Neste artigo, os autores consideram as questões em torno dos testes ascendentes e a necessidade de um melhor exame e acompanhamento
Autor: Dr. Rajiv Ghurye NHS Ilha de Wight CCG
Autor: Dra. Bettina Harms Pediatra, NHS Ilha de Wight CCG
Protocolo de exame
A saúde infantil atual O protocolo de vigilância para bebês do sexo masculino, no National Health Service (NHS) no Reino Unido, envolve o exame da genitália e dos testículos nas primeiras 24 horas após o nascimento. Isso é seguido por um exame físico por um profissional médico de atenção primária seis a oito semanas após o nascimento. Se os testículos forem palpáveis no escroto, nenhuma outra verificação de rotina será feita. No entanto, descobriu-se que vários meninos apresentam testículos que não desceram em idades muito posteriores, de 11 a 13 anos.1,2 Embora o fenômeno dos testículos ascendentes, que leva ao criptorquidismo secundário, seja conhecido há algum tempo, 3,4 a saúde das crianças as diretrizes de vigilância no Reino Unido não foram alteradas para detectar esta coorte de meninos. Isso resulta em uma série de orquidopexias em meninos mais velhos.
Os testículos normais repousam no escroto e estão presos à extremidade do cordão espermático, que se estende através da virilha até o canal inguinal. Os testículos se desenvolvem na cavidade abdominal durante a vida fetal e, por volta da 28ª semana de gestação, atingem os respectivos canais inguinais. Por volta das 40 semanas, cada testículo geralmente atinge o escroto.
Em bebês prematuros, a prevalência de testículos que não desceram no nascimento é de até 30%. Em bebês do sexo masculino a termo, a prevalência de um ou ambos os testículos não descerem totalmente no escroto é de aproximadamente 4%. No entanto, por volta dos três meses de idade, apenas cerca de 1% dos testículos não terá descido.5
O testículo fica dentro do escroto, ligado ao músculo cremaster, um músculo fino em forma de bolsa. O testículo pode se mover para cima e para baixo dentro do escroto com a contração e relaxamento do músculo cremaster. A principal função do músculo cremaster é controlar a temperatura do testículo, de modo que quando o ambiente está frio, ele atrai o testículo em direção ao calor do corpo. Ele relaxa e deixa cair o testículo no escroto quando o ambiente está quente. O cremaster pode ser estimulado como parte de um reflexo (reflexo cremastérico), esfregando ou acariciando o nervo genitofemoral na parte interna da coxa. O reflexo também pode ser desencadeado por emoção extrema.
Um reflexo cremastérico hiperativo dá origem ao fenômeno dos testículos retráteis, e até 35% dos testículos das crianças são considerados retráteis. Isso significa que eles estão sendo puxados para cima acima do escroto, de modo a ficarem temporariamente entre o canal inguinal e o escroto. Os testículos retráteis podem ser manipulados facilmente no escroto e podem permanecer lá sem tração, até que o reflexo cremastérico seja induzido novamente.3
Testículos retráteis e ascendentes
Historicamente, tem sido pensado que os testículos retráteis são uma variante do normal, sem implicações para a infertilidade ou má-descida secundária ou criptorquidia. No entanto, no primeiro estudo longitudinal de testículos retráteis nos Estados Unidos, quando os investigadores examinaram 204 testículos retráteis em 122 meninos, verificou-se que 30% dos testículos desceram (idade média de 6,6 anos), 38% permaneceram retráteis e 32% tornaram-se testículos ascendentes.
O estudo acima demonstra que os testículos retráteis nem sempre são uma variante do normal e potencialmente têm risco significativo de sofrer ascensão e se alojar fora do escroto.3 Os testículos ascendentes também são conhecidos como testículos ascendidos, ascenso testículos, criptorquidia secundária, testículos não descendentes secundários e testículos não descendentes adquiridos.
Outra evidência histórica para testículos ascendentes vem da observação da distribuição bimodal para a idade da orquidopexia, com o primeiro pico aos dois anos e o segundo pico aos 11 anos. No Royal Children’s Hospital, Melbourne, 341 pacientes foram submetidos à orquidopexia em 1985. Dessas orquidopexias, apenas 25% foram realizadas antes dos dois anos de idade e 75% após os dois anos. Essa descoberta ocorreu apesar de sua política cirúrgica de realizar orquidopexia aos dois anos.1
Em um estudo com estudantes holandeses, crianças de seis anos (2.042 meninos), nove anos (1.038 meninos) e 13 anos (353 meninos ), a prevalência de testículos que não desceram foi de 1,2%, 2,2% e 1,1%, respectivamente. Isso ocorreu apesar dos programas de triagem para detectar testículos que não desceram nos primeiros anos.2
Em 2007, Stec et al concluíram em seu estudo com 172 meninos com 274 testículos retráteis que “os testículos retráteis podem subir e, portanto, requerem acompanhamento até resolução.6 Em 2008, Guven et al concluíram que a educação dos prestadores de cuidados primários e pais sobre os benefícios da orquidopexia precoce é importante, mas, além disso, os testículos ascendentes são muito mais comuns do que se pensava anteriormente. Pacientes com testículos retráteis devem ser acompanhados regularmente.7
Os testículos ascendentes ou adquiridos não descidos em meninos com testículos escrotais previamente documentados podem explicar por que meninos mais velhos se submetem à orquidopexia com mais frequência do que seria de se esperar com a atual vigilância de saúde para bebês e crianças. Um reflexo cremastérico hiperativo, um cordão espermático inelástico ou uma persistência fibrosa do processus vaginalis também podem contribuir para os testículos ascendentes.3,8
Discussão
As evidências apresentadas neste artigo levanta a necessidade de aumentar a consciência entre pais, visitantes de saúde e médicos de cuidados primários e secundários para o fenômeno dos testículos ascendentes e, em particular, o risco de testículos retráteis se tornarem testículos ascendentes.3,4
Sistemática ou oportunista os exames podem ser benéficos para meninos de dois anos, seis anos, nove e 13 anos, para evitar o diagnóstico tardio de testículos ascendentes, conforme evidenciado pelo número muito significativo de orquidopexias na faixa etária de 11 a 13 anos.
Isso significa que a vigilância sanitária universal para meninos deve ser revisitada e possivelmente adaptada a esse fenômeno dos testículos retráteis, que está claramente documentado e ocorrendo.
Conforme afirma Agarwal em seu artigo: ‘Este estudo é importante porque de demonstra que o testículo retrátil não é uma variante do normal; ele tem risco significativo de sofrer ascensão e residir fora do escroto. Daí a necessidade de acompanhamento de longo prazo em meninos com testículos retráteis, dado que 32% desses testículos retráteis tornam-se testículos ascendentes. ”3
Dadas as atuais restrições financeiras dentro do NHS, será difícil para profissionais de saúde para implementar o aumento do acompanhamento. Isso só pode acontecer se a vigilância da saúde infantil do Departamento de Saúde e do NICE considerar as evidências e reafirmar um padrão nacional para a vigilância da saúde infantil e para os cuidados primários.
