O que todo médico precisa saber:

Uma redução nos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas é chamada de pancitopenia.

A pancitopenia geralmente reflete a resposta da medula óssea a condições não hematológicas (por exemplo, infecção, medicamentos, inflamação, malignidade, alterações nutricionais). É importante descartar essas condições antes de considerar doenças hematológicas muito menos comuns. O cenário no qual as contagens anormais ocorrem influencia se o tratamento é necessário antes de determinar a causa (por exemplo, hematócrito (Hct) abaixo de 25% em alguém com angina ou plaquetas menores que 5.000 em um paciente com melena, etc.).

A maioria dos diagnósticos é feita por meio de uma história cuidadosa, exame físico, hemograma simples e revisão do esfregaço de sangue periférico. Determinar a causa subjacente é importante antes de administrar uma terapia específica.

Quais recursos da apresentação me guiarão em relação às possíveis causas e às próximas etapas do tratamento:

Os sinais e sintomas de pancitopenia são geralmente diretamente proporcionais ao grau de citopenias; os pacientes com pancitopenia leve costumam ser assintomáticos.

Sinais e sintomas associados à anemia

A maioria dos pacientes com hemoglobina acima de 10g / dl tem poucos sinais e sintomas, especialmente se o a anemia desenvolveu-se gradualmente; a perda aguda de sangue leva a sintomas mais agudos. Os seguintes são sinais e sintomas comuns associados à anemia: fadiga, dor de cabeça, dispneia aos esforços, palidez (pele, conjuntiva, leito ungueal), palpitações, fraqueza e, às vezes, angina em indivíduos mais velhos ou com doença arterial coronariana subjacente.

Sinais e sintomas associados à trombocitopenia

A trombocitopenia raramente produz sinais ou sintomas, desde que a contagem de plaquetas seja superior a 30.000 por microlitro. As exceções incluem casos em que há disfunção plaquetária primária ou adquirida concomitante (por exemplo, síndromes mielodisplásicas ou administração de agentes antiplaquetários, como aspirina, clopidogrel, etc.). Os seguintes são sinais e sintomas comuns atribuíveis à trombocitopenia: epistaxe, sangramento nas gengivas, petéquias (geralmente melhor observadas nas áreas pré-tibiais e faringe posterior), sangramento menstrual intenso, sangramento gastrointestinal, dor de cabeça de sangramento intracraniano (raro, e geralmente apenas com trombocitopenia grave ).

Sinais e sintomas associados à leucopenia

A leucopenia é geralmente secundária a uma redução no número de neutrófilos. A neutropenia não induzida por agentes quimioterápicos raramente leva a sinais ou sintomas até que a contagem de neutrófilos caia abaixo de 300 por microlitro. Os sinais e sintomas comuns de neutropenia grave incluem febre, calafrios e infecções frequentes. Pacientes com neutropenia grave são predispostos a infecções bacterianas e fúngicas. A neutropenia febril representa uma urgência / emergência médica e geralmente é uma indicação para admissão ao hospital.

Informações críticas a serem obtidas na história de um paciente com pancitopenia

A obtenção de uma história detalhada é essencial. Tempo de início, idade do paciente, exposição recente a drogas ou ambiente, história familiar de citopenias e o ambiente em que a pancitopenia se desenvolveu (adquirida no hospital versus adquirida na comunidade) são fatores importantes para ajudar a enfocar a investigação e restringir o diagnóstico diferencial.

A obtenção de hemogramas anteriores pode ser especialmente útil para determinar se este é um processo agudo, subagudo ou crônico. A pancitopenia grave adquirida na comunidade, que se desenvolve ao longo de dias a semanas, é mais suspeita de leucemia, anemia aplástica ou exposição a drogas / toxinas. Alternativamente, a pancitopenia adquirida na comunidade que está presente por muitos meses a anos tem mais probabilidade de ser devido a deficiências nutricionais ou distúrbios hematológicos de baixo grau (como SMD de baixo grau, linfoma de baixo grau, hiperesplenismo, leucemia de linfócitos granulares grandes, etc. ,).

A pancitopenia é comum em pacientes hospitalizados e é especialmente comum em pacientes com septicemia, pacientes na unidade de terapia intensiva e pacientes com doença hepática grave. Normalmente, a pancitopenia nesta população está relacionada à septicemia, coagulação intravascular disseminada, hiperesplenismo ou medicamentos.

A idade também é uma consideração importante no diagnóstico diferencial da pancitopenia. A anemia aplástica (congênita e adquirida) e as infecções virais (HIV, vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus) são mais comuns em crianças e adultos jovens; doenças como síndromes mielodisplásicas, leucemia de células pilosas, leucemia LGL e mielofibrose são raramente vistas em crianças e adultos jovens.

Quais estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a fazer o diagnóstico e como você deve interpretar os resultados?

A investigação da pancitopenia deve começar com:

• um hemograma completo (CBC) com diferencial

• uma contagem de reticulócitos

• um painel metabólico abrangente

• uma revisão cuidadosa do esfregaço de sangue periférico

• Ensaios de B12 e folato eritrocitário

A importância da leitura do esfregaço de sangue periférico com um hematologista ou patologista experiente não pode ser superada. enfatizado.

A pancitopenia aguda em um paciente sem uma etiologia óbvia da história quase sempre é uma indicação para aspirado de medula óssea e biópsia. Os testes de HIV e outras doenças virais (EBV, CMV, etc.) devem ser considerados em pacientes em risco.

Informações obtidas com o esfregaço periférico: Pistas importantes da morfologia dos glóbulos vermelhos e das plaquetas podem ser perdidas em um paciente que foi transfundido, portanto, é melhor, se possível, revisar o esfregaço periférico antes da transfusão.

Anormalidades dos glóbulos vermelhos

A macrocitose é comum em doenças hepáticas, deficiência de B12, folato deficiência e distúrbios de falência da medula óssea congênita e adquirida (por exemplo, anemia aplástica, hemoglobinúria paroxística noturna, SMD). Os glóbulos vermelhos nucleados no esfregaço periférico sugerem um processo mieloftísico, mielofibrose ou outro distúrbio infiltrativo da medula.

Anormalidades dos glóbulos brancos

Blastos periféricos são uma indicação para uma biópsia da medula óssea e geralmente significam a presença de leucemia, SMD ou outra doença infiltrativa da medula. A presença de grandes linfócitos granulares deve levar à suspeita de uma doença viral ou leucemia LGL. Células pseudo Pelger-Huet, neutrófilos hipogranulares e / ou dismórficos devem levantar a suspeita de SMD. Neutrófilos hiperlobados podem estar associados à deficiência de B12, drogas ou SMD. Granulações tóxicas e corpos de Dohle podem ser vistos em pacientes com sepse.

Anormalidades plaquetárias

Plaquetas gigantes podem ser vistas na mielofibrose e SMD. A fração de plaquetas imatura (FPI) é uma medida da produção de plaquetas. A FPI é baixa em distúrbios primários de falha da medula óssea e elevada no cenário de destruição periférica.

A contagem de reticulócitos

Esta é uma medida da produção de glóbulos vermelhos e precisa ser corrigida para o grau de anemia. A maioria dos pacientes com pancitopenia apresenta baixa contagem absoluta de reticulócitos. Exceções notáveis incluem doenças como HPN, anemias mieloftísicas e mielofibrose.

Quais condições podem estar por trás da pancitopenia:

Diagnóstico diferencial de pancitopenia:

pancitopenia com osso hipocelular medula óssea:

• Anemia aplástica hereditária (por exemplo, anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, disqueratose congênita, trombocitopenia amegacariocítica)

• anemia aplástica adquirida

• MDS (15% dos casos)

• PNH

• Leucemia (raramente)

• Leucemia LGL (raramente)

• Anorexia nervosa (rara)

Pancitopenia com medula óssea normocelular ou hipercelular

Distúrbios primários da medula óssea

• MDS

• Mielofibrose

• Leucemia mielóide aguda

• Leucemia linfocítica aguda

• Mieloftese

• Doenças linfoproliferativas

• Mieloma múltiplo

• Leucemia LGL

• Hiperesplenismo

• Leucemia de células pilosas

• Síndrome hemofagocítica

Secundário a doença sistêmica

• Lúpus

• Hipersplenismo

• Deficiência nutricional (B12 ou folato)

• Infecções virais (HIV, CMV, EBV, etc.)

• Sepsis

• Excesso de álcool

• Sarcoidose

• Brucelose

• Tuberculose

Quando você precisa fazer testes mais agressivos?

Uma medula óssea O exame consiste em um aspirado (para avaliar a morfologia e realizar estudos especiais, como citometria de fluxo, citogenética, hibridização fluorescente in-situ, etc.) e uma biópsia para avaliar a celularidade (uma regra geral é que a celularidade da medula deve ser igual a 100 menos a idade do paciente). Um exame da medula óssea é recomendado para virtualmente todos os casos de pancitopenia inexplicada, especialmente em pacientes com pancitopenia sintomática grave. Pacientes com sepse, doença hepática grave, pancitopenia devido à quimioterapia citotóxica, deficiências nutricionais e lúpus não precisam necessariamente de exame da medula óssea.

Em pacientes com suspeita de um distúrbio primário de insuficiência da medula óssea, um aspirado de medula óssea, biópsia (núcleo de 1 a 2 cm), citometria de fluxo, citogenética e, muitas vezes, um exame de hibridização in situ fluorescente (FISH) deve ser realizados.

Em pacientes com suspeita de doença hereditária de insuficiência da medula óssea, estudos de fragilidade cromossômica do sangue periférico (por exemplo, diepoxibutano ou mitomicina-C) devem ser realizados para descartar anemia de Fanconi.O comprimento do telômero no sangue periférico pode ajudar a excluir a disceratose congênita, e a análise genética para procurar mutações nos genes da proteína ribossômica pode ajudar no diagnóstico da síndrome de Shwachman-Diamond.

A citometria de fluxo sanguíneo periférico para procurar HPN deve ser realizada em todos os pacientes com anemia aplástica, suspeita de HPN e certas formas de SMD, incluindo SMD hipoplásico e alguns pacientes com anemia refratária.

A citometria de fluxo sanguíneo periférico e estudos de rearranjo de genes de células T para LGL devem ser realizados em pacientes com números persistentemente elevados de linfócitos granulares grandes.

Pacientes com deficiência de B12 e folato devem ter níveis de ácido metilmalônico e homocisteína testados, se o o diagnóstico é ambíguo.

Observação: O parvovírus B19 causa aplasia de hemácias em pacientes com sobrevida reduzida de hemácias (por exemplo, doença falciforme) e em pacientes com imunodeficiência. Não é uma causa comum de pancitopenia / anemia aplástica. O infeliz termo crise aplástica (aplasia dos glóbulos vermelhos em um paciente com doença falciforme) levou à suposição errônea de que essa é uma causa comum de pancitopenia.

Quais estudos de imagem (se houver) serão úteis?

Os estudos de imagem geralmente não são necessários na investigação da pancitopenia, a menos que se suspeite de um distúrbio linfoproliferativo ou esplenomegalia. A tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdômen, pelve e / ou ultrassom abdominal pode ser útil nessas situações.

Que terapias você deve iniciar imediatamente e em que circunstâncias – mesmo se a causa raiz não for identificada?

Produtos sangüíneos, como glóbulos vermelhos concentrados (PRBCs) e plaquetas, devem ser usados com cautela. No quadro agudo, os glóbulos vermelhos devem ser administrados para evitar anemia com risco de vida e transfusões de plaquetas devem ser administradas para prevenir sangramento com risco de vida. Posteriormente, os hemoderivados são indicados para prevenir sintomas de anemia e trombocitopenia. Fatores de crescimento hematopoiéticos, especialmente fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) e fator estimulador de colônia de granulócitos-monócitos (GM-CSF) não devem ser administrados antes que a etiologia da pancitopenia seja conhecida.

Os hemoderivados devem ser administrados ser irradiado para pacientes imunossuprimidos ou que possam ter um distúrbio de insuficiência da medula óssea primária subjacente para prevenir a doença enxerto contra hospedeiro transfusional. Todos os hemoderivados devem ser reduzidos para mitigar a aloimunização e diminuir o risco de transmissão viral, como o CMV. Se houver a possibilidade de que o transplante de células-tronco seja necessário no futuro, é especialmente importante evitar a doação de sangue da família.

Quais outras terapias são úteis para reduzir complicações?

Aloimunizado pacientes refratários à transfusão de plaquetas e que apresentam risco de sangramento podem se beneficiar do ácido aminocapróico.

O que você deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?

O prognóstico da pancitopenia. depende da profundidade das citopenias e da doença de base. Determinar o mecanismo da pancitopenia é fundamental antes de iniciar a terapia definitiva que pode obscurecer o diagnóstico ou, em alguns casos, prejudicar o paciente.

Cenários “e se”.

E se eu realizamos a investigação inicial, incluindo aspirado de medula óssea, biópsia e citogenética, e o diagnóstico ainda não está claro?

Em doenças como anemia aplástica, SMD, distúrbios hereditários de insuficiência medular, doenças autoimunes, etc., fazer um diagnóstico definitivo costuma ser desafiador. É importante enfatizar para o paciente que, em alguns casos, um único exame da medula óssea não é suficiente para fazer um diagnóstico definitivo. Ocasionalmente, duas ou três medulas ósseas realizadas ao longo do tempo são necessárias para estabelecer uma etiologia. O encaminhamento a um centro especializado em distúrbios de insuficiência da medula óssea é indicado nesses casos. Embora seja frequentemente tentador tentar várias terapias empiricamente nesses casos, é sempre melhor estabelecer um diagnóstico antes de iniciar o terapia, mesmo que isso signifique algumas transfusões adicionais.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da pancitopenia é variável e é discutida em detalhes em capítulos específicos voltados para doenças.

O quê outras manifestações clínicas podem me ajudar a diagnosticar pancitopenia?

Perguntas / sintomas importantes ou incomuns a serem feitas na história

• A história familiar de citopenia e / ou leucemia de início precoce / SMD pode sugerir um distúrbio hereditário de insuficiência da medula óssea

• História familiar de fibrose pulmonar ou envelhecimento prematuro dos cabelos pode ser uma pista para disceratose congênita

• Obter hemogramas antigos é sempre útil para determinar a cronicidade da doença

• A baixa estatura é um indício de que você pode estar lidando com uma doença hereditária de insuficiência da medula óssea; pergunte sobre a altura dos pais e irmãos

• Pacientes com HPN podem ter paroxismos de dor abdominal, dor nas costas, hemoglobinúria, dificuldade para engolir e disfunção erétil

• Queda de cabelo, erupção cutânea em borboleta e / ou úlceras orais devem levantar suspeita de lúpus

Sinais ou achados importantes ou incomuns no exame físico

• Febres, suores noturnos, perda de peso, linfadenopatia e dor musculoesquelética são manifestações incomuns da anemia aplástica. Esses sinais e sintomas são mais típicos de doenças autoimunes, infecções, linfomas ou leucemia

• Manchas café-com-leite, unhas hipoplásicas, cabelos grisalhos em pacientes jovens, rins em ferradura, polegares / dedos anormais, estátua curta, etc., devem levantar suspeita de um distúrbio hereditário de insuficiência da medula óssea

• Uma contagem alta de reticulócitos e LDH devem levantar suspeita de HPN

• Propriocepção anormal, diminuição dos reflexos nos joelhos e dormência ou parestesias devem levantar suspeita de deficiência de B-12

• Uma história de cirurgia gástrica importante, remoção do íleo terminal ou cirurgia de bypass gástrico deve levantar suspeita de deficiência nutricional

• Um baço palpável é incomum em pacientes com anemia aplástica, SMD ou deficiências nutricionais. Um baço aumentado deve levar à pesquisa de uma doença linfoproliferativa, hiperesplenismo, cirrose, etc.

Que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser solicitados?

N / A

Qual é a evidência?

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