Rezumat
Obiectiv. Pentru a evalua apariția a două complicații periorbitale ale intervenției chirurgicale pentru otita medie supurativă cronică (CSOM) și a discuta despre potențialele mecanisme fiziopatologice. Materiale și metode. Aceasta este o revizuire retrospectivă a intervențiilor chirurgicale CSOM efectuate între octombrie 2005 și ianuarie 2011 în spitalul nostru. Condițiile postoperatorii timpurii ale pacienților au fost examinate pentru a identifica echimoza periorbitală și hemoragia subconjunctivală. Rezultate. S-a observat că opt cazuri din 756 de pacienți aveau echimoză periorbitală, iar doi dintre pacienți aveau, de asemenea, hemoragie subconjunctivală simultană. Toate cazurile în care s-au produs complicații au suferit timpanoplastie, iar la trei pacienți a fost efectuată și mastoidectomie. Vârsta pacienților afectați a variat între 24 și 70 de ani. În toate acestea, starea a urmat a doua zi după operație și a devenit mai bună în 5 până la 10 zile. Recuperarea completă a durat aproximativ 1 lună. Concluzie. Echimoza periorbitală și hemoragia subconjunctivală sunt complicații rare, dar sigure, ale operațiilor urechii. Condițiile sunt autolimitate și nu este necesară gestionarea.
1. Introducere
Otita medie supurativă cronică (CSOM) este o boală destul de frecventă și este de obicei tratată prin intervenție chirurgicală. În majoritatea secțiilor de otologie, cele mai frecvente proceduri chirurgicale sunt cele efectuate pacienților cu CSOM și, ca orice altă intervenție medicală, pot apărea complicații. Aceste complicații includ cele legate de anestezie, precum și complicații otologice și intracraniene. Problemele legate de vindecarea pielii și a rănilor, cum ar fi infecția, hematomul și dehiscența, sunt considerate complicații minore în operațiile CSOM. Au existat diverse rapoarte de caz despre nefericiri rare, ieșite din comun, în aceste intervenții chirurgicale. Aici, descriem echimoza periorbitală cu sau fără hemoragie subconjunctivală ca o complicație destul de rară a operațiilor urechii. Deși este o afecțiune familiară în operațiile nasului și sinusurilor, pe măsura cunoștințelor noastre, problemele periorbitale în operațiile otologice au fost apărute pentru prima dată de Rudnick și colab. care a descris 4 cazuri de edem periorbital și celulită la 97 de pacienți cu implant cohlear. Aici, discutăm echimoză periorbitală, care este o afecțiune mai complexă în comparație cu edemul și / sau eritemul zonei orbitale.
2. Materiale și metode
Aceasta este o revizuire retrospectivă a apariției echimozei periorbitale și / sau a hemoragiei subconjunctivale ca complicație după intervenții chirurgicale la urechi, inclusiv timpanoplastie cu sau fără mastoidectomie în spitalul nostru universitar, care este un centru medical de recomandare terțiară . Antibioticele cefalosporinice intravenoase au fost administrate profilactic tuturor pacienților chiar înainte de operație și apoi administrate pe cale orală după operație timp de încă 5 zile. Protocolul postoperator din centrul nostru este după cum urmează: se aplică un bandaj compresiv pentru toate cazurile din sala de operație și se efectuează o primă reevaluare în ziua următoare intervenției chirurgicale, când se schimbă bandajul și următoarele vizite sunt în a treia și a șaptea zi timpul de îndepărtare a bandajului și, respectiv, a suturilor. Apoi se efectuează examinări periodice lunare timp de până la 3 luni. Vizitele de urmărire sunt aranjate în funcție de starea pacientului. Intervențiile chirurgicale evaluate aici au fost efectuate între octombrie 2005 și ianuarie 2011. Au fost luate în considerare cazurile cu complicațiile oculare menționate, iar caracteristicile clinice au fost revizuite. Intensitatea edemului, echimozei periorbitale și a hemoragiei subconjunctivale a fost determinată vizual în conformitate cu clasificarea autorilor (Tabelul 1). Toate cazurile au fost urmărite cel puțin un an.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Rezultate
Numărul total de pacienți incluși în studiu a fost de 756, vârsta lor medie fiind de ani (min: 6; max: 72). Dintre pacienți, 468 (61,9%) și 288 (38,1%) au fost femei și, respectiv, bărbați.Tipurile de operații la care au fost supuși pacienții au fost următoarele: timpanoplastie (412 cazuri), timpanoplastie cu mastoidectomie (244 cazuri), mastoidectomie radicală modificată (63 cazuri) și osiculoplastie (37 cazuri). S-au observat că opt cazuri aveau echimoză periorbitală (Figurile 1 și 2); doi dintre ei au avut și hemoragie subconjunctivală simultană (Figurile 1 (b) și 2). Vârstele acestor pacienți au variat între 24 și 70 de ani, iar datele pacienților sunt prezentate în Tabelul 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
În toate cazurile, prima prezentare a complicațiilor a fost în ziua următoare intervenției chirurgicale, nu în sala de operație și stările s-au agravat în decurs de 2 până la 3 zile. Niciunul dintre pacienți nu a suferit tulburări ale acuității vizuale, deși edemul ușor până la moderat a fost o caracteristică însoțitoare a echimozei. A durat aproximativ 5-10 zile până când echimozele au fost resorbite parțial, dar rezolvarea completă a edemului și a decolorării a avut loc mai ales în decurs de o lună. Niciunul dintre pacienți nu s-a plâns de durere, sensibilitate, mâncărime, rupere sau limitarea motilității oculare. Nu au fost observate simptome sistemice, cum ar fi febră, frisoane, oboseală, cefalee sau rinoree.
4. Discuția
Edemul periorbital și echimozele au mai multe etiologii, cum ar fi fracturi ale bazei craniului (denumite și ochi raton), fracturi ale oaselor feței, rinoplastie, chirurgie endoscopică a sinusurilor, sinuzită, celulită pleoapelor superficiale, preseptală infecții și reacții alergice. În aceste condiții au fost propuse diferite mecanisme pentru a descrie modul în care se induce edemul sau echimozele. Majoritatea acestor mecanisme pivotează în jurul anatomiei vasculare, limfatice și a țesuturilor moi din zona periorbitală. Există, de asemenea, diverse explicații pentru acumularea de sânge în jurul ochiului în urma intervențiilor chirurgicale pentru urechi, dintre care unele vor fi acoperite mai jos. pielea și stratul muscular subiacent. Acest strat slab și slab de țesut conjunctiv este locul în care acumularea de lichide, cum ar fi sângele, are loc după leziuni. Alimentarea arterială a pleoapelor provine din mai multe vase, inclusiv arterele nazale supratrocleare, supraorbitale, lacrimale și dorsale (din artera oftalmică); artera unghiulară (din artera facială); artera facială transversală (din artera temporală superficială); și ramuri din artera temporală superficială însăși. Zona temporală și infratemporală, pe de altă parte, sunt hrănite de ramuri terminale ale arterei carotide externe. Artera temporală superficială se ramifică în fascia temporoparietală și furnizează pielea și țesutul moale din zona temporală. Artera maxilară internă are, de asemenea, ramuri temporale anterioare și posterioare care se deplasează pe suprafața profundă a mușchiului temporal și contribuie cu sânge la zona periorbitală.
Pe lângă pleoape și aportul de sânge către regiune, straturile de fascia și planurile din zona dintre ureche și ochi merită luate în considerare rolul lor în dezvoltarea echimozei periorbitale. Există trei straturi de bază care sunt o continuare una a celeilalte: sistemul aponeurotic muscular superficial (SMAS, în față), galea (în frunte); și fascia temporoparietală (în templu). SMAS acționează ca un purtător pentru straturile de grăsime superficiale din fața mediană, unde ligamentele de reținere adevărate și false creează o rețea complexă care leagă dermul de straturile de fascia prin grăsimea superficială. În templu, grăsimea superficială este mai rară și nu există ligamente de reținere, astfel încât în acest plan rezistența fie la sânge, fie la modificările presiunii hidrostatice este scăzută, spre deosebire de fața mediană, unde există grăsime superficială densă și aderențe mai puternice.
Rudnick și colab. au raportat 4 cazuri de edem periorbital și celulită preseptală la 97 de implantare cohleare pediatrice. Deoarece complicațiile orbitale ale sinuzitei sunt mult mai frecvente la copii, cercetătorii au considerat că rinosinuzita preoperatorie a fost cel mai important factor predispozant pentru edem și celulită. Hoffman și colab. a contestat această noțiune, susținând că lambourile mari ale pielii au fost cea mai importantă problemă și că procesul nu este infecțios și se autolimită. În afară de încercarea de a înțelege care este mecanismul edemului, nu au existat cazuri de echimoză în raportul lui Rudnick și colab. După cum sa menționat anterior, cele 8 cazuri din acest raport au avut echimoză cu sau fără edem. Numărul cazurilor incluse aici ar fi crescut dramatic dacă s-ar fi inclus cazuri cu doar edem. Un alt factor care diferă între acest studiu și studiul lui Rudnick și colab. este că în chirurgia implantului cohlear; nu este necesară recoltarea unei grefe de fascia temporală. În centrul nostru am analizat, de asemenea, înregistrările a 375 de implanturi cohleare și nu am găsit pe nimeni cu echimoză periorbitală.
La toți pacienții care au dezvoltat echimoză abordarea chirurgicală a fost postauriculară, iar o grefă a fost recoltată din fascia temporală . O posibilitate este că leziunea unor ramuri ale venei temporale superficiale a cauzat tulburări în drenajul venos al zonei periorbitale și că presiunea hidrostatică ridicată a dus la extravazarea globulelor roșii și la formarea echimozei. Variația anatomică individuală a structurii vasculare în zona periauriculară și periorbitală ar putea explica raritatea afecțiunii. Recoltarea grefelor a fost singurul eveniment obișnuit la acești 8 pacienți, iar forajul mastoid a fost făcut doar la 3 dintre ei. Niciunul dintre acești pacienți nu a avut hipertensiune arterială sistemică sau au luat anticoagulante sau acid acetilsalicilic.
Diferenți factori externi care nu sunt esențiali în procedura chirurgicală pot juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea echimozei. Cu toate acestea, în timp ce un pansament și un pansament strâns pot avea un rol în dezvoltarea edemului, pare puțin probabil ca echimoză unilaterală să fie cauzată de o astfel de presiune circulară în jurul craniului. Nici prezumția de traume directe în zonă nu este acceptabilă. Tusea viguroasă în timpul extubării este o altă posibilă sursă de hemoragie subconjunctivală, dar probabilitatea ca aceasta să se întâmple pe aceeași parte ca și intervenția chirurgicală și cu echimoză concomitentă în pielea periorbitală o face puțin probabilă la subiecții prezenți. Mai mulți otologi fac o manipulare elaborată a țesuturilor moi în zona chiar deasupra canalului urechii externe, care este rădăcina zigomului și consideră că este necesar pentru o expunere mai bună la urechea medie sau pentru forarea mastoidiană. Mergând prea departe anterior în rădăcina zigomului poate pune în pericol vasele mai apropiate de orbită.
Spre deosebire de chirurgia urechii, edemul periorbital și echimozele sunt bine cunoscute în rinoplastie. Având în vedere localizarea osteotomiilor, există un risc ridicat de deteriorare a vaselor unghiulare sau a ramurilor lor mici, iar acest lucru explică probabil mecanismul modificărilor periorbitale în timpul rinoplastiei. De asemenea, se introduc în mod constant tehnici pentru a reduce intensitatea și / sau durata acestor simptome, cum ar fi utilizarea steroizilor, injecția locală a unei combinații de lidocaină și adrenalină și crearea unui tunel subperiostal. Cu toate acestea, în operațiile urechii domeniul chirurgiei nu este în nici un caz la fel de apropiat de zona echimotică ca în rinoplastie. Interesant este însă că, în toate cazurile, decolorarea pielii s-a produs în ziua următoare intervenției chirurgicale, nu imediat pe masa operației. Același lucru se întâmplă și în echimoza asociată rinoplastiei.
Un ultim punct de luat în considerare este efectele adverse ale anesteziei. Pare puțin probabil ca anestezia să joace un rol în modificările periorbitale în urma operațiilor urechii. Au fost propuse unele simptome, cum ar fi vederea încețoșată bilaterală, care par a fi legate de efectul secundar anticolinergic al unor agenți anestezici.Abraziunea corneană, ca urmare a acoperirii neglijentă a ochilor, se poate întâmpla și mai frecvent în operațiile de cap și gât. Dar subiectul nostru de discuție este un punct complet diferit. O altă problemă alternativă este utilizarea unei injecții locale de soluție de adrenalină în zona postauriculară. Kumar și Moturi au raportat un caz de hemoragie subconjunctivală după extracția dinților maxilar primar și secundar molar și au postulat că injecția soluției anestezice ar fi putut avea un rol fie prin rănirea vaselor profunde din spațiile pterigomaxilare și infratemporale, fie prin răspândirea nepotrivită a soluție la siturile ectopice (adică zona periorbitală) provocând simptome oculare deosebite. Având în vedere distanța dintre locul injectării și vasele faciale profunde, credem că această teorie poate explica cu greu cazurile noastre.
5. Concluzie
Edemul periorbital și echimozele cu hemoragia subconjunctivală însoțitoare sunt complicații rare ale timpanoplastiei sau intervențiilor chirurgicale mastoide. Deși pot fi îngrijorători pentru pacienți și familiile lor, acestea sunt condiții autolimitate și, în esență, nu sunt condiții periculoase. Fiind un otolog conștient de potențialul dezvoltării acestor complicații, previne măsuri diagnostice sau terapeutice redundante.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
