Leiomiomele uterine, mioamele uterine, fibromele uterine

Fibroamele sunt cel mai frecvent neoplasm al uterului, apărând la 70-80% din toate femeile până la vârsta de 50 de ani. incidența este legată de etnie (mai frecventă cu strămoșii africani), istoricul familial și starea de fertilitate. Foarte puține fibroame sunt maligne.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Criterii de diagnostic

Fibromul este de obicei asimptomatic și poate fi descoperit întâmplător pe examinări fizice sau studii de imagistică.

Constatările examinării variază și pot include un uter neregulat voluminos, o masă abdominopelvică centrală sau o impresie de masă anexă.

Există constatări caracteristice cu ultrasunete, CT și RMN.

• Ultrasunetele pot fi utilizate ca test de confirmare primar atunci când există suspiciunea de fibroame uterine.

• RMN poate ajuta la distincția dacă un potențial fibrom apare din uter, ovar sau alte structuri adiacente.

Ca imagistică tehnologiile se îmbunătățesc, pot fi detectate fibroame mai mici, ceea ce crește probabilitatea ca fibroamele să fie învinuite în mod fals pentru simptomele cauzate de alte probleme pelvine.

Fibromurile sunt, în general, localizate chiar sub suprafața endometrială (submuco sau submucosal), în interiorul miometrului (intramural) și chiar sub seroza uterină externă (subserosal).

• Mioamele submucoase pot atârna de o tulpină (pedunculată) și se proiectează în cavitatea endometrială (intracavitară) sau chiar prolapsează prin colul uterin.

• Mioamele subseroase pot atârna, de asemenea, de o tulpină (pedunculată) și se proiectează spre exterior într-o locație anexă, unde pot suferi torsiune ( răsucind alimentarea cu sânge).

• Rareori fibroamele pot fi găsite în retroperitoneu fără nicio atașare la uter.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al tumorilor pelvine voluminoase și solide depinde de organul din care apar.

• Fibroamele uterine au un aspect caracteristic la examinarea cu ultrasunete .

• Fibroamele degeneratoare pot fi confundate cu o afecțiune numită „adenomioză” în care glandele endometriale și stroma se găsesc în miometru și se pot prezenta ca o distincție distinctă masa.

• Adenomioza este de obicei fragedă și se poate schimba pe parcursul ciclului menstrual.

• În schimb, fibroamele uterine nu sunt întinse și cresc lent la examinare, cu excepția cazului în care degenerează.

• Mioamele submucoase pedunculate pot imita polipii endometriali.

• Mioamele suberosale pedunculate pot imita neoplasmele ovariene solide.

• Un singur fibrom uterin care suferă o creștere rapidă poate crește îngrijorarea cu privire la leiomiosarcomul uterin; cu toate acestea, această afecțiune rară afectează doar 1 din 400-800 de fibroame uterine și nu este diferită de fibromul care nu crește rapid.

Biopsia endometrială sau RMN este o metodă mai sigură pentru diagnosticarea unui leiomiosarcom decât histerectomia, care are o rată a mortalității de 1-1,5 / 1000 la femeile fără tumori pelvine.

Management

eoarece fibromele sunt frecvente, ele coexistă adesea cu alte cauze ale simptomelor pelvine. Prin urmare, managementul depinde adesea de plângerea principală a pacientului. În plus, este important să se utilizeze raționamente diagnostice riguroase pentru pacienții care au sângerări uterine grele sau neregulate, presiune / durere pelviană cronică sau infertilitate. Fibroamele pot fi prezenți nevinovați în aceste situații. (Vă rugăm să consultați Figura 1 pentru un plan general de management.)

Figura 1.n

Gestionarea când sângerarea uterină grea sau neregulată este principala plângere

Fibromul provoacă cel mai probabil sângerări uterine anormale prin distorsionarea înconjurând miometrul, subțierea endometrului aflat deasupra sau creșterea suprafeței endometriale. De obicei, sângerarea este ciclică, dar grea (menoragie).

Alte cauze ale sângerării uterine anormale care coexistă cu fibroamele includ cauze anatomice (polipi endometriali sau cervicali, hiperplazie endometrială / cancer), coagulopatie dobândită sau moștenită, infecție uterină, sau endocrinopatii care duc la anovulație cronică (boală ovariană polichistică, tulburări tiroidiene, obezitate / diabet și tulburări suprarenale).

Gestionarea sângerărilor abundente sau neregulate din cauza fibroamelor începe cu medicamente pentru reglarea fluxului menstrual, cel mai simplu dintre care includ pilule contraceptive orale (OCP) și antiinflamatoare nesteroidiene orale.

• Alte căi de administrare a steroizilor contraceptivi includ plasturi (OrthoEvra), inele vaginale (Nuvaring), subdermice implanturi (Implanon), DIU (Mirena) și medroxiprogesteronă injectabilă (DepoProvera).

• Agoniștii GnRH injectabili creează o stare de menopauză după o fază stimulatoare inițială.

• Acest lucru va opri sângerarea din cele mai multe cauze (cu excepția neoplaziei și infecției), la fel ca menopauza, este sfârșitul sângerării uterine obișnuite.

Alegerile chirurgicale pot fi împărțite în cele care mențin fertilitatea (miomectomia) și cele care nu o fac.

• Miomectomia: histeroscopică

• Conservarea fertilității prin rezecția histeroscopică a fibromului este o alegere excelentă pentru fibromele care se extind cu cel puțin 50% în cavitatea endometrială.

• Uneori, fibromele mai mari vor necesita o procedură etapizată în care chirurgul elimină în siguranță cât mai mult fibrom posibil în prima procedură și apoi se întoarce o lună mai târziu pentru a îndepărta restul care a fost extrudat de miometru în cavitatea endometrială.

• Miomectomie: abdominală

• Miomectomiile abdominale păstrează, de asemenea, fertilitatea și pot fi efectuate folosind metode laparoscopice / robotice sau chirurgicale deschise.

• Terapia adjuvantă timp de 2-3 luni w O opțiune cu un agonist GnRH pentru a micșora fibromul.

• Terapia adjuvantă înainte de miomectomie poate afecta capacitatea de a găsi planuri de disecție din cauza necrozei și are ca rezultat o „mușchi” fibrom.

Alegerile chirurgicale care nu păstrează fertilitatea includ ablația endometrială globală pentru fibromele submucoase < 2-3 cm în diametru ( GEA), embolizarea arterei uterine (EAU), ultrasunetele focalizate prin RMN (nu sunt disponibile pe scară largă) și histerectomia.

O abordare de tratament rezonabilă pentru femeile cu fibroame și sângerări uterine grele sau neregulate ar fi:

• Excludeți alte etiologii ale sângerării.

• Începeți cu managementul medical.

• Dacă există contraindicații, non-răspuns sau efecte secundare inacceptabile la managementul medical, evaluați dorința pacientului de fertilitate, conservare uterină și control definitiv al simptomelor.

• Recomandați miomectomia pentru femei care doresc să-și păstreze fertilitatea, ablația endometrială sau embolizarea fibromului pentru femeile care doresc să-și păstreze uterul, dar nu și fertilitatea, și histerectomia pentru un control definitiv.

Atunci când se sfătuiesc femeile mai tinere (< 40) rețineți că distanța față de menopauză este asociată cu rate mai mari de eșec al tratamentului după miomectomie, EA și UFE, dar nu cu histerectomia.

Managementul când presiunea pelvină sau durerea sunt principalele probleme

Histerectomia este terapia definitivă, dar prezintă cele mai mari riscuri. Terapia pentru micșorarea fibromului și pentru a permite o cale mai puțin morbidă poate reduce aceste riscuri. În mod ideal, se va efectua o histerectomie vaginală din cauza morbidității scăzute. Histerectomia laparoscopică ar trebui să fie a doua alegere, iar o histerectomie abdominală o ultimă soluție.

Fibroamele provoacă cel mai probabil presiune pelviană datorită volumului crescut (creșterea circumferinței abdominale) sau prin afectarea unor organe specifice (vezică, ureter, rect ) sau nervii pelvieni.

• Durerea acută abdominală sau pelviană este o complicație rară a fibromului și se găsește de obicei în unul din cele trei scenarii:

• Torsiunea fibromului pedunculat subserosal

• Degenerarea unui fibrom în creștere rapidă (așa cum poate apărea în timpul sarcinii)

• Încercat explozia uterină a unui fibrom submucos

• Trebuie luate în considerare alte etiologii mai frecvente ale unui abdomen acut înainte ca fibromul să fie condamnat.

Durerile pelvine cronice au multe cauze, iar fibromele sunt rareori implicate.

Etiologia este mai probabil să includă endometrioză, adenomioză, cauze miofasciale sau neuropatice sau afecțiuni cronice ale tractului gastrointestinal. sau sisteme urinare.

Fibroamele pot provoca dismenoree cronică prin creșterea duratei și a cantității de flux sanguin menstrual – o afecțiune care ar trebui să se rezolve pe măsură ce sângerarea se îmbunătățește odată cu tratamentul, în conformitate cu recomandările din „Sângerări uterine grele sau neregulate.

Management

• Pentru pacienții care doresc să-și păstreze fertilitatea, se poate realiza reducerea volumului uterin cu 25-50% folosind GnRH terapia agonistă, cu revenirea la dimensiunea anterioară în termen de 2 ani de la întreruperea tratamentului.

• Îndepărtarea fibroamelor mari utilizând miomectomie laparoscopică sau deschisă poate aduce, de asemenea, o reducere substanțială a volumului; in orice caz. 14-27% dintre pacienți necesită reintervenție în decurs de 4-10 ani.

• Pentru pacienții care doresc să evite histerectomia, embolizarea arterei uterine (EAU) poate produce în timp o reducere semnificativă a dimensiunii fibromului. (42% la 3 luni), cu rate de reintervenție de 20-40% în decurs de 5 ani.

O abordare de tratament rezonabilă pentru femeile cu fibroame și disconfort pelvian ar fi:

• Excludeți alte etiologii. mai ales dacă durerea și nu presiunea este cel mai deranjant simptom.

• Pentru pacienții cu menstruații dureroase. utilizați abordările de tratament descrise în „Sângerări uterine grele sau neregulate.”

• Pentru pacienții care doresc să păstreze fertilitatea. oferă miomectomie sau terapie cu agonist GnRH.

• Pentru pacienții care nu doresc fertilitatea viitoare. oferă EAU sau histerectomie.

Infertilitatea

Deoarece sunt atât de frecvente, fibroamele sunt frecvent întâlnite atunci când cuplurile sunt evaluate pentru infertilitate. Fibroamele care obstrucționează trompele uterine sunt destul de rare. Mioamele submucoase care ascund sau distorsionează endometrul pot determina îndepărtarea histeroscopică chiar și atunci când acestea nu sunt cauzele infertilității. Studiile randomizate nu au arătat o creștere a fertilității după miomectomie, dar mai multe studii prospective și retrospective sugerează o fertilitate îmbunătățită.

Complicații

Progresia naturală a fibroamelor este foarte variabilă, nu doar de la femeie la femeie, dar de la fibrom la fibrom, chiar și în cadrul aceluiași pacient.

Eșecul tratamentului fibroamelor la femeia cu adevărat asimptomatică are puține, chiar dacă există, complicații pe termen lung.

femeile simptomatice, fibromul netratat se poate mări sau micșora și orice sângerare poate deveni mai grea sau se poate rezolva.

• Pe măsură ce fibromul crește, efectul de masă poate provoca probleme cu presiunea pelvină / durerea, obstrucționată uretere, varicozități ale picioarelor, rectului și vulvei, dispareunie, constipație și / sau frecvență urinară.

• Ocazional, în timpul sarcinii, este necesară nașterea prin cezariană din cauza unei fibrom uterin care obstrucționează livrarea vaginală.

Riscurile de gestionare medicală a fibroamelor sunt similare cu toate terapia hormonală, indiferent de afecțiune (contracepție, endometrioză, dismenoree sau adenomioză).

• OCP combinat prezintă un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge, în special la fumătorul cu vârsta peste 35 de ani.

• Utilizarea agonistului GnRH este asociată cu toate simptomele menopauzei, inclusiv bufeuri, iritabilitate, depresie agravată, libidoul scăzut, vaginita atrofică și densitatea osoasă scăzută.

• Terapia suplimentară cu acetat de noretindronă poate reduce bufeurile și pierderea osoasă fără a reduce eficacitatea terapiei.

EAU are un set unic de complicații datorate trombozei, dintre care cele mai frecvente includ durerea și infecția din necroza fibroasă și cea mai gravă dintre acestea include embolizarea neintenționată a altor vase importante la nivelul feselor, vezicii urinare sau ovarului.

riscurile de gestionare chirurgicală a fibroamelor sunt similare cu cele mai multe intervenții chirurgicale. Riscul de sângerare, infecție, leziuni ale nervilor și leziuni ale intestinului și / sau vezicii urinare sunt cele mai frecvente complicații.

• Miomectomia tinde să aibă o pierdere de sânge mai mare decât alte complicații chirurgicale, dar poate să fie atenuat în timpul intervenției chirurgicale cu scăderea farmacologică și mecanică a fluxului sanguin către fibrom și miometrul înconjurător.

• Histerectomia pentru fibroamele benigne are o mortalitate de 1-1,5 la 1000 de cazuri.

Prognoză și rezultat

Tabelul I oferă prognostic și informații despre rezultat.