DISCUSSÃO
Quando confrontado com um paciente com perda de cílios, uma história médica completa é essencial, pois pode oferecer pistas para o diagnóstico. Problemas de pele atuais ou passados, distúrbios endocrinológicos (hipo ou hipertireoidismo), infecções anteriores da pálpebra (herpes zoster), cirurgia anterior da pálpebra, outras condições sistêmicas (por exemplo, lúpus), bem como uma variedade de outras condições, todos podem ter perda de cílios associada com eles (Tabela 1) .3,5 Há uma longa lista de medicamentos que podem causar queda de cabelo induzida por drogas.3 É importante determinar os efeitos colaterais potenciais de qualquer medicamento que o paciente esteja usando. Deve-se examinar as pálpebras e as raízes dos cílios, em busca de pistas para o diagnóstico (por exemplo, as colarinhos e telangiectasia da blefarite). Outras áreas de queda de cabelo também são importantes para documentar, como nos pacientes aqui descritos. Se nenhuma pista for vista clinicamente, alguns testes laboratoriais, como TSH e nível de cálcio, podem ser úteis para detectar uma condição sistêmica subjacente (por exemplo, disfunção tireoidiana, hipoparatireoidismo) que pode ter queda de cabelo associada a ela. Uma consulta dermatológica também é benéfica para determinar se há outras áreas de queda de cabelo ou quaisquer sinais de doença de pele que podem estar associados à queda de cabelo. Se a história, o exame clínico e as avaliações laboratoriais e consultivas forem negativos, deve-se considerar a possibilidade de tricotilomania.5
O paciente 1 era saudável, sem evidências de doenças dermatológicas, endocrinológicas ou outras evidências de doença e era sentiu ter tricotilomania. O paciente 2 apresentava evidências laboratoriais de disfunção tireoidiana, que pode levar à queda de cabelo, 6 mas também admitiu ter necessidade de arrancar os cabelos da sobrancelha e os arrancaria para satisfazer esse desejo (uma característica da tricotilomania). Ela estava bem e pensava-se que compensava o hipotireoidismo. Nenhum tratamento foi sugerido pelo endocrinologista além do acompanhamento de manifestações mais evidentes do hipotireoidismo. Portanto, é difícil ter certeza do papel que a tireoide desempenha na queda de cabelo. O fato de o paciente ter admitido arrancar os cabelos da sobrancelha e a falta de retorno ao acompanhamento faz com que se suspeite que a perda dos cílios foi devido à tricotilomania, e não ao hipotireoidismo compensado.
O terceiro paciente relatado aqui foi inicialmente sentia-se medicamente bem pela história, mas estava sob muito estresse. A tricotilomania foi contemplada na primeira consulta de consulta, pois não havia pistas para o diagnóstico de perda de cílios. A tricotilomania é mais comum em mulheres, e o local mais comum para puxar os cabelos é a região central do couro cabeludo, seguida pelas sobrancelhas e cílios.5 Os pacientes geralmente apresentam história de queda de cílios, como em nosso paciente, sem clareza explicação. A perda de cabelo / cílios na tricotilomania pode ser incompleta com cabelos curtos e quebrados (como no caso 1) e alguns cabelos longos de aparência normal.7 O diagnóstico de tricotilomania pode ser difícil de confirmar, já que puxadores de cabelo compulsivos freqüentemente escondem ou negam seus hábito.8 Arrancar os cabelos pode ser precipitado por um evento estressante, como divórcio dos pais, morte de um parente ou estudo para um teste.9 O T4 elevado, baixo nível de TSH, histórico de intolerância ao calor, insônia, dores de cabeça, bócio e um A história familiar positiva para doença da tireoide em nosso paciente confirmou o diagnóstico de hipertireoidismo e tornou a tricotilomania menos provável como uma possibilidade diagnóstica.
O hormônio tireoidiano influencia a atividade de todas as células do corpo dos mamíferos. Portanto, não é inesperado que a atividade do folículo piloso seja afetada em estados patológicos, como hipotireoidismo ou hipertireoidismo.10 Em pacientes com hipertireoidismo, as alterações do cabelo foram descritas como afinamento com quebra e encurtamento do cabelo, bem como áreas irregulares de queda de cabelo (alopecia) .4,11,12 No hipotireoidismo, os cabelos podem se tornar opacos, quebradiços e ásperos com diâmetro reduzido, bem como áreas de queda de cabelo que podem envolver os cílios e sobrancelhas.9,10,13,14,15
Embora esses efeitos sobre a queda de cabelo humana sejam conhecidos há gerações, foi apenas nos últimos anos que os receptores do hormônio da tireoide foram localizados nas células do folículo capilar, indicando que os hormônios da tireoide podem afetar o crescimento do cabelo e o ciclo do cabelo diretamente, em vez do que simplesmente por um mecanismo intermediário, como o estado metabólico geral do paciente.16,17 Mudanças no crescimento do cabelo e na estrutura do cabelo podem ser potencialmente o primeiro sinal clínico de um distúrbio hormonal da tireoide como resultado da influência do hormônio tireoidiano na cinética do ciclo celular das células do folículo piloso.6
A segunda mancha de queda de cabelo no paciente 3 envolvendo o couro cabeludo, além da queda de cílios, levantou a possibilidade de alopecia areata . A alopecia areata geralmente causa perda de cabelo circunscrita e sem cicatrizes, geralmente envolvendo o couro cabeludo ou a parte barbada do rosto.4,18,19,20 É caracterizada pelo aparecimento súbito de manchas calvas, muitas vezes em pessoas aparentemente normais, sem causa local óbvia ou doença sistêmica.18,19 Pode ocorrer perda de cílios como manifestação inicial de alopecia areata, mas é incomum.4 Pacientes com tricotilomania pode ser inicialmente diagnosticado como tendo alopecia areata.5 O curso da alopecia areata é imprevisível; o cabelo em uma área calva pode crescer novamente em alguns meses, novas manchas podem aparecer ou todo o cabelo da cabeça e do corpo pode ser perdido (alopecia universalis). Alopecia areata é um distúrbio relativamente comum, mas a causa permanece desconhecida.18,19 Um aumento da incidência de anticorpos específicos de órgãos circulantes, bem como sua coexistência com outras doenças autoimunes e a presença de infiltração linfocítica dos folículos capilares envolvidos sugerem que um mecanismo imunológico podem estar envolvidos na patogênese da doença.1,21 Há um aumento da incidência de alopecia areata em pacientes com outras doenças autoimunes, incluindo diabetes mellitus, doenças da tireoide, vitiligo, anemia perniciosa e doença de Addison.5,7,19
É difícil ter certeza se o terceiro paciente relatado aqui teve perda de cílios (e subsequente perda de cabelo no couro cabeludo) como o sinal inicial de alopecia areata ocorrendo simultaneamente com hipertireoidismo ou se a perda de cílios e cabelo no couro cabeludo foram sinais precoces de um estado de hipertireoidismo devido a um efeito direto dos níveis aumentados de hormônio da tireoide na cinética do ciclo celular dos folículos capilares dos cílios (que são conhecidos por terem receptores do hormônio tireoidiano em sua superfície). Também é possível, embora mais improvável, que ela estivesse depilando os cílios, mas negando (tricotilomania). Coletar cabelos e examinar as raízes pode ter sido útil para diferenciar a alopecia areata de outras doenças que causam queda de cabelo, como a tricotilomania.1,5,22 A raiz de cabelo anágena ou em crescimento encontrada na tricotilomania é fácil de distinguir do telógeno normal ou raiz do cabelo em repouso . Os cabelos do couro cabeludo que foram depilados geralmente apresentam 80 a 90% na fase anágena (em crescimento) e 10 a 20% na fase telógena (repouso). Aproximadamente 100 fios de cabelo são eliminados diariamente no couro cabeludo normal e 100% das raízes são geralmente telógenas. Se o paciente tivesse alopecia areata, o exame dos cabelos perdidos também não teria mostrado nenhuma raiz de cabelo visível, mas uma extremidade proximal afilada produzida pela interrupção da fase anágena do ciclo.19,22 A biópsia de pele também pode ajudar a diferenciar a alopecia areata da tricotilomania. Os aspectos característicos da tricotilomania na biópsia de pele incluem obstrução dos folículos vazios com material queratinoso macio e fortemente pigmentado e um grau variável de atrofia. Na alopecia areata, observa-se uma resposta inflamatória nos cabelos em crescimento.6
Em resumo, a queda de cabelo envolvendo os cílios pode resultar de uma variedade de condições (Tabela 1). Os pacientes geralmente apresentam uma história de cílios caindo sem uma explicação clara. Anamnese cuidadosa, busca de evidências de doenças de pele no passado ou no presente, doença sistêmica, efeitos colaterais de medicamentos, depressão ou estresse grave recente e exame físico para cabelos quebrados, sinais de trauma de pálpebra, inflamação da pálpebra e assim por diante podem ser úteis pistas. Uma consulta dermatológica pode ser útil, pois pode haver outras áreas de queda de cabelo ou doença de pele que fornecem uma pista para o problema subjacente. Alguns testes laboratoriais simples (cálcio sérico, TSH) podem ser úteis para descartar outras razões para a queda de cabelo, como anormalidades endócrinas. A perda de cílios como sinal de apresentação de disfunção tireoidiana é incomum. O diagnóstico, entretanto, pode ser facilitado pela confirmação de sintomas e sinais de doença tireoidiana, bem como testes de função tireoidiana anormais (caso 3). Quando não existe uma explicação clara para a perda de cílios e várias áreas de restolho de pestanas quebradas são observadas, puxar os cílios auto-induzido (tricotilomania, o desejo irresistível de remover os cabelos), embora incomum, deve ser considerado (casos 1 e 2) .
