Chris Mallac explorează relația dintre nervul toracic lung (LTN) și biomecanica scapulei și oferă strategii de reabilitare pentru a promova funcția serratus anterior în cazul unei leziuni LTN.

Jocurile europene din 2019 – Anna Balsukova în acțiune în timpul meciului ei cu medalia de bronz REUTERS / Valentyn Ogirenko

Nervul lung toracic (LTN) este un nerv motor care inervează mușchiul serratus anterior. Lezarea acestui nerv poate duce la insuficiența funcției anterioare serratus, care se manifestă ca „aripi” scapulare. Aripile scapulare sunt o problemă reală pentru sportivul de sus, deoarece funcția completă a serratusului anterior este necesară pentru a roti complet în sus și a înclina posterior scapula pentru deplasarea completă a capului.

Anatomie și biomecanică

Serratus anterior (SA) este un mușchi complex, format din trei componente funcționale distincte (vezi figura 1). Este un mușchi larg și plat care își are originea pe coaste și se atașează de marginea scapulară medială. Componenta superioară a SA funcționează pentru a ancora scapula de coaste, ceea ce permite un punct de pivotare pentru rotație în sus. Această regiune are fibre subțiri, care își au originea pe prima și a doua coastă și se introduc pe unghiul medial superior al scapulei.

Componenta mijlocie este, de asemenea, plană și subțire, dar rolul său principal este de a prelungi scapula . Are originea de la a treia până la a cincea coastă și se atașează la marginea scapulară medială. Componenta inferioară este cea mai groasă și cea mai distinctă, formată din fibre groase care își au originea pe coasta a șasea până la a noua și se atașează pe unghiul scapulei inferioare. Rolul principal pentru această porțiune a mușchiului este de a permite rotația ascendentă a scapulei și mișcarea de înclinare posterioară, care este crucială pentru mișcările „mâna deasupra capului” necesare în majoritatea sporturilor deasupra capului (1,2).

1: Anatomia serratului anterior și a LTN

LTN este doar un nerv motor fără fibre senzoriale și are originea la nivelul C5-C7 al coloanei cervicale. Partea superioară (C5-6) trece fie între scalenul mediu și posterior – prin mușchiul scalen mediu – fie anterior față de scalenul mediu (3). Apoi converge cu ramura C7 (aceasta se desfășoară anterior scalenului medial) (1,2,4). Există unele variații anatomice în acest sens (5-7):

• La 13% dintre indivizi există o contribuție din partea C4.
• În 8% din cazuri, Componenta C7 este absentă.
• În alte 8%, o ramură este primită de la C8.
• La 20% din exemplarele de cadavru studiate, partea inferioară a serratusului anterior a fost inervată de nervi intercostali.

Ramurile îmbinate ale C5 / 6/7 care formează LTN trec apoi peste a doua coastă și intră într-o teacă fascială (8) pentru a continua în jos pe partea laterală a toracele la mușchiul serratus anterior (1,4). Se împarte apoi în două sau trei ramuri la fiecare cifrație a serratusului anterior (vezi figura 1) (5). LTN are o lungime medie de 22-24cm, iar lungimea sa îl poate face mai susceptibil la vătămare (9,10).

Vătămarea LTN

Aripile scapulare sunt un aspect patomecanic anomalie a scapulei caracterizată printr-un eșec de a menține scapula ancorată la cutia toracică. Primul caz descris de aripi scapulare cauzate de leziuni LTN și paralizie serratus anterior a fost descris de Velpeau în 1837 (11). Cele mai frecvente surse de leziuni ale LTN sunt tracțiunea, compresia și amiotrofia nevralgică (7,12).

Alți factori care pot contribui la leziunile LTN sunt după cum urmează:

• Tracțiunea nervului la ieșirea din teaca fascială a fost adesea citată ca fiind cea mai evidentă sursă de deteriorare și paralizie ulterioară a serratusului anterior (13). Acest lucru poate rezulta din utilizarea excesivă a sportivilor cu mișcări cronice ale brațului. Această acțiune repetitivă prelungește și forțează nervul (14).
• Flexia laterală a capului departe de LTN prelungește, de asemenea, nervul. Atunci când este asociat cu mișcări ale brațelor deasupra capului care întind și mai mult nervul, LTN poate suferi o tracțiune și o comprimare repetitive dăunătoare (1). Această acțiune poate apărea la sportivii de peste cap și reprezintă până la 35% din cazurile de paralizie LTN (15).
• Spasmul mușchiului scalen mediu poate comprima LTN (14).
• Compresia poate apărea peste a doua coastă pe măsură ce LTN schimbă unghiurile (1,4,5). Aproximarea celei de-a doua coaste și a procesului coracoid este mai strânsă atunci când scapula este complet retrasă medial.
• Unghiul inferior al scapulei reprezintă un alt loc potențial de compresie și tracțiune pe nerv, aproape de nivelul optului a noua coasta (9). În mișcarea scapulei asincrone, unghiul inferior al scapulei poate fi sursa de deteriorare a nervului.
• Patru burse, subcoracoidul, subscapularul, accesoriul și supracoracoidul, pot provoca compresie dacă sunt inflamate (5).
• Traumele acute ale nervului pot apărea de la o fractură de claviculă sau de omoplat, o procedură chirurgicală sau o infecție, cum ar fi amigdalita sau bronșita (14,15). Poate să apară și după imunizări, purtând un rucsac greu sau dormind într-o poziție incomodă.

Sportivii cu cel mai mare risc de a suferi de paralizie LTN sunt jucătorii de tenis; cu toate acestea, a fost observat la sportivii de lupte, tir cu arcul, golf, gimnastică și haltere (16). Mecanismul obișnuit în aceste sporturi pare să fie mișcările repetitive de deasupra capului, care oferă dovezi ale teoriei că tracțiunea datorată flexiei umărului este cea mai mare amenințare pentru LTN (1,17).

Semne și simptome ale Paralizia LTN

Semnele și simptomele tipice sunt după cum urmează:

• Aripile scapulare observabile în repaus (de obicei numai cu margine inferioară), cu mișcări deasupra capului sau cu împingeri de perete rezistente / flotări prin care întregul omoplat demonstrează aripi (vezi figura 2).
• Durere în jurul bazei gâtului, deltoidului și omoplatului. Acest lucru ar fi explicat de spasmul în scapula levatorului și mușchii romboizi, deoarece aceștia funcționează fără opoziție împotriva serratusului anterior (2).
• Limitarea flexiei înainte și a răpirii umărului (de obicei la mai puțin de 100 de grade) (1). Sportivii pot observa o lipsă de putere în mișcările de aruncare. Cu toate acestea, poate fi posibil să se realizeze în continuare o rotație completă în sus datorită acțiunii mușchilor trapez (16).

Figura 2: Aripile scapulei stângi în timpul unei împingeri

Pentru a identifica definitiv LTN ca fiind sursa aripii scapulei, este necesară testarea electromiografică (EMG). Testarea EMG poate arăta caracteristici precum potențialul de denervare în repaus, recrutarea depresivă a unității motorii și potențialele polifazice în timpul mișcărilor brațelor (14). Există unele speculații că tipul de aripi observat este influențat de partea LTN care a fost deteriorată. Datorită celor trei componente funcționale distincte ale LTN, o leziune sub nivelul al doilea al coastei poate permite totuși o porțiune superioară inervată a serratusului anterior. În acest caz, aripile scapulei pot părea să implice doar unghiul inferior și marginea medială. Dacă LTN este deteriorat în și în jurul scalenelor, atunci întregul serratus anterior va fi afectat și va fi observată decolarea totală a frontierei mediale (18).

Tratament

Cu tratament conservator, majoritatea leziunilor LTN se rezolvă în medie în termen de nouă luni, cu toate acestea, recuperarea poate dura între șase și 24 de luni (1,7). Unii pacienți pot rămâne cu o slăbiciune scapulară reziduală din cauza vindecării incomplete a nervului (1,5). Regenerarea axonală are loc cu o rată de aproximativ 1 mm pe zi; dacă paralizia LTN nu este rezolvată după 24 de luni, prin urmare, paralizia este probabil permanentă și poate fi necesară o intervenție chirurgicală (1,7). Opțiunile chirurgicale în cazul eșecului de recuperare a nervului, includ transferul muscular (de obicei parte a pectoralului major), neuroliza LTN (de obicei la nivelul scalenului mediu), fuziunea scapulei către torace și transferurile nervoase folosind nervul toracodorsal (11,19).

Reabilitarea conservativă constă din următoarele etape (adaptat din Watson și Schenkman 1995) (20):

1. Protecția împotriva traumatismelor nervoase ulterioare ( în timpul perioadei complete de denervare):
   a. Evitați ridicarea și deplasarea încărcăturii.
   b. Evitați întinderea serratusului anterior (evitați retracția excesivă și mișcările de rotație în jos).
   c. Mențineți gama de mișcări. Acest lucru se realizează cel mai bine prin mișcarea activă a brațului în decubit dorsal, astfel încât scapula să fie fixă și să nu se aripeze și să provoace o tracțiune nervoasă suplimentară.
   d. Tapetarea scapulară și / sau întărirea pentru a așeza scapula de peretele toracic.
2. Activare izolată (când LTN prezintă o anumită recuperare și serratus anterior prezintă activitate cu contracție voluntară):
   a. Exerciții ușoare de protejare în decubit dorsal concentrate pe serratus anterior și nu pe pectoral minor (vezi exercițiul 1 de mai jos).
   b. Stretch pectoralis minor, romboizi și scapule levator pentru a preveni scurtarea adaptivă a acestor mușchi (datorită activității anterioare serratus neopuse).
3. Recalificare funcțională:
   a. Pe măsură ce LTN recâștigă inervația la nivelul serratus anterior, introduceți exerciții funcționale directe serratus anterior (a se vedea exercițiile 2 și 3 de mai jos).

Exercițiul 1: „Ajungeți la cer”

• Așezați-vă culcat pe podea, astfel încât podeaua să stabilizeze scapula.
• Țineți un Kettlebell sau o halteră în mâna umărului afectat. Mâna ar trebui să fie poziționată direct deasupra umărului.
• Încercați să ajungeți la mână spre tavan (protejarea scapulei) și rotiți simultan brațul în rotație externă și atingeți mâna până la nivelul frunții. Această rotație externă și acoperirea ascendentă promovează rotația ascendentă și elimină utilizarea latissimus dorsi și pectoralis minor.
• Mâna liberă poate fi utilizată pentru palparea contracției anterioare a serratusului peste cușcă.
• Efectuați trei seturi de 15 repetări.

Ajungeți la cer: Poziția finală

Exercițiul 2: „Plank plus”

• Așezați coatele pe o bancă, astfel încât umărul să fie în aproximativ 100 de grade de flexie. Acest lucru permite poziționarea scapulei într-o înclinare posterioară.
• Ținând un Theraband în mâini, trageți ușor de benzi (aceasta va activa rotatoarele externe).
• Împingeți pieptul departe de bancă folosind o mișcare de scapulare / flexie toracică. Aceasta este mișcarea „plus”.
• Efectuați trei seturi de 15 repetări.

Plank plus

Exercițiul 3: răsucirea mingii elvețiene

• Stai pe o bancă ținând o minge elvețiană între antebrațe.
• Ține un Theraband în fiecare mână și înfășurați în jurul spatelui.
• Rotiți ușor departe de partea afectată, în timp ce prelungiți simultan scapula.
• Efectuați trei seturi de 15 repetări.

Răsucirea mingii elvețiene: Poziția de start

Răsucirea mingii elvețiene: Poziția finală

Rezumat

Leziunea LTN este o leziune neobișnuită la sportivi și cauzele pot fi multifactoriale. Prevalența sa în sporturile aeriene sugerează că mișcările repetitive ale brațelor aeriene pot fi, în unele cazuri, mecanismul ofensator al rănirii. Dacă LTN este rănit, rezultatul obișnuit este o scapula înaripată cauzată de o disfuncție anterioară serratus, care limitează mișcările deasupra capului și reduce semnificativ performanța. Recuperarea este de obicei spontană și are loc în medie la nouă luni de la diagnostic. Pentru o reabilitare eficientă, este important ca clinicienii să inițieze exerciții de antrenament anterior serratus anterior.