O ano era 578. Justino II, o imperador de Bizâncio, estava com dores terríveis e implorou aos médicos da corte que operassem. Eles resistiram a tratá-lo, porém, temendo punições severas se falhassem, segundo João de Éfeso, o antigo historiador que registrou a saga em sua Historia ecclesiastica. Então o que eles fizeram? Pediram que ele lhes entregasse o bisturi que usariam para a cirurgia como sinal de seu consentimento livre e completo.

Certamente, a medicina já percorreu um longo caminho desde então. Ainda assim, o consentimento informado do paciente continua a ser o cerne da ética médica, da autonomia individual e da confiança médico-paciente.

Além do mais, as questões de consentimento atuais trazem um fluxo quase constante de mudanças e desafios, de formas cada vez mais detalhadas para mais atenção aos direitos dos pacientes de recusar o tratamento. “É simplesmente incrível ver este campo evoluir”, diz Fay Rozovsky, JD, MPH, autor do tratado legal Consent to Treatment. “Todos os dias, eu leio algo novo.”

O consentimento também traz uma camada extra de complexidade para escolas de medicina e hospitais universitários, onde os trainees frequentemente observam e participam do tratamento. De uma simples verificação da amígdala a uma longa cirurgia de ponte de safena , os pacientes têm o direito de dizer se concordam ou não com o envolvimento de um trainee em seus cuidados.

“Os médicos em escolas de medicina e hospitais universitários sabem que devem valorizar a comunicação com os pacientes sobre seus cuidados”, diz Janis Orlowski, MD, diretor de saúde da AAMC. “Eles apreciam profundamente que os pacientes têm o direito de saber a quais procedimentos serão submetidos e quem estará envolvido em realizá-los.”

Reconhecendo os direitos dos pacientes

O princípio fundamental do consentimento não é é particularmente complicado: os pacientes têm o direito de tomar uma decisão informada e voluntária sobre seus cuidados. Isso significa que eles precisam conhecer a natureza, os riscos e os benefícios de suas opções – o que inclui recusar o tratamento.

Mas adicione requisitos legais, questões administrativas, documentos escritos, comunicações orais, exceções como situações de emergência e esforços para respeitar a cultura particular dos pacientes, e o consentimento informado torna-se rapidamente complexo.

“O consentimento informado não é apenas a assinatura de um formulário. O consentimento informado se refere a um processo completo de comunicação entre o paciente e o provedor. ”

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Então, como os hospitais decidem como lidar com o consentimento?

Geralmente, eles dependem de fontes como leis estaduais, regras de credenciamento da Joint Commission e orientação de organizações profissionais. O American College of Surgeons, por exemplo, afirma que as informações devem ser “apresentadas de forma justa, clara, precisa e compassiva. … Os cirurgiões não devem exagerar os benefícios potenciais da operação proposta, nem fazer promessas ou garantias.”

No entanto, é construído, “o consentimento informado não é apenas a assinatura de um formulário”, enfatiza Aaron Fink, MD, co-autor de uma revisão da literatura sobre o tema e professor emérito de cirurgia na Emory University School of Medicine. “O consentimento informado se refere a um processo completo de comunicação entre o paciente e o provedor.”

Mãos adicionais

Na Penn Medicine, como em outras instituições de ensino, os pacientes são informados desde o início que os trainees serão envolvidos em seus cuidados. “Dizemos a eles logo no formulário de consentimento geral que somos um hospital universitário e que os residentes e outros estagiários participarão”, observa Betty Adler, JD, conselheira sênior da Penn Medicine.

“As instituições de ensino incluem o envolvimento dos alunos em seu consentimento”, acrescenta Orlowski. “Não é apenas o padrão de atendimento, mas também há questões de credenciamento e responsabilidade em relação à divulgação completa.”

Regulamentações dos Centros para Os Serviços Medicare e Medicaid (CMS) também determinam tais divulgações. Por exemplo, se os residentes realizarão certas tarefas importantes – implantar um dispositivo ou dissecar tecido, entre outras – o CMS requer o consentimento do paciente.

Geralmente, os pacientes aprovam o envolvimento dos estagiários, observa Adler. “Muitos pacientes acham que estudantes de medicina ou residentes têm mais tempo para ficar com eles do que os atendentes. Eles se sentem mais livres para fazer perguntas.”

Ainda assim, alguns pacientes podem ficar enjoados com membros da equipe menos experientes .

Em um estudo que perguntou aos pacientes sobre cenários hipotéticos, 94% disseram que concordariam com o envolvimento de um residente cirúrgico em seu procedimento. No entanto, quando o hipotético envolvia o residente realizando o procedimento com o cirurgião assistente , a concordância caiu para 32%.

“Os médicos em escolas de medicina e hospitais universitários sabem que devem valorizar a comunicação com os pacientes sobre seus cuidados.”

Janis Orlowski, MD
Diretor de Saúde da AAMC

Freqüentemente, uma boa comunicação ajuda a dissipar as preocupações do paciente, explica Alison Whelan, MD, diretor de educação médica da AAMC. “Um médico assistente pode dizer: ‘Preciso de ajuda para realizar este procedimento. Você confia em mim para fazer sua cirurgia. Bem, você também pode confiar em mim que usarei os membros da minha equipe de uma forma segura e eficaz. ‘”

Consentimento no currículo

Em hospitais universitários, o consentimento informado não serve apenas para explicar aos pacientes como os estagiários estarão envolvidos em um procedimento. É também para garantir que os estagiários aprendam para obter o consentimento de maneira adequada. “Freqüentemente, os participantes envolvem os alunos no processo”, diz Rozovsky. “‘Viu como este paciente foi capaz de absorver as informações?’ ‘Veja a confusão desse paciente’. Observar o processo de consentimento permite que ele transmita informações precisas e compreensíveis”, observa ela.

Lições sobre como para obter consentimento informado geralmente começa no início da faculdade de medicina, explica Whelan. Além disso, 58% dos participantes do Inventário de Currículo AAMC 2018 ensinaram o tópico em vários anos. As abordagens incluem palestras didáticas e sessões práticas com leigos treinados, conhecidos como pacientes padronizados.

“Na última década, eu diria que temos feito muito melhor no ensino sobre consentimento informado”, diz Whelan. “As faculdades de medicina têm currículos mais robustos relacionados à ética agora e incluem princípios éticos subjacentes ao consentimento informado”, explica ela. “As escolas de medicina também reconhecem a importância de uma abordagem centrada no paciente e que a educação inclui como se comunicar efetivamente com diferentes indivíduos para consentimento informado. ”

Conflitos em torno do consentimento

O processo de consentimento informado tem seus aspectos mais espinhosos. Às vezes, processos por imperícia mudam o cenário. Por exemplo, em um caso da Pensilvânia de 2017 com possíveis implicações em outros estados, o tribunal decidiu que o médico que realiza um procedimento – não um delegado – deve garantir pessoalmente que o paciente compreenda os riscos envolvidos.

E, às vezes, consentimento informado ganha manchetes, como aconteceu recentemente com alegações de que estudantes de medicina estão realizando exames pélvicos em mulheres anestesiadas sem consentimento.

Essa alegação, observa Orlowski, baseou-se em estudos de mais de 10 anos atrás, antes de mudanças como formulários de consentimento mais detalhados. Normalmente, ela diz, os alunos praticam exames pélvicos com manequins especiais e pacientes padronizados que são treinados especificamente para esse fim. Quando estudantes e residentes realizam exames pélvicos em pacientes cirúrgicos, Orlowski acrescenta, o consentimento específico deve ser obtido primeiro. “Realizar exames pélvicos sob anestesia sem o consentimento dos pacientes é antiético e inaceitável”, diz ela.

Na verdade, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas afirma que “exames pélvicos em uma mulher anestesiada … realizados exclusivamente para ensinar objetivos devem ser realizados apenas com seu consentimento informado específico obtido antes da cirurgia. ”

” Na última década, eu diria que temos feito muito melhor no ensino sobre consentimento informado. ”

Alison Whelan, MD
Diretora de Educação Médica da AAMC

Marie Walters, a Aluna da Boonshoft School of Medicine da Wright State University, diz que ficou perplexa com as alegações, então ela verificou com outros alunos em sua escola e em outros lugares. Sua explicação: os estudantes de medicina podem não saber que os pacientes concordaram com tais exames. processos de consentimento, provavelmente não estamos por perto quando os pacientes dão consentimento para o geries que observamos ”, diz Walters, que é membro do Conselho de Administração da AAMC. “Podemos estar lá apenas no dia da cirurgia”, observa ela.

Fazendo melhor

Olhando para o futuro, as escolas de medicina e hospitais universitários continuam a explorar maneiras de melhorar o processo de consentimento . As opções incluem planilhas que ajudam os pacientes a pesar as escolhas, bem como o método “ensinar de volta”, no qual os pacientes repetem o que entenderam.

Os processos de consentimento também precisam garantir que os pacientes tenham ampla oportunidade de pensar por meio de suas decisões, dizem os especialistas. É por isso que uma lista de verificação CMS desenvolvida recentemente com o objetivo de melhorar o processo inclui fornecer formulários de consentimento aos pacientes pelo menos um dia antes de um procedimento eletivo.

Outros avanços possíveis incluem a mudança de formulários em papel para eletrônicos. “Eles são mais legíveis e menos propensos a se perder”, diz Fink, que atua como diretor médico de uma empresa que produz milhares de formulários específicos para procedimentos.

Mas talvez o mais importante para um consentimento eficaz seja reconhecendo plenamente que cada paciente é único, observa Fink. “Alguns pacientes podem querer ser informados sobre todos os riscos. Outros podem simplesmente querer fazer o que o médico recomenda ”, explica ele.”Um verdadeiro mestre na arte do consentimento é capaz de perceber o nível de detalhes que um paciente deseja e reconhecer seus valores e objetivos pessoais. O grau em que um médico pode fazer tudo isso e ainda cumprir os requisitos legais é o grau em que um médico é realmente proficiente em consentimento informado. ”