MANAGEMENTUL EȘECULUI RESPIRATORIE ÎN TIMPUL EXACERĂȚIILOR ACUTE ale BPOC

Scopul gestionării insuficienței respiratorii / susținerii ventilației în exacerbările acute ale pulmonarului obstructiv cronic boala (BPOC) este de a preveni hipoxia tisulară și de a controla acidoza și hipercapnia, în timp ce tratamentul medical funcționează pentru a maximiza funcția pulmonară și pentru a inversa cauza precipitării exacerbării. Există patru strategii de luat în considerare:

• oxigenoterapie;

• stimulente respiratorii;

• ventilație neinvazivă; și

• ventilație mecanică invazivă.

Acestea ar trebui considerate ca adjuvanți la un tratament medical optim, care va include de obicei bronhodilatatoare, steroizi sistemici și antibiotice. Utilizarea lor va depinde de disponibilitate, dar și de severitatea insuficienței respiratorii.

pH ca marker de severitate

În exacerbările acute ale BPOC, pH-ul este cel mai bun marker de severitate și reflectă o deteriorare acută a hipoventilației alveolare în comparație cu starea cronică stabilă.1,2 Indiferent de nivelul cronic al tensiunii arteriale de dioxid de carbon (Paco2), o creștere acută a Paco2 din cauza agravării hipoventilației alveolare este asociată cu o scădere a pH-ului. Warren et al3 au analizat retrospectiv 157 admiteri cu BPOC și au constatat că moartea a fost asociată cu creșterea vârstei și un pH scăzut, un pH de < 7.26 fiind asociat cu un prognostic deosebit de slab. În 1992, acest grup a raportat, de asemenea, un studiu prospectiv de 139 de episoade de insuficiență respiratorie la 95 de pacienți cu BPOC.4 Decesul a avut loc în 10 din cele 39 de episoade în care + a crescut peste 55 mmol / l (adică pH < 7.26). Hipoxia și hipercapnia nu au fost diferite între supraviețuitori și cei care au murit. În mod similar, într-un studiu de prevalență de 1 an la pacienții internați la spital cu BPOC, mortalitatea la pacienții cu pH normal a fost de 6,9%, crescând la 13,8% la cei care au fost acidotici (pH < 7.35) după tratamentul medical inițial.5 În plus, studiile de ventilație neinvazivă (NIV) au descoperit, de asemenea, că pH-ul este predictiv pentru necesitatea intubației și a mortalității spitalicești.6-11

datele susțin opinia teoretică că nu nivelul absolut al Paco2 este important, ci magnitudinea și viteza oricărei modificări, care este reflectată de pH. Pacienții cu BPOC cu acidoză reprezintă 20% din totalul admiterilor la BPOC. ventilație mecanică invazivă.12 În mod similar, există îngrijorarea că lăsarea pacienților în profunzime hipoxică ar putea pune viața în pericol13 – de exemplu, din cauza aritmiei. Mecanismul prin care oxigenul este responsabil pentru deteriorarea gazelor arteriale din sânge nu este bine înțeles. Cu toate acestea, mecanismul principal pare a fi o creștere a Vd / Vt cu o componentă mică datorită reducerii impulsului respirator.14-16

În prezent, ghidurile BTS17 recomandă menținerea Pao2 la > 6,6 kPa fără o scădere a pH-ului sub 7,26 sau > 7,5 kPa dacă pH-ul este satisfăcător. Se recomandă oxigenoterapia controlată – adică un procent fix de măști Venturi sau canule nazale cu debit scăzut. Acestea din urmă sunt asociate cu Fio2.18 mai variabil. Cu toate acestea, nu există date de bună calitate privind proporția pacienților cu risc, deoarece aceste studii sunt foarte dificil de realizat. Studiile la pacienții cu BPOC stabilă sunt puțin probabil să fie generalizabile la starea instabilă, de aceea sunt necesare studii acute. Există câteva date epidemiologice care sugerează că toți pacienții hipercapnici sunt susceptibili la oxigenoterapie și aceștia reprezintă 47% din admisiunile BPOC.5 Există, de asemenea, unele dovezi că menținerea Spo2 între 85% și 92% (echivalent cu 7,3-10 kPa) minimizează riscul de acidoză5 și ca un Pao2 de > 10 kPa este asociat cu acidoză la 33-50% dintre pacienții cu BPOC hipercapnic.19,20 Jubran și Tobin21 au studiat pacienții ventilati invaziv și au constatat că vizarea unui Spo2 de 92% a oferit un nivel satisfăcător de oxigenare, dar oximetria a fost mai puțin fiabilă la pacienții de culoare neagră. Luând în considerare forma curbei de disociere a oxigenului și faptul că pacienții cu BPOC sunt de obicei aclimatizați la un grad de hipoxie, livrarea oxigenului pentru a menține un Spo2 de 85-92% poate fi mai sigură și mai adecvată decât recomandarea unei concentrații speciale de oxigen. Într-un studiu mic, Moloney și colab22 au constatat că doar trei din 24 de pacienți au dezvoltat retenție de CO2 importantă din punct de vedere clinic (definită ca o creștere a Paco2 a > 1 kPa) cu oxigenoterapie administrată pentru menținerea oxigenului saturație la 91-92%.Cu toate acestea, Agusti și colab. 91 au constatat că livrarea oxigenului la cea mai mică concentrație pentru a atinge un Spo2 > 90% a fost asociată cu perioade semnificative în timpul celor 24 de ore când Spo2 a fost < 90%, dar că acest lucru a fost mai puțin la măștile Venturi decât la canulele nazale (5,4 v 3,7 ore, p < 0,05). Cu toate acestea, nu au existat episoade de agravare a hipercapniei sau acidozei la pacienții studiați. Nu există date definitive care să informeze utilizarea corectă a oxigenului suplimentar în exacerbările acute ale BPOC, dar trebuie efectuată o titrare individuală cu monitorizare regulată a pulsioximetriei și a tensiunilor arteriale ale gazelor din sânge. Există dovezi că terapia cu oxigen este mai eficientă cu utilizarea unei diagrame de prescripție medicală.23

Stimulente respiratorii

Doxapramul este cel mai utilizat stimulent respirator. Eficacitatea sa a făcut obiectul unei analize sistematice Cochrane24, ale căror concluzii au fost că doxapramul este cel mai eficient stimulent respirator, dar este capabil să ofere doar o îmbunătățire minoră pe termen scurt a tensiunilor gazelor din sânge.25-27 Un studiu controlat randomizat a comparat eficacitatea doxapramului cu NIV.25 Șaptesprezece pacienți au fost randomizați pentru a primi fie NIV (n = 9), fie terapia convențională plus doxapram (n = 8). În grupul cu doxapram, s-a observat o îmbunătățire a Pao2 la 1 oră comparativ cu valoarea inițială, dar la 4 ore nu s-a observat nicio diferență nici la Pao2, nici la Paco2. În grupul NIV Pao2 și Paco2 s-au îmbunătățit și au fost întreținute. A existat o tendință statistic nesemnificativă de supraviețuire îmbunătățită în grupul cu NIV, 3/8 murind cu îngrijire convențională și 9/9 care au supraviețuit cu NIV. Odată cu utilizarea din ce în ce mai mare a NIV, doxapramul ar trebui limitat la pacienții care așteaptă inițierea NIV, atunci când acesta nu este disponibil sau este slab tolerat sau pentru cei care au un impuls redus – de exemplu, din cauza sedativelor și a agenților anestezici.

Ventilația neinvazivă

NIV poate fi utilizat în secția de terapie intensivă, în secție sau în secția de accident și urgență. O serie de studii randomizate controlate au analizat eficacitatea VNI în aceste locații (tabelul 1), majoritatea incluzând pacienții cu o exacerbare acută a BPOC, o frecvență respiratorie crescută și un pH < 7.35 cu un Paco2 de > 6 kPa.28–37 Pacienții considerați că justifică intubația imediată au fost excluși din toate studiile.

Ratele de intubație și mortalitate sunt, în general, mai mari în studiile ICU, în ciuda criteriilor similare de gaze arteriale din sânge. 30,38-40 Pacienții din secția de urgență care sunt acidotici vor fi avut puțin timp pentru a răspunde la tratament medical și, prin urmare cei alocați tratamentului medical se vor descurca în general bine, evitând în tubație și mortalitate.36 Prin comparație, indivizii din UCI rămân acidotici, în ciuda multului tratament medical și, pentru aceștia, alocarea la tratament medical va fi asociată cu un risc mai mare de intubație sau mortalitate.

Prin punerea în comun a Studiile ICU (pH mediu 7,28), riscul de intubație este de 63% (95% CI ± 9,4%), cu o reducere de 66% a riscului cu VIN la 21% (± 7,7%). 28-30,40 În mod similar, VIN reduce mortalitate de la 25% (± 8,4%) la 9% (± 5,6%), o reducere a riscului de 64%. Prin urmare, în UCI, numărul necesar pentru a trata (NNT) este de 2,4 pentru a preveni o intubație și 6,3 pentru a preveni o singură deces. Din punct de vedere economic, Keenan et al41 au arătat, de asemenea, folosind analiza arborelui decizional, că NIV în UCI are ca rezultat îmbunătățirea rezultatelor clinice, dar și costuri reduse din perspectiva spitalului.

În secție, 16% din total pacienții internați cu BPOC rămân acidotici.34 Pentru un spital general de district tipic, acest lucru echivalează cu 72 de pacienți pe an.5 Nu este posibil în Marea Britanie ca toți acești pacienți să fie tratați la UCI și trebuie să se ia în considerare NIV bazat pe secție. Cu toate acestea, tehnica este probabil mai puțin eficientă în acest cadru, cu un raport mai scăzut de asistent medical la pacient, facilități de monitorizare limitate și o experiență mai redusă de suport ventilator. nevoia de intubație pe criterii obiective de la 27% la 11%, ratele reale de intubație de la 11% la 6% și mortalitatea de la 20% la 10%. S-a realizat o reducere a riscului pentru toate cele trei puncte finale de 45-50% și NNT de 8,3 pentru criterii obiective de intubație, 20 pentru intubație reală și 10 pentru mortalitate. 34 VNT ar putea fi stabilit la 93% dintre pacienți și a consumat doar o 26 de minute de asistență medicală calificată. Pentru pacienții cu un pH inițial de < 7.30, rezultatul acestei strategii a fost mai puțin bun decât se aștepta din studiile ICU.Acest lucru poate reflecta faptul că 11 din 14 centre erau noi în tehnică. De asemenea, poate reflecta limitările ventilatorului simplu și protocolului, mai degrabă decât limitările setării.

În A & E există puține dovezi care să susțină utilizarea de rutină a VIN la toți pacienții acidotici, deoarece studiul realizat de Barbe și colab. a arătat că niciun pacient din brațul convențional nu a necesitat intubație endotraheală sau a murit.36 Mai mult, se știe că 20% din toți pacienții acidotici din A & Își corectează pH-ul până ajung la secție, iar studiul realizat de Barbe și colab., cu doar 12 pacienți în fiecare membru, nu a fost suficient pentru a obține o diferență în rezultat.5,36

Monitorizarea pacienților cu NIV și gestionarea pacientului care nu reușește

Un studiu în mediul de secție a arătat un potențial dezavantaj al NIV. Wood et al37 au randomizat 27 de pacienți cu suferință respiratorie acută pentru a primi tratament convențional sau NIV în secția de urgență. Ratele de intubație au fost similare (7/16 v 5/11), dar a existat o tendință nesemnificativă către creșterea mortalității la cei cărora li s-a administrat NIV (4/16 v 0/11, p = 0,123). Autorii au atribuit excesul de mortalitate unei întârzieri în intubație, deoarece pacienții convenționali care necesită ventilație invazivă au fost intubați după o medie de 4,8 ore, comparativ cu 26 de ore la cei cu NIV (p = 0,055). Este dificil să se tragă multe concluzii din acest studiu despre locul VNI în exacerbările acute ale BPOC, având în vedere dimensiunea sa mică; doar șase pacienți aveau BPOC și nu erau grav bolnavi pe criteriile de pH (pH mediu la intrarea 7.35). Grupurile au fost, de asemenea, slab corelate cu mai multe cazuri de pneumonie în grupul NIV. Cu toate acestea, evidențiază nevoia de a monitoriza pacienții, de a oferi NIV într-o locație cu asistenți medicali instruiți și de a se asigura că intubația endotraheală este disponibilă imediat când este necesar.

Momentul în care NIV ar trebui abandonat în favoarea ventilația mecanică invazivă (IMV) este neclară. Cu toate acestea, îmbunătățirea pH-ului, o scădere a Paco2 și o scădere a frecvenței respiratorii în primele 1-4 ore sunt în mod constant asociate cu succes atât în studiile controlate, cât și în cele necontrolate. 4-6,11,28,30,32,42 –45

Eșecul ulterior în cursul admiterii după o perioadă de NIV de succes – adică peste 48 de ore – este asociat cu un prognostic mai slab. Moretti și colab. Au studiat 137 de pacienți internați cu BPOC și insuficiență respiratorie hipercapnică acută, tratați inițial cu succes cu NIV, dintre care 23% s-au deteriorat după 48 de ore de NIV. Aceste așa-numitele „eșecuri tardive” au fost apoi atribuite (non-aleatoriu) fie unui număr crescut de ore de NIV sau IMV, în funcție de dorințele pacientului și / sau ale rudelor. Pacienții alocați la NIV crescut s-au descurcat semnificativ cu o mortalitate de 92% comparativ cu 53% la cei ventilați invaziv, dar a existat o diferență substanțială în pH-ul mediu în momentul „eșecului tardiv” între grupuri.47 Indiferent de acest lucru, eșecul NIV târziu după NIV de succes inițial are un nivel slab prognostic.

Ventilația mecanică invazivă (IMV)

Locul IMV la pacienții cu BPOC trebuie reevaluat în lumina disponibilității crescânde a VNI. Rezultatul raportat după intubație tinde să fie mai rău decât la pacienții tratați numai cu NIV (tabelul 2), 11,35,48,49, dar nu este suficient de slab pentru a face IMV inadecvat pentru populația BPOC în ansamblu cu rate de supraviețuire de 1 an IMV de 44-66% .50-55 În evaluarea adecvării pentru IMV și a admiterii asociate la UCI, severitatea bolii subiacente, reversibilitatea cauzei precipitate, calitatea vieții pacientului și prezența co -morbiditățile ar trebui luate în considerare.17 NIV poate avea un rol la pacienții care au fost intubați de la început sau după un proces eșuat de NIV. Nava și colab. Au constatat că extubarea pe NIV după un test eșuat în T la 48 de ore a fost asociată cu o durată mai scurtă a suportului ventilator (10,2 zile v 16,6 zile), o ședere mai scurtă a ITU (15,1 zile v 24 zile), mai puțină pneumonie nosocomială (0/25 v 7/25) și îmbunătățirea supraviețuirii la 60 de zile (92% v 72%) comparativ cu ventilația continuă invazivă. Cu toate acestea, într-un studiu similar, Girault et al57 nu au găsit nicio diferență în rezultat cu o abordare similară.