Resumo

A perfuração do cólon é uma complicação incomum, mas séria da colonoscopia. Pode ocorrer como perfuração intraperitoneal ou extraperitoneal ou em combinação. A maioria das perfurações colônicas são intraperitoneais, fazendo com que o ar e o conteúdo intracolônico vazem para o espaço peritoneal. Raramente, a perfuração colônica pode ser extraperitoneal, levando à passagem de ar para o espaço retroperitoneal causando pneumoretroperitônio, pneumomediastino, pneumopericárdio, pneumotórax e enfisema subcutâneo. Uma revisão da literatura revelou que existem 31 casos de perfuração extraperitoneal, dos quais 20 casos também relataram perfuração intraperitoneal concomitante. Relatamos o caso de uma jovem com história de colite ulcerosa que desenvolveu perfuração combinada intraperitoneal e extraperitoneal após colonoscopia. Também relatamos a duração do início dos sintomas, características clínicas, achados de imagem, local de vazamento e tratamento administrado em casos relatados anteriormente de perfuração extraperitoneal do cólon.

© 2017 O (s) autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introdução

A colonoscopia é um procedimento comumente realizado para o diagnóstico e tratamento de uma ampla gama de condições e sintomas e para a triagem e vigilância de colorretal neoplasia. A perfuração do cólon ocorre em 0,03 a 0,8% das colonoscopias e é a complicação mais temida, com uma taxa de mortalidade de até 25%. Pode resultar de forças mecânicas contra a parede intestinal, barotrauma ou como resultado direto de procedimentos terapêuticos. A perfuração do cólon pode ocorrer como perfuração intraperitoneal ou extraperitoneal ou em combinação. A maioria das perfurações colônicas são intraperitoneais, fazendo com que o ar e o conteúdo intracolônico vazem para o espaço peritoneal. Isso se manifesta como dor abdominal persistente e distensão abdominal, evoluindo posteriormente para peritonite. Uma radiografia simples pode demonstrar ar livre sob o diafragma.

Raramente, a perfuração do cólon pode ser extraperitoneal, levando à passagem de ar para o espaço retroperitoneal, que então se difunde ao longo dos planos fasciais e grandes vasos causando pneumoretroperitônio, pneumomediastino, pneumopericárdio, pneumotórax e enfisema subcutâneo. Esses pacientes podem ter apresentação atípica, incluindo crepitação subcutânea, inchaço do pescoço, dor no peito e falta de ar após a colonoscopia. A combinação de perfuração intraperitoneal e extraperitoneal também foi relatada. Uma revisão da literatura revelou que existem 31 casos de perfuração extraperitoneal, dos quais 20 casos também relataram perfuração intraperitoneal concomitante. Relatamos o caso de uma jovem mulher com história de colite ulcerativa (CU) que desenvolveu perfuração combinada intraperitoneal e extraperitoneal após colonoscopia. Também relatamos a duração do início dos sintomas, características clínicas, achados de imagem, local de vazamento e tratamento administrado em casos relatados anteriormente de perfuração extraperitoneal do cólon.

Apresentação do caso

A 41 Mulher caucasiana de um ano de idade com história de UC com vedolizumabe apresentou queixas de 7–10 episódios diários de diarreia aquosa por 2 dias associada a cólicas, dor abdominal inferior intermitente e febre subjetiva sem calafrios. Ela negou qualquer hospitalização recente, exposição a antibióticos, viagem ou contato com doença. Ela parecia caquética com um índice de massa corporal de 18,7 e relatou uma perda de peso de 15 libras nos últimos 2 meses. No exame, ela tinha uma temperatura de 100,4 ° F, uma pressão arterial de 110/78 mm Hg e uma frequência cardíaca de 105 / min, e o exame abdominal revelou ruídos intestinais hiperativos, sensibilidade difusa sem defesa, rigidez ou sensibilidade rebote. Anormalidades laboratoriais notáveis incluíram taxa de hemossedimentação de 43 mm / h, contagem de leucócitos de 12,6 × 109 / L, hemoglobina de 10,8 g / dL e albumina de 2,6 g / dL. A PCR de Clostridium difficile de fezes e a triagem de ovos / parasitas foram negativos. A tomografia computadorizada (TC) de abdome demonstrou colite difusa com diâmetro de cólon transverso de 2,4 cm e pielonefrite direita. Dadas suas características clínicas e evidências de colite em exames de imagem, ela estava tendo uma exacerbação de CU e foi iniciada com solução salina normal intravenosa (IV), metilprednisolona IV e ciprofloxacina / metronidazol IV para pielonefrite. Relatou melhora considerável dos sintomas, com resolução da diarreia e das dores abdominais nos dias seguintes. Sua qualidade de vida era ruim devido a múltiplas exacerbações de UC por abandono da medicação; portanto, a intervenção cirúrgica foi planejada.A colonoscopia foi realizada no 7º dia de internação. O colonoscópio foi passado pelo ânus sob visualização direta e avançado com facilidade para o cólon transverso. O endoscópio foi retirado e a mucosa cuidadosamente examinada, que revelou colite leve no cólon transverso distal, enquanto o cólon descendente e o cólon sigmóide apresentavam inflamação colônica grave. A mucosa parecia empedrada, edemaciada, eritematosa e ulcerada. As biópsias foram obtidas do cólon sigmóide e cólon descendente. A qualidade do preparo foi boa e o paciente tolerou bem o procedimento. A histologia foi consistente com UC.

No dia seguinte, ela foi observada para ter enfisema subcutâneo da parede torácica. A TC de tórax, abdome e pelve revelou grande pneumoperitônio, pneumomediastino e pneumopericárdio com rastreamento de ar até o pescoço (fig. 1, fig. 2). O paciente permaneceu assintomático. Ela foi submetida a uma laparotomia exploradora, descobriu-se que tinha perfuração do cólon transverso e foi submetida à colectomia subtotal com ileostomia final. O paciente teve um curso pós-operatório sem complicações e recebeu alta para casa em condição estável.

Discussão

A taxa de perfuração na colonoscopia diagnóstica varia de 0,03 a 0,8%, e na colonoscopia terapêutica varia de 0,15 a 3 %. Na maioria dos casos, a perfuração após uma colonoscopia é intraperitoneal, e apenas alguns casos relatando perfuração extraperitoneal existem na literatura (Tabela 1).

Mecanismo de vazamento de ar extraperitoneal

Na perfuração extraperitoneal, o ar extraluminal pode atingir os diferentes compartimentos do corpo no pescoço e no tórax. Maunder et al. descreveu a rota do gás extraperitoneal. O compartimento de tecido mole do pescoço, tórax e abdome contém 4 regiões: (1) tecido subcutâneo, (2) tecido pré-vertebral, (3) espaço visceral e (4) espaço pré-disceral. Esses espaços estão conectados ao longo do pescoço, tórax e abdômen. O ar que vazou para um desses espaços pode passar para outros ao longo dos planos fasciais e grandes vasos, eventualmente alcançando o pescoço e o espaço pericárdico, mediastinal e pleural.

Características do procedimento

Perfurações colonoscópicas iatrogênicas pode resultar de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. A perfuração diagnóstica é o resultado da ruptura mecânica da parede do cólon induzida diretamente pela ponta do endoscópio ou por um alongamento considerável do intestino, especialmente quando as alças são formadas ou o endoscópio é avançado pela técnica de deslizamento. As perfurações terapêuticas podem ser induzidas por qualquer intervenção envolvendo dilatação ou eletrocoagulação, incluindo o tratamento de malformações arteriovenosas e, mais comumente, polipectomia. Dos 32 casos de perfuração extraperitoneal (Tabela 1), 19 perfurações (59%) ocorreram após colonoscopia diagnóstica, e biópsias foram obtidas em 7 delas. Treze perfurações (40%) foram o resultado de colonoscopia envolvendo alguma forma de intervenção, incluindo polipectomia (Tabela 2).

Início dos sintomas

As perfurações podem ser detectadas imediatamente durante o procedimento, visualizando o local da perfuração, ou o paciente pode se tornar sintomático após algumas horas ou dias. Ao revisar 32 casos de perfurações extraperitoneais (Tabela 1), descobrimos que em 16 casos (52%), a perfuração foi detectada em 1 h, em 9 casos (29%) em 1-24 he em 6 casos ( 19%) > 24 h após o procedimento. O desenvolvimento de enfisema subcutâneo se manifesta com inchaço no pescoço ou facial (que é prontamente visível); esta pode ser a razão para a detecção precoce de perfurações extraperitoneais (Tabela 2).

Sintomas de perfuração extraperitoneal

Depois de uma colonoscopia regular, muitos pacientes apresentam algumas cólicas abdominais devido ao ar retido no intestino. A perfuração intraperitoneal pode causar irritação peritoneal com sensibilidade rebote, rigidez do abdômen, acompanhada de febre, leucocitose e taquicardia.A manifestação clínica mais comum de perfuração extraperitoneal do cólon foi enfisema subcutâneo do pescoço, face ou parte superior do tórax observado em 21 pacientes (65%), seguido por dor abdominal observada em 11 pacientes (34%) e dispneia em 8 pacientes (25 %). Cerca de 10% dos pacientes permaneceram assintomáticos (Tabela 2). Em casos de perfuração extraperitoneal isolada, apenas 1 paciente (8%) apresentou dor abdominal.

Imagem

Dos 32 casos apresentados na Tabela 1, 29 pacientes (90%) tiveram pneumomediastino, 13 pacientes (40%) tiveram pneumotórax e 5 pacientes (15%) tiveram pneumopericárdio na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada. Radiografias simples geralmente são diagnósticas de perfurações, mas a tomografia computadorizada é recomendada se os achados não forem definitivos ou se a presença de ar livre não puder ser excluída apenas pelas radiografias.

Local da perfuração

O local mais comum de perfuração extraperitoneal foi o retossigmóide em 18 pacientes (56%), seguido pelo ceco em 3 casos (9%). Panteris et al. também relataram que o local mais frequente de todos os tipos de perfuração é o sigmóide, seguido pelo ceco. O cólon sigmóide é o local mais comum de perfuração (1), pois as forças de cisalhamento aplicadas durante a inserção do endoscópio causam trauma ao cólon sigmóide e (2) por ser um local comum de divertículos e pólipos, ambos os quais tornam a lesão mecânica ou térmica mais provável nesta região. O ceco é bem conhecido por ter uma camada muscular mais fina e um diâmetro maior que o resto do intestino, o que o torna suscetível a barotraumas. Nosso paciente tinha CU com mucosa colônica friável que predispõe à perfuração.

Tratamento e prognóstico

A decisão se a cirurgia ou o tratamento não operatório deve ser empregado dependerá do tipo de lesão, da qualidade da preparação intestinal, a patologia colônica subjacente e a estabilidade clínica do paciente. Um número selecionado de pacientes pode ser tratado de forma conservadora com repouso intestinal, antibióticos intravenosos e observação cuidadosa. As opções cirúrgicas incluem reparo primário do segmento intestinal perfurado ou ressecção segmentar. A intervenção cirúrgica tem maior probabilidade de ser bem-sucedida se a perfuração for diagnosticada antes de 24 horas após a perfuração; portanto, o reconhecimento e o tratamento precoces são imperativos. Nos casos de perfuração extraperitoneal, 17 pacientes (53%) foram tratados de forma conservadora, enquanto 15 pacientes (47%) necessitaram de manejo operatório. Doze pacientes (60%) com perfuração intraperitoneal e extraperitoneal combinada necessitaram de intervenção cirúrgica (Tabela 2), enquanto apenas 3 pacientes (25%) com perfuração extraperitoneal isolada necessitaram de cirurgia. Todos os pacientes se recuperaram bem, sem mortalidade relatada.

Em resumo, nós descrevemos um caso de perfuração intraperitoneal e extraperitoneal combinada após colonoscopia diagnóstica em um paciente com CU. Uma revisão da literatura de casos relatando perfuração extraperitoneal revelou que a maioria dessas perfurações foi detectada imediatamente após o procedimento. A maioria dos pacientes apresentou enfisema subcutâneo no pescoço, face ou parte superior do tórax, seguido de dor abdominal. No exame de imagem, o pneumomediastino foi o achado mais comum, e o local mais comum de perfuração extraperitoneal foi a área retossigmóide. O tratamento conservador foi bem-sucedido na maioria dos casos.

Portanto, os médicos devem estar cientes da possibilidade de perfuração extraperitoneal sempre que um paciente apresentar enfisema subcutâneo, dor torácica e / ou falta de ar após a colonoscopia. A dor abdominal não é observada na maioria dos pacientes; portanto, a ausência de dor abdominal e sensibilidade abdominal não deve ser um motivo para excluir a perfuração do cólon.

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