O músculo plantar e o tendão são considerados desnecessários para a função biomecânica do membro inferior. No entanto, esse músculo benigno pode causar problemas se for rompido ou envolvido em uma lesão do tendão de Aquiles medial. Chris Mallac explica por que e como lidar com uma lesão.

2016 Wales ‘Gareth Bale , com histórico de problemas na panturrilha, caiu após sofrer uma lesão. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

O músculo plantar (PM) é um músculo pequeno, fino e fusiforme (1,5 x 7-13 cm de comprimento) localizado no aspecto póstero-superior do perna (1,2). O PM aparece como um músculo vestigial, ausente em 7-20% dos membros (3,4). Junto com o sóleo e o gastrocnêmio, faz parte do grupo muscular conhecido coletivamente como tríceps sural.

Anatomia e função

O PM se origina na linha supracondilar lateral do fêmur, logo acima e ligeiramente medial à origem da cabeça lateral do gastrocnêmio e lateral aos vasos poplíteos e nervo tibial (ver figura 1) (1). Estudos em cadáveres revelam que a origem do PM pode ter muitas variações, inclusive se confundindo com o ligamento poplíteo oblíquo (1,5,6). Desde sua origem, o PM segue para baixo em uma direção inferior e medial através da fossa poplítea. Possui tendão longo e fino (comprimento médio variando de 24,7cm a 35cm) que se estende entre a cabeça medial do gastrocnêmio e o músculo sóleo no meio da perna (1,7).

Figura 1: Anatomia do plantar

Como o tendão plantar (TP) é longo e elegante, os alunos novatos o confundem com um nervo durante dissecações de cadáveres; portanto, é apelidado de “coragem do calouro” ou “coragem do tolo” (2,8). O tendão continua ao longo da face medial do tendão de Aquiles (AT) e se insere em até nove variações anatômicas diferentes (9-12). Essas anomalias incluem a inserção no próprio TA, na fáscia da perna, na aponeurose plantar ou no retináculo flexor do tornozelo. A inserção mais comum, entretanto, é uma ampla colocação em forma de leque medial ao TP na tuberosidade do calcâneo (11,13).

O AT não tem uma bainha sinovial como outros tendões do corpo; em vez disso, ele tem um paratendon, que é uma faixa de tecido fina, fibrosa e altamente vascularizada. O PT corre dentro desta bainha paratendínea, e este pode ser um potencial local de aderências entre o PT e o AT (1,14). O PM é um flexor plantar fraco do tornozelo e flexor do joelho, e sua função principal pode ser proprioceptiva – como evidenciado pelo grande número de fusos musculares contidos no pequeno corpo do músculo (1,2,8,15) .

Lesão plantar

O mecanismo de lesão do PM pode ser semelhante ao do gastrocnêmio – uma carga excêntrica repentina durante a movimentação para dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido – como ocorre em saltos e corridas (16,17). O atleta pode sentir que foi atingido na parte de trás do joelho ou na parte superior da panturrilha. No entanto, eles não podem perder força ao correr e saltar. Uma ruptura no gastrocnêmio medial (às vezes referida como perna de tênis) também pode ocorrer (18). No dia seguinte, a panturrilha pode apresentar dor extrema e hematomas podem rastrear o interior do músculo da panturrilha. A dorsiflexão (passiva e ativa) e a flexão plantar resistida produzem dor.

Uma lesão plantar pode ocorrer como uma lesão isolada, em combinação com uma ruptura sóleo e gastrocnêmio, ou uma lesão do LCA (5,6). O dano é mais comum no ventre muscular proximal ou na junção musculotendinosa, mas raramente ocorre através do tendão (18,19). As rupturas isoladas do tendão distal são sensíveis à palpação dois a três centímetros acima da inserção do calcâneo no lado medial do TA e são normalmente ligeiramente inchadas (20).

Relação com tendinopatia de Aquiles

Nos últimos anos, tem havido algum interesse na relação entre a tendinopatia de Aquiles da porção média e a presença de um TP aumentado, que pode comprimir o TA. O raciocínio é o seguinte:

• O PT é mais rígido e mais forte que o AT e, portanto, pode criar um problema de interface devido ao cisalhamento e compressão excessivos entre os dois tendões (21).
• Após a remoção cirúrgica do TP, a estrutura do tendão do TA melhora gradualmente (22,23).

Os sintomas da dor de Aquiles relacionada com o plantar diferem da tendinopatia de Aquiles clássica. Os atletas com a variedade relacionada ao plantar geralmente participam de esportes que exigem movimentos explosivos da articulação do tornozelo e reclamam de dor aguda no lado medial do TA durante o push-off. Além disso, passar da flexão plantar com carga para a dorsiflexão, como ao abaixar a partir da elevação da panturrilha, pode provocar dor (13).

Em alguns casos sintomáticos, quando o TA foi investigado em cirurgia, o TP foi encontrado fusionado ao TA no mesmo local da dor relatada (24). Essa variação anatômica cria uma área de compressão entre o PT e o TA, em vez de uma ação de deslizamento natural entre os dois. Os resultados de muitos estudos apoiam amplamente esta opinião:

• Existe uma zona de compressão potencial entre o AT e o PT, devido a uma invaginação do PT no AT (1).
• Ultrassom e imagens guiadas por Doppler confirmam a colocalização e o aumento do TP e a patologia subsequente em 80% dos pacientes que tinham tendinopatia de Aquiles na porção média (25).
• Na maioria dos pacientes que se queixaram de porção média, tendinopatia de Aquiles do lado medial, o TP foi encontrado próximo a (e em alguns casos invaginado para dentro) da porção média do TA (também confirmado antes da cirurgia com radiologia) (23).
• Uma pequena coorte cirúrgica de atletas de elite e recreativos que se queixaram de dor de Aquiles no lado medial na ausência de sinais notáveis de patologia de TA (como tendões espessados, achados de imagem na ultrassonografia), descobriu que a remoção cirúrgica do TP melhorou os sintomas pós-cirúrgicos ( 13).

Imagem

A ressonância magnética e a ultrassonografia são adequadas para investigar músculos ou te Não rasgo, ou o envolvimento do TP na patologia AT. Uma avaliação de ressonância magnética pode mostrar (19):

• Um sinal alto de imagens ponderadas em T2 dentro e ao redor do ventre muscular na fossa poplítea ou na junção miotendínea.
• Completo rupturas como uma massa retraída entre o tendão poplíteo e o gastrocnêmio lateral, ou como um hematoma intermuscular entre o músculo sóleo e a cabeça medial do gastrocnêmio.

A ultrassonografia revela uma estrutura hiperecóica com uma aparência fibrilar (26). O uso de ultrassom ou ressonância magnética na detecção de patologia de AT relacionada ao TP também é útil. Neste caso, os sinais de uma tendinopatia clássica no TA aparecem muito perto da área onde o TP empurra o TA.

Manejo da lesão

* Ruptura do músculo, junção miotendinosa e tendão distal

A recuperação de rupturas isoladas do PM ou junção miotendinosa segue o mesmo curso de tempo das rupturas mais comuns do gastrocnêmio. Uma lesão pode inicialmente exigir um período de sustentação de peso protegida se for difícil caminhar e deambular. No entanto, como o músculo é pequeno e tem apenas uma função fraca, a reabilitação geralmente progride rapidamente devido à falta de limitações. Além disso, as rupturas do tendão distal não parecem ser tão debilitantes. Um estudo de caso na Suíça descreveu uma ruptura isolada de tendão em um atleta que voltou ao futebol profissional em quatro semanas com pequenas restrições de treinamento no início do período pós-lesão (20).

* Associação com tendinopatia de Aquiles

O tratamento da dor no TA relacionada ao TP não está bem descrito na literatura. Devido ao grande número de artigos relacionados ao TP ser cirurgicamente tendencioso, o leitor pode presumir que a única maneira de lidar com esse problema é com cirurgia. Se existe uma verdadeira zona de compressão entre o PT e o TA – e é isso que causa a patologia do TA – então a remoção da zona de compressão por meio de cirurgia pode parecer a única solução. No entanto, uma patologia de AT relacionada ao TP também pode responder aos protocolos de carregamento clássicos da tendinopatia do AT. A única advertência pode ser evitar posições de dorsiflexão total, que criam grandes quantidades de força compressiva.

Em resumo

A lesão do músculo plantar e do tendão é uma ocorrência incomum em atletas de elite. Pode se apresentar de forma semelhante a uma ruptura do gastrocnêmio ou pode estar implicada em casos crônicos de tendinopatia de Aquiles. O tratamento desses problemas segue diretrizes semelhantes para o tratamento de lesões musculares e tendinopatia.