Proiectarea studiului

Studiul a fost un studiu dublu orb (randomizat echilibrat, unul: unu) controlat cu placebo în rândul mamelor însărcinate cu HSV-2 pozitive care au participat la clinica prenatală din Spitalul Mulago, Uganda din ianuarie 2014 până în februarie 2015.

Stabilirea studiului

Studiul a fost realizat în clinica prenatală pentru femei cu risc crescut, secția prenatală și secția de muncă din departamentul de obstetrică și ginecologie din Spitalul Mulago, Uganda. Spitalul Mulago servește ca spital de predare al Școlii de Medicină a Universității Makerere, precum și ca spital național de referință din Uganda. Spitalul vede aproximativ 4000 de femei prenatal și livrează aproximativ 2000 de femei pe lună. Peste 90% dintre femeile însărcinate din Uganda fac rezervări prenatale, însă doar 50% dintre ele participă la toate cele patru vizite necesare. Vârsta gestațională mediană a rezervării pentru îngrijirea prenatală este de 20 de săptămâni de gestație.

Managementul PROM la orice vârstă gestațională din spitalul Mulago începe cu punerea unui diagnostic. Femeile se plâng de obicei de drenaj sau de scurgeri de lichid din vagin înainte de debutul travaliului. Diagnosticul PROM se face la examinarea speculului dacă există observarea acumulării de lichide în fornixul vaginal posterior sau fluxul liber de lichid din colul uterin. Sunt admise toate femeile cu PROM. Se administrează antibiotice (Eritromicină 500 mg 6 ore pe oră sau Ampicilină 1 g 12 ore pe cale intravenoasă sau cefalosporină intravenoasă ± în caz de descărcare greșită – metronidazol 500 mg 8 ore pe cale intravenoasă). Mama și fătul sunt evaluate pentru infecție: temperatura, pulsul, sensibilitatea asupra uterului, culoarea modificată a lichiorului, numărul complet de sânge și obțin probe pentru culturi, dacă este indicat (febră, leucocitoză, miros urât sau descărcare de culoare modificată). Examinările vaginale digitale sunt evitate până la indicarea inducției sau ca parte a monitorizării în timpul fazei active a travaliului. Dacă fătul este mort la orice vârstă gestațională și nu există contraindicații la nașterea vaginală, inducerea travaliului se efectuează imediat. Dacă există o contraindicație a nașterii vaginale (două sau mai multe intervenții chirurgicale P / S sau ant uterine, prezentare defectuoasă, poziție defectuoasă, placenta praevia), atunci se efectuează o operație cezariană. Dacă bebelușul este în viață pentru o mamă cu PROM la termen, fără contraindicații la nașterea vaginală, se efectuează inducerea travaliului. Dacă femeia are contraindicații la nașterea vaginală, atunci se efectuează o operație cezariană.

Femeilor cu PROM la gestații peste 28 de săptămâni până la 36 de săptămâni cu făt viu li se administrează steroizi pentru a promova maturarea plămânilor fetali (Intra dexametazonă musculară 12 mg 12 ore pe oră timp de 24 ore). Nașterea este apoi indicată pentru femeile cu PROM la gestații mai mari de 34 de săptămâni până la 36 de săptămâni.

Pentru femeile cu PROM între 28 și 34 de săptămâni, gestionarea gravidă, împreună cu monitorizarea bunăstării materne și fetale în secție este apoi se face până la 34 de săptămâni cu condiția să nu existe suspiciuni de infecție intrauterină. O ecografie se face pentru evaluarea poziției fetale, a stării cervicale și a volumului de lichid o dată pe săptămână. Antibioticele sunt continuate timp de 5 zile. Supravegherea infecției continuă și dacă apare infecția, se administrează antibiotice intravenoase și este indicată livrarea. Inducția sau cezariana se efectuează conform evaluării de către obstetricianul de gardă.

După naștere, antibioticele sunt administrate timp de 24 de ore la pacienții care nu au dovezi de infecție. La femeile care au dovezi de infecție, antibioticele sunt continuate timp de 5 zile. Bebelușii sunt monitorizați pentru infecție și sunt duși la unitatea de îngrijire neonatală dacă există dovezi ale infecției.

Participanții la studiu

Depistarea serostatului HSV-2

Am examinat femeile consimțite între 20 și 26 de săptămâni de gestație pentru serostatul HSV-2, determinat de HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, SUA). Două mililitri (ml) de sânge au fost extrase de la fiecare participant la studiu în vacutainere simple (BD, Biosciences) și transportate la laboratorul de testare, adică la Laboratorul de Imunologie de la Universitatea Makerere, Colegiul de Științe ale Sănătății. La laborator, un ml de ser a fost recuperat în aceeași zi și depozitat la 2-8 ° C când testele ELISA urmau să fie făcute în 48 de ore sau la -80 ° C pentru probele care urmau să fie testate ulterior În momentul efectuând testul, probele de ser stocate au fost plasate pe masa de lucru timp de aproximativ 1 oră pentru a le aduce la temperatura camerei. O zecime din seruri a fost amestecată cu 100 microlitri de diluant de probă înainte de a fi testată pentru HSV-2 IgG urmând instrucțiunile producătorului.HerpeSelect HSV-2 ELISA are o sensibilitate de 96-97% și o specificitate de 98% conform producătorului. Am considerat densitatea optică de 3,5 sau mai mare ca fiind pozitivă și sub aceasta la fel de negativă ca și practica din studiile recente în contextul nostru după studii de sensibilitate și specificitate.

Criterii de includere și excludere în studiu

Am inclus femeile însărcinate sero-pozitive HSV-2 consimțite cu vârsta cuprinsă între 18 și 43 de ani la 28 de săptămâni de gestație, la orice paritate și care au participat la clinica de îngrijire prenatală a Spitalului Mulago. Douăzeci și opt de săptămâni este cea mai scăzută vârstă a viabilității fetale în conformitate cu liniile directoare ale Ministerului Sănătății din Uganda (Liniile directoare esențiale pentru îngrijirea maternă și neonatală pentru Uganda, iulie 2009). Cel puțin unul din doi copii născuți la sau după 28 de săptămâni supraviețuiește fără complicații îndelungate în Uganda. Am exclus o femeie care avea leziuni herpetice genitale active (avea nevoie de doză mai mare de ACV) și o altă femeie care avea o sarcină medicamentoasă ridicată (avea atât tratament cu HIV, cât și tratament diabetic). De asemenea, nu i-am inclus pe cei care s-au întors după 28 de săptămâni.

Intervenții

Participanții înscriși au fost repartizați aleatoriu într-un raport unu la unu pentru a lua 400 mg de aciclovir oral de două ori pe zi sau de potrivire placebo de la 28 de săptămâni până la 36 de săptămâni finalizate folosind numere aleatorii generate de computer. Participanților li s-a spus să ia zilnic comprimatele pe cale orală și să aducă comprimatele rămase înapoi la următoarea vizită.

Similitudinea intervenției

Aciclovirul a fost cumpărat de la farmacia Laborex care avea licența de a vinde droguri în Uganda și a fost pe lista de achiziții a Universității Makerere. Aciclovirul a fost deja aprobat de autoritatea națională pentru droguri (NDA) și ar putea fi utilizat dacă este indicat la femeile însărcinate după primul trimestru. Placebo a fost o tabletă simplă conținând amidon glicolat de sodiu, stearat de magneziu și amidon de porumb cu acoperire albă formulată pentru a avea un aspect extern similar cu tabletele de aciclovir. Ambele medicamente au fost ambalate de Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited în recipiente similare, care nu se disting, cu excepția etichetei cu numere aleatorii.

Randomizare

Un farmacist de la KPI a alocat aciclovirul sau placebo utilizând listă aleatorie generată de computer. Secvența de randomizare a fost produsă utilizând un randomizer de cercetare online în raportul 1: 1 de către un statistician care nu a luat parte la studiu. Alocarea a fost de așa natură încât fiecare participant a fost înscris și a primit un număr de studiu de la asistenții de cercetare. Participanții au fost apoi însoțiți la secția desemnată de farmacie de studiu unde a fost deschis un plic corespunzător. Plicul respectiv avea un cod aleatoriu care corespundea codului de pe un container de medicamente corespunzător, care apoi a fost dat clientului să îl ia zilnic.

Calculul dimensiunii eșantionului

Dimensiunea eșantionului pentru acest studiu a fost determinat pentru rezultatul primar al ruperii premature premature a membranelor (Pre-PROM) utilizând calculatorul de mărime a eșantionului online Epi Epi. Formula a fost bazată pe formula Fleiss pentru determinarea mărimii eșantionului în studii comparative în care rezultatul este o proporție (Fleiss și colab. 1980), (Metode statistice pentru rate și proporții, formule 3.18 & 3.19. Proporția PROM fără intervenție a fost de 12%, care a fost proporția pacienților cu PROM zilnic în secția de muncă conform evidențelor departamentale 2012. Proporția așteptată a rezultatului în grupul de intervenție a fost luată ca 1,2% (utilizarea aciclovirului a redus vărsarea genitală de la 34-37% la 2-4%, ceea ce a reprezentat o reducere de peste 90%). Studiul a folosit un interval de încredere de 95% și o putere de 80%. Dimensiunea eșantionului calculată a fost de 83 în fiecare dintre brațe. Am adăugat o estimare 20% (17 participanți la fiecare braț) ca o pierdere de urmărire, oferindu-ne astfel 100 de femei în aciclovir și 100 în brațele placebo.

Procedura de prelevare a probelor

Pentru a obține proba necesară , o abordare de eșantionare consecutivă pentru mamele însărcinate care au îndeplinit criteriile de includere a fost realizat până când eșantionul necesar a fost realizat.

Orbitor

Cercetătorul, asistenții de cercetare și participanții au fost orbi la ceea ce a primit participantul (aciclovir sau placebo). Doar farmacistul (care a făcut ambalajul) și statisticianul (cu foaia de randomizare) știau ce este ambalat.

Rezultate

Rezultatul principal a fost dezvoltarea unei rupturi premature a membrane înainte sau la treizeci și șase de săptămâni completate. Rezultatele secundare au fost nașterea prematură, materna, sepsis puerperal, vărsarea genitală a HSV-2 la termen, decesul fetal, greutatea redusă la naștere, scorul Apgar scăzut (sub 7 la 5 minute), admiterea în unitatea de îngrijire specială neonatală și efectele secundare ale medicamentului. PROM a fost diagnosticat din istoricul de trecere a lichidului limpede per vagin și confirmat prin examinarea sterilă a speculului.

Nașterea prematură este nașterea unui copil înainte de 37 de săptămâni de gestație finalizate.Sepsisul puerperal matern este o infecție a organelor genitale și a canalului de naștere de la momentul ruperii membranelor sau a debutului travaliului până la sfârșitul perioadei de 6 săptămâni după naștere. Caracteristicile clinice ale sepsisului puerperal includ foul pentru scurgerea vaginală, dureri abdominale și febră cu temperatura de 38,5 ° C. În studiul nostru am luat septicemie puerperală ca antecedente de scurgeri vaginale anormale și febră pe care le-am observat după 24 și 72 ore de naștere. Greutatea redusă la naștere a fost luată ca greutate a bebelușilor sub 2500 de grame.

Vărsarea genitală a HSV-2 la termen a fost considerată o dovadă a ADN-ului HSV-2 din tamponul cervical, utilizând PCR, luată la 38 săptămâni, fie în travaliu nu sau mai devreme în cazul nașterii premature. Procedura PCR a fost similară cu cea făcută în studiile anterioare. Mai exact, ADN-ul a fost extras din tampoane de bumbac folosind fenol cloroform / alcool iso-amilic. HSV-2 a fost apoi identificat folosind grunduri și sonde care utilizează software-ul FluoroType HSV-2, versiunea 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germania). În această metodă, s-au adăugat 6 microlitri de ADN extras la 10 microlitri de amestecuri de amplificatoare (A și B) și o sondă monocatenară care a emis culoare atunci când ADN HSV se afla în vecinătate (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germania). Sonda colorată a fost apoi încălzită cu un Fluorocycler® și intensitatea culorii emise a fost apoi măsurată în timp ce temperatura a crescut. Secvențele herpetice de nucleotide au puncte de topire diferite care sunt reprezentate grafic sub formă de curbe. Programul de detectare a secvențelor a interpretat prezența sau absența vârfurilor punctelor de topire corespunzătoare ADN-ului HSV-2, dând rezultate pozitive sau, respectiv, negative (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germania).

Efectele secundare ale medicamentului incluse au inclus : estompare vizuală, amețeli, somnolență, greață, vărsături, sensibilitate la lumina soarelui, erupție cutanată de hipersensibilitate, febră, halucinații și sânge în urină. Celelalte efecte evaluate au fost niveluri anormale de hemoglobină, alanină transferază hepatică și creatinină până la momentul ruperii premature a membranelor sau 38 de săptămâni.

Variabilele independente au inclus caracteristici socio-demografice (vârstă, stare civilă, cel mai înalt nivel de educație atinsă, ocupație și paritate); istoric obstetric, cum ar fi istoricul trecut de ruptură prematură a membranelor, starea HIV obținută din evidența spitalelor prenatale și candidoză concomitentă și Trichomonas vaginalis. datele au fost colectate și înregistrate pe formularele de raportare a cazului administrate de intervievator pentru participanții înscriși de către moașele care au fost instruiți în procedurile de cercetare. Serostatul HIV a fost obținut din înregistrările prenatale. A fost efectuat un examen obstetric, urmat de un examen pelvian, apoi s-au scos două tampoane vaginale pentru candidoză și Trichomonas vaginalis. Au fost extrase patru mililitri de sânge pentru funcția renală, funcțiile hepatice și hemograma completă.

Au fost efectuate vizite de studiu la 32, 36, 38 săptămâni și la naștere. Vizita de 32 de săptămâni a fost la 4 săptămâni de la înscriere și a servit ca îngrijire prenatală de rutină conform liniilor directoare pentru Ministerul Sănătății și pentru reumplerea medicamentului de studiu cu cod aleatoriu similar. La vizita de 36 de săptămâni s-au făcut următoarele: îngrijirea prenatală, revizuirea la finalizarea perioadei de studiu de intervenție randomizată și administrarea aciclovirului de supresie de rutină. În timpul vizitelor la 32 și 36 de săptămâni, au fost evaluate conformitatea cu drogurile și plângerile. Conformitatea a fost măsurată prin auto-raportare a duratei administrării medicației de studiu. În plus, orice medicament concomitent a fost notat și documentat. Mai mult, s-au făcut investigații relevante. Toți pacienții au primit fier și acid folic pentru administrare orală. În plus, Sulphadoxine / pirimethamine (FansidarTM) pentru prevenirea malariei a fost administrat conform ghidurilor Ministerului Sănătății din Uganda (Ghiduri esențiale pentru îngrijirea clinică maternă și neonatală pentru Uganda, iulie 2009). Pentru toți participanții, documentația relevantă a fost făcută la fiecare vizită.

Femeilor care au dezvoltat PROM li s-au administrat antibiotice și au fost gestionate conform protocolului spitalului adaptat de cel al Societății de obstetricieni și ginecolog din Canada. Plângerile de febră și scurgeri vaginale anormale au fost evaluate la 24 și 72 de ore după naștere. În plus, decesul fetal, greutatea redusă la naștere, scorul Apgar și admiterea în unitatea de îngrijire specială neonatală au fost, de asemenea, înregistrate pe formularele relevante. Am luat tampoane cervicale pentru HSV-2 ADN PCR la 38 de săptămâni / sau înainte, dacă participantul a primit livrarea prematură sau ruperea membranelor. Pentru femeile care au ratat vizita de 38 de săptămâni, am făcut tamponul cervical oricând au venit în travaliu. Hemograma completă, testele funcției renale și hepatice au fost repetate la vizita de închidere. Orice reclamații au fost înregistrate pe un formular de evenimente adverse. Evenimentele adverse grave (SAE) au fost predeterminate ca: internarea bebelușului în unitatea neonatală mai mult de 24 de ore, moarte fetală, plus readmisia mamei în timpul puerperiului sau decesului matern.SAE-urile urmau să fie înregistrate într-o formă adversă gravă, dar nu am primit niciuna. Orice medicament care a fost prescris și eliberat participanților a fost înregistrat în jurnalul de droguri concomitent.

Managementul datelor, controlul calității și analiza statistică

Toți asistenții de cercetare au avut instruire în conduita etică a cercetare, procesul de consimțământ și colectarea datelor într-o săptămână anterioară studiului. Au existat, de asemenea, ședințe de studiu săptămânale pentru a analiza progresul înscrierii și provocările întâmpinate. O instruire relevantă de reîmprospătare a fost făcută pe măsură ce a apărut nevoia. Chestionarele au fost pilotate. Laboratoarele acreditate au fost utilizate pentru investigații de studiu. Datele au fost verificate zilnic pentru exhaustivitate de către medicul de serviciu și cercetătorul principal. Interogările au fost ridicate zilnic și soluționate. Introducerea dublă a datelor a fost făcută folosind programul EPI-INFO. Datele au fost apoi exportate în versiunea STATA 12 (Stata Corp., College Station, TX, SUA) pentru analiză.

A fost creat un consiliu independent de monitorizare a datelor și siguranței (DSMB) pentru a supraveghea siguranța și progresul proces. Dacă s-a produs un eveniment advers grav (readmisie maternă sau fetală sau deces), acesta va fi raportat în 24 de ore către DSMB, apoi către HDREC și UNCST. Niciunul dintre participanți nu a raportat un eveniment advers grav, astfel încât nu au fost făcute rapoarte SAE.

Analiza și revizuirea intermediară de către DSMB

Analiza intermediară a fost făcută atunci când am acumulat date pentru 30% de dimensiunea eșantionului (60 de participanți). Nu s-au raportat evenimente adverse grave în niciunul dintre brațe. Nu au existat diferențe în brațul aciclovir comparativ cu brațul de control în ceea ce privește rezultatele adverse, astfel încât studiului i sa permis continuarea până la finalizare.

A fost utilizată analiza intenției de a trata. Toți participanții randomizați au fost incluși în analiză și au fost reținuți în grupul căruia i-au fost alocați. Obiectivul principal a fost dezvoltarea ruperii membranelor cu 36 de săptămâni.

Statistici descriptive

Datele categorice pentru intervenție și grupurile placebo au fost rezumate ca număr și proporții, în timp ce variabile continue, cum ar fi vârsta, au fost rezumate folosind abateri medii și standard.

Analiza bivariantă

S-a făcut o comparație între grupurile de intervenție și grupul placebo pe baza caracteristicilor de bază. Calculul și comparația incidenței PROM cu 36 de săptămâni completate în aciclovir, brațul placebo s-au făcut utilizând rapoarte de risc, iar semnificația raporturilor de risc a fost evaluată prin valorile p și intervalele de încredere de 95%.

Calculul și compararea procentului de pacienți care au dezvoltat rezultate secundare în grupul de intervenție și în grupul placebo s-au făcut utilizând rapoarte de risc, iar semnificația raporturilor de risc a fost evaluată prin valorile p și intervalele de încredere de 95%.

Considerație etică

Aprobarea etică pentru protocolul de studiu, formularele de rapoarte de caz și formularele de consimțământ a fost obținută de la Comitetul de Cercetare și Etică al Facultății de Științe ale Școlii Universității Makerere și Consiliul Național de Știință din Uganda și tehnologie (numărul de aprobare HS 1413). Am obținut consimțământul scris în scris de la toți participanții care au fost examinați și înscriși. Toți participanții au avut educație pentru sănătate despre prevenirea HSV-2. Toți participanții care au ajuns la 36 de săptămâni de gestație au primit aciclovir pentru a împiedica bebelușii să dobândească HSV-2 perinatal. Datele colectate conțineau informații sensibile despre practicile sexuale, astfel confidențialitatea a fost respectată pentru toată documentația studiului. Înregistrările au fost plasate sub cheie dublă. Datele purtau inițialele participanților și nu numele.