G & H Como os vários tipos de anéis e teias esofágicos se distinguem uns dos outros?

MS Ao classificar essas estruturas esofágicas, a primeira distinção que deve ser feita é entre um esôfago “anelado” e um anel esofágico singular ou rede. Em um esôfago “anelado”, estruturas semelhantes a anéis circunferenciais são encontradas em todo o esôfago em uma endoscopia superior ou esofagrama de bário. Esse achado é a marca registrada da esofagite eosinofílica, uma doença encontrada principalmente em homens jovens que apresentam disfagia.

Em pacientes com um único anel ou rede no esôfago, a próxima distinção é pela posição anatômica. Ambos os anéis esofágicos e teias são estruturas membranosas nas quais uma fina dobra de tecido cria pelo menos uma obstrução parcial do lúmen esofágico. Normalmente, as teias são limitadas ao esôfago proximal (cervical). Eles geralmente ocorrem na parte anterior e são considerados mais excêntricos do que concêntricos na natureza.

Os anéis, por outro lado, são encontrados no esôfago distal. Três tipos de anéis esofágicos podem ser vistos em um esofagrama de bário. Um anel “A” está localizado alguns centímetros proximal à junção esofagogástrica e acredita-se que seja causado por contrações fisiológicas normais do músculo liso. Os anéis “C”, que são encontrados na porção mais distal do esôfago, são formados por crurais diafragmáticos pressão. É improvável que qualquer um desses tipos de anel seja visto em uma endoscopia digestiva alta. Um anel “B”, geralmente conhecido como anel de Schatzki, é o anel esofágico mais comum encontrado no esofagrama ou na endoscopia. Esses anéis esofágicos inferiores se formam na junção esofagogástrica e são protusões concêntricas finas cobertas proximalmente por epitélio escamoso esofágico normal e por epitélio colunar gástrico no lado distal da membrana (Figura 1).

G & H Quão comuns são essas estruturas na população em geral?

Os estudos radiográficos de MS relataram uma ampla gama (0,2-14 %) para a prevalência de anéis de Schatzki na população em geral. Em pacientes avaliados para disfagia, as taxas de detecção variam de 15% a 26%. Anéis esofágicos com estreitamento luminal significativo o suficiente para causar sintomas (13 mm ou menos) são observados em aproximadamente 0,5 % de todos os esofagramas. Infelizmente, devido à falta de estudos prospectivos, é muito difícil estimar a prevalência de teias esofágicas superiores na população em geral. No entanto, teias são vistas em 5 a 15% dos pacientes submetidos ao esofagrama de bário para avaliação de disfagia (Figura 2).

De observe que uma endoscopia alta pode identificar ambas as lesões, mas é muito inferior a um esofagrama de bário para o diagnóstico de teias esofágicas superiores. O único indicador endoscópico de uma teia pode ser a resistência ao avanço de um endoscópio através do esôfago proximal.

G & H Por que os estudos mostram uma maior prevalência de Anéis de Schatzki do que outros anéis ou teias esofágicas?

MS Certamente, os anéis esofágicos inferiores podem ser (e provavelmente são) mais comuns do que as teias esofágicas superiores. A técnica adequada é essencial para o diagnóstico de ambas as lesões, principalmente as do esôfago proximal. A distensão de toda a coluna é necessária para detectar essas lesões e o posicionamento adequado do paciente é essencial. Para inspecionar cuidadosamente a região logo distal ao esfíncter esofágico superior, as incidências ântero-posterior e lateral devem ser obtidas usando a técnica cine. O uso de um comprimido de bário de 13 mm também pode ajudar a identificar anéis sintomáticos. Um radiologista ou técnico pode não realizar todas essas manobras, a menos que especificamente solicitado, no entanto, diminuindo a probabilidade de descobrir uma lesão esofágica superior. – o exame de contraste deve ser realizado com distensão esofágica adequada. Essa técnica é bastante diferente da abordagem padrão de baixo volume e duplo contraste usada atualmente pela maioria dos radiologistas. Novamente, um comprimido de bário ou bolo alimentar embebido em bário pode ajudar a determinar o diagnóstico correto. Tal como acontece com as teias esofágicas superiores, consultar o radiologista antes do esofagrama pode alterar a forma como o teste é realizado e pode melhorar a probabilidade de encontrar um anel de Schatzki.

Deve-se enfatizar que quando há suspeita de um anel ou rede Principalmente no esôfago proximal, é absolutamente essencial que o médico que solicita o esofagrama baritado compartilhe essa suspeita com o radiologista.Estudos têm mostrado que a técnica padrão para um esofagrama de bário identifica menos da metade de todas as lesões proximais, quando comparada aos métodos descritos anteriormente.

G & H A doença do refluxo gastroesofágico está entre as potenciais etiologias dos anéis e teias esofágicas? Embora a maioria das teias proximais seja considerada idiopática, vários diagnósticos associados também foram descritos em relatos de múltiplos casos, incluindo lesões estruturais como divertículo de Zenker, mucosa gástrica heterotópica e carcinoma da laringe, bem como doenças cutâneas, como epidermólise bolhosa, pênfigo ou penfigoide vulgar e psoríase. A associação mais conhecida (embora ainda controversa) com as teias esofágicas superiores envolve a anemia por deficiência de ferro. Essa condição é conhecida como síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Brown Kelly e é mais comum em mulheres de meia-idade ou idosas.

Várias evidências ligam a DRGE ao desenvolvimento de anéis de Schatzki. Pacientes com anéis esofágicos inferiores geralmente apresentam refluxo; um estudo mostrou que quase dois terços dos pacientes apresentaram exposição anormal ao ácido esofágico inferior no monitoramento ambulatorial do pH. O exame histológico freqüentemente revela inflamação crônica nas biópsias da mucosa anelar. Além disso, condições que predispõem o paciente ao refluxo, como hérnias de hiato, freqüentemente coexistem em pacientes com anéis de Schatzki. Todas essas observações tornam a DRGE mais provável do que outras etiologias, como a formação devido a pregas repetidas da mucosa durante as contrações musculares.

G & H Os pacientes com teias e anéis esofágicos apresentam sintomas diferentes de disfagia? Lesões proximais também podem apresentar sensação de asfixia, que é causada pela compressão traqueal. Ocasionalmente, pode ser observada intolerância a líquidos. A perda de peso resultante da aversão à alimentação também foi descrita. Se essas condições estiverem presentes, outras etiologias devem ser excluídas durante a avaliação do paciente.

Para anéis de Schatzki, impactação de alimentos é a apresentação mais comum além da disfagia. Mesmo se o anel contiver um diâmetro luminal maior que 13 mm, um bolo maior (como carne mal mastigada) pode se alojar no local do estreitamento esofágico. Esta apresentação é chamada de síndrome de “churrascaria” ou “churrasco de quintal”. É importante notar que os pacientes com aberturas de diâmetro menor podem não apresentar impactação devido a modificações dietéticas bem-sucedidas (por exemplo, mastigar bem os alimentos ou alterar os alimentos consumidos para evitar bolus maiores ou mais resistentes). Outras apresentações, como perfuração esofágica, são extremamente raras.

G & H Ao diagnosticar um paciente que apresenta disfagia, como outras causas da doença são excluídas?

EM O processo de diagnóstico deve começar com um histórico médico completo. A linha do tempo da disfagia, a presença de com orbidades, incluindo doença reumatológica e acidente vascular cerebral, e a resposta (ou falta dela) aos ensaios empíricos de medicamentos devem ser considerados. Como afirmado anteriormente, um esofagrama de bário devidamente formado é essencial para a obtenção de um diagnóstico preciso, principalmente de uma lesão esofágica superior. Mesmo se uma teia ou anel for identificado, estudos adicionais, como manometria esofágica, devem ser considerados se houver suspeita de um processo simultâneo no paciente.

G & H Do todos os pacientes com teias e anéis esofágicos precisam de tratamento?

EM Um gastroenterologista deve tratar apenas pacientes nos quais o achado radiográfico ou endoscópico de um anel ou teia é considerado a causa (ou pelo menos uma das causas ) dos sintomas do paciente. Além disso, o tratamento deve ser realizado apenas nos casos em que os benefícios potenciais superem os riscos da terapia.

G & H Quais são as opções de tratamento mais eficazes nesses pacientes?

MS A dilatação endoscópica de grande calibre ou bougienage (15 mm / 45 Fr ou maior) é a base da terapia para lesões esofágicas superiores e inferiores. procedimento é frequentemente realizado com dilatadores Savary ou Maloney, embora dilatação por balão também tenha sido relatada. No entanto, a dilatação deve n não pode ser realizado em pacientes com esofagite eosinofílica, divertículo de Zenker, doença bolhosa ou outras condições que aumentem significativamente o risco de perfuração ou outras complicações. Quando realizada, a bougienage é bem-sucedida em aliviar os sintomas logo após o procedimento.

Várias outras técnicas foram exploradas para o tratamento dessas lesões quando a dilatação não é possível.No caso das redes do esôfago superior, apenas inserir o endoscópio no esôfago pode destruir a lesão. Para interromper a integridade da rede, os endoscopistas realizaram biópsias endoscópicas, incisões elétricas ou a laser e até ressecções cirúrgicas. Para o tratamento dos anéis de Schatzki, foram relatados eletrocautério e ressecção cirúrgica, além de injeção de esteróide na lesão. Essas técnicas, tanto para teias superiores quanto para anéis inferiores, também são usadas em casos refratários após dilatação malsucedida.

G & H A supressão de ácido é útil nesses pacientes?

MS Em 2005, Sgouros e colegas publicaram um estudo prospectivo randomizado que demonstrou um claro benefício da supressão de ácido em combinação com a dilatação de um anel de Schatzki. Este estudo envolveu 44 pacientes com anéis esofágicos inferiores, 14 dos quais tinham evidências objetivas de DRGE em testes de pré-dilatação com endoscopia e monitoramento ambulatorial de pH. Todos esses pacientes foram colocados em terapia diária com inibidor da bomba de prótons (PPI) com 20 mg de omeprazol, e nenhum dos pacientes desenvolveu disfagia recorrente durante um período médio de pós-dilatação de 43 meses.

Os 30 pacientes restantes foram randomizados para receber omeprazol diariamente, como os pacientes do grupo DRGE, ou placebo após a dilatação. Um paciente no braço do omeprazol desenvolveu um anel de Schatzki recorrente na terapia com PPI e 7 pacientes no grupo placebo tiveram uma recaída (P = 0,008). Neste estudo, o uso de terapia com PPI levou a uma redução do risco absoluto de 40%, com 3 sendo o número necessário para tratar para prevenir a recorrência sintomática do anel.

Este estudo, juntamente com dados que demonstram uma forte ligação entre os anéis de DRGE e de Schatzki, fornece uma base lógica clara para a terapia diária crônica com IBP para esses pacientes após a dilatação bem-sucedida. Não há razão para permitir a exposição recorrente ao ácido na junção esofagogástrica, o que poderia causar regeneração do anel e recorrência da disfagia.