Sinais e sintomas clássicos
A uremia afeta quase todos os sistemas orgânicos (Tabela 18.1). O termo geralmente conota doença prolongada, mas a uremia pode surgir com insuficiência renal aguda ou crônica. As manifestações comuns incluem perda de apetite, alteração do olfato e paladar, náuseas, vômitos, fraqueza e fadiga progressivas, neuropatia, sono prejudicado, mentação alterada, prurido e função plaquetária reduzida. O gelo urêmico, que reflete a excreção de ureia através da pele, e o fetor urêmico, que reflete a transformação da ureia em amônia na saliva, são agora raros, pois a diálise geralmente é iniciada antes que esses sinais se desenvolvam. Da mesma forma, estupor urêmico, coma e morte são incomuns nos ambientes de saúde modernos, exceto quando a diálise é adiada no contexto de paliação.
O contexto clínico é muito importante ao avaliar a contribuição da uremia para a apresentação do paciente. Por exemplo, a uremia às vezes é invocada como causa do coma na unidade de terapia intensiva, quando na verdade lesão cerebral hipóxica ou isquêmica, infecção, hipercarbia, doença hepática e medicamentos sedativos podem desempenhar um papel mais significativo. Os efeitos confusos dos medicamentos sempre requerem consideração cuidadosa. Por exemplo, o acúmulo de medicamentos eliminados por via renal, como morfina, oxicodona, gabapentina e pregabalina, pode causar náusea, sedação ou achados neurológicos anormais que podem ser confundidos com uremia.4,5 Fatores específicos do paciente, como idade, fragilidade , reserva cognitiva e cardiopulmonar e outras comorbidades afetam como a uremia se manifesta. Além disso, embora delineamos uma distinção conceitual entre uremia e distúrbios nos fluidos, eletrólitos e funções endócrinas renais, essa compartimentação muitas vezes não é viável na prática clínica. Por exemplo, a fadiga em pacientes urêmicos costuma ser agravada por insuficiência cardíaca congestiva e anemia. Não existe um padrão ouro para isolar os efeitos da uremia ou classificar sua gravidade. Assim, o reconhecimento e a avaliação dessa síndrome multifacetada só podem ser realizados à beira do leito, de forma individualizada.
A variabilidade com o momento do início da uremia aumenta essa complexidade. A uremia existe ao longo de um continuum de insuficiência renal, com déficits sutis detectáveis em níveis relativamente modestos de disfunção renal. Na prática clínica, entretanto, o termo é geralmente reservado para o aparecimento de sinais e sintomas suficientemente graves para desencadear a consideração do início da diálise. Isso geralmente não ocorre até que a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) seja inferior a 15 mL / min / 1,73 m2. Os resultados de um importante ensaio clínico fornecem uma perspectiva valiosa sobre este período de transição. O estudo IDEAL randomizou 828 adultos com eTFG de 10 a 15 mL / min / 1,73 m2 para início de diálise precoce (eTFG 10 a 14 mL / min / 1,73 m2) ou tardio (eTFG 5 a 7 mL / min / 1,73 m2). no grupo de início precoce, o tempo médio para o início da diálise foi de 1,8 meses em comparação com 7,4 meses para o grupo de início tardio. Notavelmente, 322 (75,9%) do grupo de início tardio iniciaram a diálise antes de sua eTFG ter atingido o intervalo alvo, de modo que a eTFG média no início da diálise foi de 9,8 mL / min / 1,73 m2. As razões para iniciar a diálise em um eGFR > 7 mL / min / 1,73 m2 no grupo de início tardio são informativas: 234 para uremia, 28 para sobrecarga de fluido, 25 para critério médico, e 4 para hipercalemia. Assim, entre os indivíduos randomizados para início tardio, a uremia foi a principal indicação para o início da diálise e ficou evidente na maioria dos pacientes no momento em que a eTFG caiu para ∼7 mL / min / 1,73 m2. Durante um acompanhamento médio de 3,6 anos, não houve diferença na mortalidade entre os grupos de início precoce e tardio, apoiando o uso do início dos sintomas urêmicos como o principal critério para o início da diálise.
