Esmolol are un timp de înjumătățire extrem de scurt și poate fi administrat sub formă de perfuzie intravenoasă continuă pentru a menține controlul ratei (Tabelul 1) .3

În ciuda efectelor depresive asupra contractilității (cu excepția cazului în care fracția de ejecție este sub 0,20), calciu blocantele de canale și beta-blocantele pot fi utilizate pentru controlul inițial al ritmului ventricular la pacienții cu insuficiență cardiacă. Livrarea de oxigen către inimă este de obicei mult îmbunătățită odată ce rata ventriculară este controlată (mai puțin de 100 de bătăi pe minut). O rată de răspuns ventriculară mai lentă permite, de asemenea, mai mult timp de umplere a inimii și, astfel, debitul cardiac îmbunătățit.14 Cu toate acestea, beneficiile tratamentului pe termen lung cu blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante ar trebui puse în balanță cu efectele inotrope negative. Medicamentele pentru controlul ratei pot fi oprite, în general, odată cu restabilirea ritmului sinusal.3.

Datele limitate sugerează că regimurile combinate asigură un control al ratei mai bun decât orice agent singur.15

RESTAURAREA RITMULUI SINUSULUI

Cardioversia medicală (farmacologică)

După ce pacienții cu fibrilație atrială au fost stabilizați și rata ventriculară a fost controlată, conversia în ritm sinusal este următoarea considerație. Decizia de restabilire a ritmului sinusal ar trebui individualizată.

Numeroasele motive pentru care nu se încearcă cardioversia farmacologică includ durata fibrilației atriale mai mult de 48 de ore, recurența fibrilației atriale în ciuda încercărilor multiple de tratament, toleranța scăzută a agenților antiaritmici , vârsta avansată a pacientului și boala structurală concomitentă, dimensiunea mare a atriului stâng (mai mare de 6 cm) și prezența sindromului sinusal bolnav.2 Cu toate acestea, fibrilația atrială continuă este asociată cu complicații pe termen lung, care pot fi cel mai bine evitate prin revenirea promptă la ritmul sinusal normal susținut și corectarea anomaliilor ischemice sau structurale de bază. Cardioversia cu succes timpurie poate reduce, de asemenea, incidența fibrilației atriale recurente.3

Cardioversia medicală poate fi adecvată în anumite situații, mai ales atunci când nu sunt disponibile facilități adecvate și suport pentru cardioversie electrică sau când pacienții nu au fost niciodată fibrilație înainte. Agenții farmacologici sunt eficienți în transformarea fibrilației atriale în ritm sinusal la aproximativ 40% dintre pacienții tratați.2,3

Medicii trebuie să utilizeze cardioversia medicală numai după o analiză atentă a posibilității de complicații proaritmice, în special la pacienții cu structură structurală. boli de inimă sau insuficiență cardiacă congestivă.7 Deoarece cardioversia poate duce la embolii sistemice, heparina trebuie administrată înainte de a se încerca cardioversia medicală7 (a se vedea partea II pentru mai multe informații despre acest subiect). Anticoagularea cu warfarină (Coumadin) trebuie continuată timp de patru săptămâni după cardioversie.

După inițierea anticoagulării, pot fi utilizate chinidină sulfat (Quinidex), flecainidă (Tambocor) sau propafenonă (Rythmol) pentru a încerca conversia farmacologică . Următoarele medicamente administrate intravenos pot fi, de asemenea, utilizate: dofetilidă (Tikosyn), ibutilidă (Corvert), procainamidă sau amiodaronă (Cordaronă) .8,16

O recenzie recentă4 și o meta-analiză17 au concluzionat că flecainida, ibutilida și dofetilida au fost cei mai eficienți agenți pentru conversia medicală a fibrilației atriale, dar că propafenona și chinidina au fost, de asemenea, eficiente. În prezența sindromului Wolff-Parkinson-White, procainamida este medicamentul ales pentru conversia fibrilației atriale.7 Mai puține dovezi susțin utilizarea disopiramidei (Norpace) și amiodaronei, iar dovezile susțin un efect negativ pentru sotalol (Betapace) .4, 17 Cu toate acestea, unii investigatori consideră că amiodarona este cel mai eficient agent de conversie la ritmul sinusal la pacienții care nu răspund la alți agenți.7

S-a dovedit că chinidina, disopiramida, propafenona și sotalolul sunt eficiente. în menținerea ritmului sinusal. Un studiu care a comparat amiodaronă și disopiramidă a găsit dovezi moderate ale eficacității amiodaronei în menținerea ritmului sinusal.17

În general, selecția medicamentelor antiaritmice trebuie individualizată pe baza funcției renale și hepatice a pacientului, a bolilor concomitente, utilizarea medicamentelor care interacționează și funcția cardiovasculară subiacentă. Datorită disponibilității și eficacității formulării intravenoase, un medicament poate fi utilizat pentru conversie și altul pentru terapia de întreținere. Amiodarona este agentul recomandat la pacienții cu o fracțiune de ejecție scăzută (sub 0,35) sau structurală boala de inima.Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape, deoarece chinidina, propafenona și amiodarona pot crește raportul internațional normalizat atunci când sunt utilizați cu warfarină. Aceleași medicamente și verapamil ridică nivelurile de digoxină, ceea ce poate necesita o scădere a dozei de digoxină.7

În prezent, este investigată întrebarea dacă controlul ratei sau controlul ritmului ar trebui să aibă prioritate într-un studiu randomizat (Fibrilare atrială Investigație ulterioară pentru gestionarea ritmului) .18 Un studiu mic recent19 a examinat controlul ratei (folosind diltiazem) versus controlul ritmului (folosind amiodaronă) plus anticoagulare. În general, controlul ratei a fost la fel de bun ca și controlul ritmului în reducerea sau eliminarea simptomelor și în reducerea ratelor de spitalizare, dar efectul comparativ asupra riscului de accident vascular cerebral nu a fost studiat.

Cardioversia electrică

Când pacienții cu fibrilație atrială sunt hemodinamic instabile (de exemplu, angina pectorală, hipotensiune arterială) și nu răspund la măsurile de resuscitare, este indicată cardioversia electrică de urgență. La pacienții stabili, cardioversia electivă se efectuează după trei săptămâni de terapie cu warfarină.7,8 Pentru a preveni formarea trombului, warfarina este continuată timp de patru săptămâni după cardioversie. Deși rata de succes pentru cardioversia electrică este ridicată (90%), sunt necesare echipamente adecvate și expertiză pentru o performanță sigură.3

Dacă există timp și pacienții sunt conștienți, sedarea ar trebui realizată înainte de a încerca cardioversia. Cardioversia externă de curent continuu sincronizată se realizează cu tampoanele plasate anterior și posterior (peste stern și între scapule) la 100 de jouli (J). Dacă nu apare niciun răspuns, curentul se aplică din nou la 200 J; dacă încă nu există răspuns, curentul este crescut la 300 J și apoi la maxim 360 J. Dacă pacienții nu pot fi mișcați, tampoanele pot fi aplicate peste marginea sternală dreaptă și peretele toracic lateral stâng.3

Pacienții cu fibrilație atrială la o rată ventriculară mai mică de 150 de bătăi pe minut, care sunt stabili din punct de vedere hemodinamic, pot fi tratați inițial cu medicamente pentru controlul ratei ventriculare și heparină administrată intravenos pentru anticoagulare (a se vedea partea II pentru mai multe informații). Cardioversia medicală sau cardioversia electrică electivă pot fi apoi considerate adecvate. Pacienții sunt de obicei monitorizați în spital în timp ce se încearcă cardioversia. Cu toate acestea, un studiu20 a documentat rezultate pozitive pentru performanța cardioversiei în secția de urgență, urmată de descărcarea directă a pacienților stabili hemodinamic fără insuficiență cardiacă congestivă. utilizarea ecocardiografiei transesofagiene conform liniilor directoare ale American Heart Association.7 Ecocardiografia transesofagiană este utilizată pentru detectarea trombilor din atriul drept. Dacă nu sunt prezenți trombi, cardioversia electrică poate fi efectuată imediat; dacă sunt detectați trombi, cardioversia poate fi întârziată până când pacienții au suferit trei săptămâni de anticoagulare orală folosind warfarină.21 Un studiu comparativ recent22 nu a constatat diferențe în complicațiile tromboembolice între tratamentul convențional și cardioversia precoce după ecocardiografia transesofagiană.

a riscului de complicații, cum ar fi insuficiența cardiacă și accidentul vascular cerebral embolic, se consideră că este preferabilă refacerea ritmului sinusal în loc să permită continuarea fibrilației atriale. Cu toate acestea, restaurarea ritmului sinusal nu este întotdeauna posibilă. La pacienții vârstnici cu fibrilație atrială de lungă durată, încercările repetate de cardioversie pot fi contraproductive. Șansele de revenire la și menținerea ritmului sinusal sunt mai mici cu o durată mai lungă de fibrilație atrială și scad la niveluri deosebit de scăzute atunci când fibrilația atrială este prezentă de mai mult de un an. Atunci când cardioversia este inadecvată sau nu are succes, medicamentul trebuie utilizat pentru controlul frecvenței ventriculare și trebuie luată în considerare terapia anticoagulantă.

Recomandările generale pentru gestionarea inițială a fibrilației atriale sunt rezumate în Tabelul 2.2,3,7,8 , 22