Avortul autogestionat nu este un fenomen nou, dar multe părtiniri și presupuneri de lungă durată despre acesta merită provocate și actualizare. Fraze precum „umerașul hainei”, „fundașul” sau avortul „clandestin” revin la epoca anterioară lui Roe v. Wade, care a stabilit un drept constituțional la avort și bântuie discuțiile contemporane, făcând referire la o serie de practici avortante nesigure. , aceste fraze reflectă teama de a reveni la o epocă în care îngrijirea avortului a fost deseori nesigură în Statele Unite. Această teamă este întărită de modul în care îngrijirea avortului a evoluat în deceniile de la Roe v. Wade. Avortul legal și sigur în Statele Unite este de obicei asociat cu un serviciu medical furnizat într-o clinică sau spital. Prin urmare, noțiunea de auto-gestionare a unui avort în afara unui cadru medical formal stârnește îngrijorare pentru mulți oameni, în special pentru cei care au aflat despre avort în perioada pre-Roe.

Această reținere a luat o nouă semnificație pe măsură ce avocații și factorii de decizie politică se confruntă cu implicațiile unei Curți Supreme Supreme din SUA în schimbare. Judecătorul recent numit Brett Kavanaugh este de așteptat să încline bala instanța împotriva accesului la avort, punând sub semnul întrebării viitorul lui Roe v. Wade și protecțiile pe care le oferă. În acest context, avortul autogestionat este uneori poziționat ca o soluție de rezolvare sau „ultimă soluție” pentru un scenariu viitor în care accesul la avort este sever limitat.

Acest cadru este defect din mai multe motive. În primul rând, trece cu vederea realitatea că accesul la avort este deja limitat pentru multe femei, precum și pentru bărbații transgender și persoanele neconformiste, din cauza politicilor restrictive din multe state și a lipsei clinicilor de avort în zone largi ale țării. În al doilea rând, ignoră existența unor modele sigure și eficiente pentru îngrijirea autogestionată a avortului. Și, în al treilea rând, nu reușește să explice posibilitatea ca unele persoane, cum ar fi cele care au motive să nu aibă încredere în sistemul medical, pot opta pentru autogestionarea avortului din motive în afară de lipsa accesului la o clinică, cum ar fi creșterea intimității și autonomiei.

În schimb, mulți gânditori orientați spre viitor – inclusiv furnizori, cercetători și avocați – lucrează spre un viitor în care toți cei care solicită îngrijire pentru avort au acces la întreaga gamă de opțiuni sigure și eficiente, inclusiv metode auto-gestionate.1-3 În acest scenariu, toți cei care optează să urmărească autogestionarea ar avea acces la informațiile de care au nevoie și la un furnizor la alegerea lor, dacă au nevoie sau vrei unul în orice etapă. Nu ar fi în afara sistemului de îngrijire a sănătății, ci mai degrabă susținute de acesta într-un mod nou.

Această viziune nu este la fel de exagerată pe cât s-ar părea. Avortul cu medicamente, în special, oferă o mare promisiune pentru viitorul îngrijirii autogestionate a avortului în Statele Unite, iar înțelegerea pașilor și barierelor în calea realizării unui model complet independent de avort cu medicamente autogestionate este esențială pentru normalizarea și avansarea acestei viziuni.

Avortul medicamentelor în Statele Unite

De când a fost aprobat pentru prima dată de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) în 2000, avortul cu medicamente a transformat practica îngrijirii avortului, crescând de la 6% din toate avorturile non-spitalicești în primele șase luni ale anului 2001 până la 31% în 2014 (a se vedea figura 1). de la ultima menstruație a pacientului și constă din două medicamente disponibile în prezent pe bază de rețetă: mifepristonă, care funcționează prin blocarea progesteronului (un hormon necesar pentru continuarea sarcinii); și misoprostol, administrat 24-48 de ore mai târziu, care induce contracții și pune capăt sarcinii.7 Regulile speciale FDA impun oricui care caută mifepristonă să o acceseze, împreună cu informații mandatate de FDA, de la furnizori specifici; misoprostolul nu este supus acelorași reguli și poate fi administrat la fața locului în același timp sau accesat ulterior prin rețetă. Odată primite, medicamentele pot fi luate în orice cadru – permițând indivizilor să-și finalizeze avorturile oriunde doresc.

Avortul cu medicamente este eficient mai mult de 95% din timp.8 În cazurile în care doza recomandată nu la sfârșitul sarcinii, pot fi solicitate medicamente suplimentare sau îngrijiri chirurgicale pentru avort pentru a finaliza avortul. Efectele secundare preconizate sunt de obicei minore și similare cu simptomele avortului spontan: sângerări, crampe uterine și durere.9 În plus, aproximativ 85% dintre pacienți raportează cel puțin una dintre următoarele reacții adverse: greață, vărsături, slăbiciune, diaree, cefalee , amețeli, febră și frisoane. În 2016, FDA a confirmat că „eficacitatea și siguranța avortului cu medicamente au devenit bine stabilite atât de cercetare, cât și de experiență, iar complicațiile grave s-au dovedit a fi extrem de rare.”10 Mai recent, un comitet format din Academiile Naționale de Științe, Inginerie și Medicină a concluzionat că„ complicațiile după avortul medicamentelor, cum ar fi hemoragia, spitalizarea, durerea persistentă, infecția sau sângerările abundente prelungite, sunt rare – apar în cel mult o fracțiune de procent din pacienți. ”9

În ciuda istoricului său extins de siguranță, mifepristonul este supus unei strategii de evaluare și atenuare a riscurilor (REMS) impusă de FDA, care limitează distribuția acestuia către furnizorii înregistrați în clinici, spitale și cabinete medicale.7 Spre deosebire de orice alte medicamente, mifepristona nu poate fi distribuită sau distribuită la farmacii. Ca urmare, oricine solicită un avort de medicamente trebuie să localizeze un furnizor înregistrat care are o cantitate de mifepristonă – o sarcină care a devenit mai dificilă, deoarece cerințele de înregistrare și stocare limitează numărul furnizorilor dispuși și capabili să ofere mifepristonă. Provocarea de a găsi și a accesa un furnizor înregistrat pentru mifepristonul poate întârzia – și în cele din urmă împiedica – o persoană să acceseze cu totul un avort de medicamente, în special în comunitățile defavorizate, cum ar fi cele din zonele rurale.11

Ridicarea REMS

FDA este autorizată să solicite un REMS numai dacă este necesar pentru a se asigura că beneficiile unui medicament depășesc riscurile sale.12 Având în vedere profilul de siguranță al mifepristonului, restricțiile REMS nu sunt justificate, motiv pentru care organizațiile medicale de conducere precum American Medical Association (AMA) și American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG ) susține ridicarea REMS.13,14 În plus, chiar și un REMS justificat trebuie să fie adaptat pentru a aborda riscurile specifice și nu poate fi împovărător în mod nejustificat.12 Cu toate acestea, limitele impuse mifepristonului sunt atât împovărătoare pentru cei care doresc să acceseze avortul de medicamente, cât și ineficiente în abordarea orice riscuri asociate medicamentului. În 2017, Uniunea Americană pentru Libertăți Civile a intentat un proces în numele unui medic din Hawaii și al mai multor asociații profesionale de îngrijire a sănătății, care a contestat REMS-ul mifepristonei din motive constituționale și statutare.11

Ridicarea REMS ar putea extinde semnificativ accesul la medicamente avortul și creșterea opțiunilor disponibile pentru persoanele care solicită îngrijire pentru avort. În teorie, oricine ar putea accesa avortul de medicamente în absența REMS la fel ca majoritatea celorlalte medicamente eliberate pe bază de rețetă: primind o rețetă de la un furnizor și cumpărând medicamentul de la o farmacie. Semnificația potențială a acestei modificări nu trebuie trecută cu vederea:

Mai mulți furnizori. În conformitate cu cerințele REMS actuale, furnizorii trebuie să completeze un formular de certificare care să ateste anumite competențe de bază și să îl returneze producătorului medicamentului. Această cerință poate descuraja unii furnizori să ofere avort de medicamente dacă se tem că informațiile lor ar putea deveni publice și ar putea duce la hărțuire.12 În plus, a fi nevoit să stochezi în prealabil mifepristonă poate reprezenta o barieră financiară sau logistică semnificativă. Poate preveni, de asemenea, o gamă mai largă de medici, cum ar fi ginecologii-obstetricieni și medicii de familie, să ofere avort medicamentos dacă lucrează într-o practică cu alții care se opun sau nu doresc să fie asociați cu îngrijirea avortului. Eliminarea acestor cerințe ar putea extinde grupul de furnizori de avort și de alți medici care doresc și pot oferi avort de medicamente.

Mai multe locații. Având farmacii disponibile într-o varietate tot mai mare de setări, capacitatea de a lua medicamente pentru avortul pastilelor la o farmacie sau de a le primi prin poștă, ca majoritatea celorlalte medicamente eliberate pe bază de rețetă, are potențialul de a fi mult mai convenabil pentru mulți oameni. Completarea unei rețete la o farmacie sau online ar putea, de asemenea, îmbunătăți confidențialitatea, permițând oamenilor să urmeze îngrijirea avortului fără a vizita o clinică. În același timp, disponibilitatea avortului cu medicamente alături de alte medicamente eliberate pe bază de rețetă ar putea contribui la reducerea stigmatizării și la normalizarea în continuare a acestei metode de avort.

Utilizarea mai largă a telemedicinei. Conectarea pacienților la furnizori prin intermediul videoclipurilor sau a altor comunicații virtuale ar putea fi un instrument puternic pentru extinderea accesului la avort în comunitățile rurale și altfel neservite, precum și în cazul persoanelor care pot avea dificultăți de călătorie sau acces la o unitate de sănătate din alte motive. Ca rezultat al REMS, a apărut un model unic de telemedicină în care un pacient vizitează o clinică sau un cabinet medical care stochează mifepristonă și se consultă cu un furnizor extern care poate autoriza de la distanță unitatea să distribuie medicamentul. Ridicarea REMS pe mifepristonă ar permite să apară modele mai convenabile în statele care permit avortul prin telemedicină – de exemplu, pacienții se pot consulta cu un furnizor din intimitatea propriei case și pot avea o rețetă pentru medicamentele umplute la o farmacie locală sau prin poștă .Un proiect pilot aprobat de FDA oferă deja avortul medicamentelor folosind consultații virtuale și pastile livrate prin poștă, cu rezultate promițătoare raportate din primele patru state.15,16

Din păcate, realitatea nu este atât de simplă. Ridicarea REMS va deschide noi posibilități, dar mai multe obstacole le-ar putea limita acoperirea:

Stigma. În timp ce ridicarea REMS poate reduce barierele logistice în calea oferirii avortului cu medicamente, stigmatul predominant din jurul avortului ar putea descuraja în continuare mulți furnizori să facă acest lucru. De asemenea, animusul minorității vocale care se opune avortului ar putea împiedica unele farmacii să depoziteze și să ofere mifepristonă.

Refuzuri. Un amestec de legi federale permite în mod explicit multor profesioniști din domeniul sănătății și instituții să refuze acordarea de îngrijiri legate de avort și aproape fiecare stat a adoptat politici similare.17 În contextul serviciilor de farmacie, există deja un produs – contracepție de urgență – care este uneori refuzate de farmaciștii individuali care refuză să completeze rețetele sau de farmaciile care refuză să vândă deloc medicamentele. Scenarii similare se vor desfășura, fără îndoială, dacă REMS-ul mifepristonului este ridicat și producătorului medicamentului i se permite să-l vândă la farmacii.

Restricții de stat. Statele au vizat și au restricționat accesul la avortul de medicamente încă de când FDA l-a aprobat pentru prima dată. Treizeci și patru de state își limitează furnizarea către medici, în ciuda recomandărilor din partea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și a Federației Naționale a Avortului conform căreia furnizorii de nivel mediu, precum asistenții medicali și asistenții medicali avansați, pot oferi în condiții de siguranță avortul medicamentos.18-20 19 state solicită ca medicul care furnizează avortul medicamentos să fie prezent fizic la pacient, interzicând în mod eficient utilizarea telemedicinei pentru a prescrie medicamentul de la distanță.18 Din ce în ce mai mult, factorii de decizie politică antiabort vizează, de asemenea, clinicile cu restricții inutile din punct de vedere medical, concepute pentru a le împiedica să ofere avort medicamentos complet. .

Avortul autogestionat al medicamentelor

În timp ce ridicarea REMS pe mifepristonă ar deschide noi posibilități pentru accesul la avortul medicamentelor, oprirea acolo ar fi scurtă pentru a realiza întregul potențial al acestei metode, în special când vine vorba de îngrijirea autogestionată a avortului. Într-un model de autogestionare, oricine ar trebui să întrerupă o sarcină ar putea accesa legal mifepristonă și misoprostol fără a fi necesar să se adreseze mai întâi unui furnizor de servicii medicale sau farmacist. Cu toate acestea, acest lucru nu este același lucru cu „a merge singur”: într-un model de îngrijire complet susținut, persoanele ar avea acces la informațiile și sprijinul de care au nevoie, inclusiv consultarea cu un furnizor și asistență medicală, dacă este necesar sau preferat în orice etapă.

Într-o orientare din 2015, OMS a identificat trei componente individuale ale auto-gestionării unui avort de medicamente în primul trimestru: autoevaluarea eligibilității; gestionarea medicamentelor pentru mifepristonă și misoprostol fără supravegherea directă a unui furnizor de servicii medicale; și autoevaluarea completitudinii procesului de avort folosind teste de sarcină și liste de verificare.21 Dovezile indică faptul că cel puțin două dintre aceste componente – gestionarea regimului cu două medicamente fără supravegherea directă a furnizorului și autoevaluarea completitudinii – se pot face în siguranță, iar OMS le susține în circumstanțe specifice.

Doar o sarcină, capacitatea pacienților de autoevaluare a eligibilității, avea încă nevoie de mai multe dovezi în conformitate cu recomandările din 2015.21 Cu toate acestea, un Dovezile indică faptul că femeile pot determina vârsta gestațională pe baza ultimei perioade menstruale, iar tehnologia, cum ar fi aplicațiile de telefonie mobilă sau calculatoarele online, pot ajuta la această evaluare. folosind liste de verificare simple.

Capacitatea unei persoane de a se autoadministra mifepristonă și misoprostol după primirea instrucțiunilor de la un furnizor este bine stabilită22 și există dovezi că este sigur și eficient ca cineva să facă acest lucru fără supravegherea unui furnizor. OMS recomandă această opțiune dacă individul are „o sursă de informații exacte și acces la un furnizor de asistență medicală, în cazul în care are nevoie sau o doresc în orice etapă a procesului”. 21

Finalizarea auto-evaluării procesul de avort, împreună cu identificarea complicațiilor, este important, astfel încât să poată fi solicitată asistență medicală de urmărire, dacă este necesar. OMS sprijină autoevaluarea completă folosind teste de sarcină și liste de verificare dacă, din nou, există o sursă de informații exacte și acces la un furnizor în orice stadiu.21

Pentru a integra pe deplin avortul de medicamente autogestionat cu practicile de avort existente în Statele Unite, misoprostolul și mifepristona trebuie să devină mai întâi disponibile fără prescripție medicală.Calea obișnuită către statutul fără prescripție medicală (OTC) pentru un medicament eliberat numai pe bază de rețetă este ca producătorul să solicite FDA să modifice statutul medicamentului, un proces care necesită interesul producătorului de a pune la dispoziția produselor sale OTC și, de asemenea, disponibilitatea de a investi resurse semnificative în procesul de aplicare. În special, sunt necesare studii specifice care să demonstreze capacitatea consumatorilor de a înțelege cu precizie eticheta unui produs, de a se autoidentifica eligibilitatea și de a utiliza medicamentul în condiții de siguranță fără supraveghere medicală, pentru a sprijini o cerere pentru obținerea statutului OTC.22 Succesul va necesita, de asemenea, o administrație federală care să permită FDA să facă astfel de determinări bazate pe dovezi științifice mai degrabă decât pe politică sau ideologie; lungul drum către statutul OTC pentru contracepția de urgență oferă o poveste de avertizare în acest sens.

Singurul statut OTC nu va asigura succesul avortului autogestionat de medicamente în Statele Unite. Unele obstacole suplimentare includ:

Stigma și criminalizarea. Stigmatul avortului este accentuat atunci când vine vorba despre avortul autogestionat, datorat cel puțin parțial fricii și neînțelegerii despre proces. De la Roe v. Wade, o serie de persoane au fost urmărite penal pentru autogestionare a avortului în conformitate cu o serie de legi de stat, variind de la legi împotriva omuciderii fetale până la cele care incriminează eșecul de a raporta un avort legistului. În ultimii ani, problema a câștigat o atenție sporită din cauza mai multor cazuri bine mediatizate în care femeile au fost urmărite penal – și chiar încarcerate – pentru autogestionarea unui avort sau pentru suspiciunea de a face acest lucru.23 În unele cazuri, femeile care s-au autogestionat un avort a fost raportat forțelor de ordine după ce le-a dezvăluit acțiunile către un furnizor de servicii medicale, în ciuda legilor privind confidențialitatea medicală care ar trebui să le protejeze de astfel de consecințe.

Drept urmare, un grup de avocați angajat în sănătatea reproducerii, drepturile și justiția au format echipa juridică SIA în 2015 pentru a „transforma peisajul juridic, astfel încât persoanele care își pun capăt sarcinilor să poată face acest lucru cu demnitate și fără pedeapsă.” 1 În 2018, au raportat că „aici sunt 7 state cu legi direct criminalizarea avorturilor auto-induse, 10 state cu legi care incriminează vătămarea fetușilor care nu dispun de scutiri adecvate pentru persoana însărcinată și 15 state cu legi penale privind avortul care au fost și ar putea fi aplicate greșit persoanelor care f-induce ”(vezi figura 2) .24 Există, de asemenea, o varietate de legi care au fost folosite atunci când alte motive nu sunt disponibile, inclusiv cele care reglementează eliminarea rămășițelor umane și ascunderea unei nașteri. Observând că „amenințarea cu urmărirea penală poate duce la rezultate negative asupra sănătății prin descurajarea femeilor de a solicita îngrijirea necesară”, ACOG a adoptat o declarație de poziție în 2018 în care se opune „urmăririi penale a unei femei însărcinate pentru comportament despre care se presupune că i-a făcut rău fătului, inclusiv criminalizarea 25 Avocând preocupări similare, AMA a adoptat, de asemenea, o politică din 2018 care se opune criminalizării și s-a angajat să „pledeze împotriva eforturilor legislative de criminalizare a avortului auto-indus.26

Dacă și cum legile care au utilizate pentru criminalizarea avortului autogestionat s-ar aplica dacă mifepristona și misoprostolul ar fi aprobate deoarece medicamentele OTC necesită analize suplimentare. Cazurile recente demonstrează că, indiferent de rezultatul acestei analize, oficialii legii care încearcă să ia o poziție politică împotriva avortului s-ar baza pe orice legi care ar putea fi aplicabile pentru arestarea și urmărirea penală a persoanelor care se autogestionează avortul. Istoricul indică, de asemenea, că riscul ar fi b Este cel mai bun pentru persoanele care sunt deja incriminate în mod disproporționat, inclusiv persoanele cu venituri mici și persoanele de culoare.

Alte restricții de stat. Nu este clar dacă și cum persoanele care efectuează un avort de medicamente autogestionat ar trebui să respecte o varietate de restricții existente privind avortul, cum ar fi perioadele de așteptare, legile obligatorii privind ultrasunetele, consimțământul părinților sau cerințele de notificare și legile și procedurile de raportare a avortului. Mai mult, factorii de decizie politici antiabort nu se vor limita la ceea ce este deja acolo; dacă avortul cu medicamente este aprobat pentru statutul de OTC, parlamentarii statali și federali vor căuta cu siguranță noi modalități de restricționare a accesului la acesta.

Refuzuri. După cum sa menționat mai devreme, beneficiile extinderii disponibilității avortului de medicamente la farmacii sunt diminuate dacă unele farmacii refuză stocul de medicamente sau farmaciștii individuali refuză să completeze rețetele. Refuzurile de a oferi asistență ulterioară ar putea deveni, de asemenea, o problemă.

Accesibilitate. Accesibilitatea este o barieră majoră în calea accesului la avort în Statele Unite. Suma medie plătită pentru avortul timpuriu al medicamentelor (până la 9 săptămâni de gestație) în 2014 a fost de 535,27 USD. În plus, din cauza restricțiilor federale și de stat, milioane de persoane nu au acoperire de asigurare pentru avort.Cu toate acestea, aproximativ patru din 10 pacienți avortați cu asigurare privată își folosesc asigurarea pentru a plăti procedura, 28 și Medicaid acoperă avortul pentru persoanele cu venituri mici din 16 state.29 În mod pervers, statutul OTC poate avea efectul de a face un medicament mai puțin accesibil dacă asigurarea companiile refuză să o acopere fără prescripție medicală. Mai mult, deși înțelepciunea convențională sugerează că statutul OTC încurajează dezvoltarea alternativelor generice cu costuri mai mici, această teorie nu s-a deranjat în cazul contracepției de urgență. Avocații și factorii de decizie politică trebuie să se asigure, cel puțin, că avortul cu medicamente nu devine disponibil OTC fără garanții adecvate pentru acoperirea asigurărilor existente. În mod ideal, acest efort ar urma mână în mână cu strategii de promovare a altor opțiuni accesibile.

Adaptarea modelelor actuale. Acomodarea avortului de medicamente autogestionate va necesita adaptări pentru a se asigura că furnizorii din clinici pot juca un rol în sprijinirea persoanelor care se autogestionează continuând să deservească cei care au nevoie sau doresc o procedură bazată pe clinică. De exemplu, acestea ar putea servi drept sursă de informații exacte despre autogestionare și ar putea oferi îngrijire dacă este necesară sau dorită în orice etapă. Acest lucru ar necesita sisteme de plată și rambursare care compensează furnizorii în mod adecvat pentru furnizarea acestor servicii. Astfel de considerații ar fi și mai importante dacă creșterea interesului pentru avortul autogestionat duce la o scădere a asistenței medicale bazate pe clinici, deoarece altfel acest declin ar putea duce la închiderea unor clinici.

Opțiuni extinse și limitarea prejudiciului

În cele din urmă, facilitarea accesului la avortul de medicamente autogestionat este despre asigurarea faptului că toți oamenii au acces la întreaga gamă de opțiuni bazate pe dovezi, sigure și eficiente pentru a pune capăt unei sarcini. Va fi întotdeauna nevoie de alte opțiuni, inclusiv metode chirurgicale. Cu toate acestea, o dependență tot mai mare de avortul autogestionat poate determina furnizorii să schimbe modul în care gândesc și oferă serviciile clienților lor.

Între timp, datele disponibile indică faptul că unele persoane din Statele Unite urmăresc deja gestionarea avortului folosind fie misoprostol, fie alte substanțe.6,28 Chiar dacă ne așteptăm la un viitor model care susține pe deplin o abordare autogestionată, trebuie să lucrăm pentru a ne asigura că persoanele care caută în prezent să autogestioneze avortul nu sunt pedepsite.

În acest moment, când accesul la avort este din ce în ce mai legat de resursele și codul poștal al unei persoane și cu probabilitatea ca Curtea Supremă a SUA să fie mai ostilă avortului decât a fost în decenii, poate părea contraintuitiv să traseze o viziune orientată spre viitor care poziționează avortul autogestionat ca fiind ceva mai mult decât o soluție la medii de politici restrictive și la scăderea accesului la servicii. Însă ridicarea REMS pe mifepristonă și asigurarea statutului OTC pentru avortul cu medicamente sunt progrese care nu depind de legislativele statului sau de Curtea Supremă. Și la fel cum amenințările actuale pot inspira cinism cu privire la viitorul accesului la avort în Statele Unite, tot așa ar trebui să inspire gândirea creativă și dorința de a urmări noi modele. În cele din urmă, succesul depinde de a privi avortul de medicamente autogestionat ca o opțiune care subliniază libertatea reproductivă și autonomia personală, fără a limita sau exclude alte opțiuni.