HEDIS®, criado e administrado pelo Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA), fornece um padrão para medir a qualidade do atendimento em uma variedade de categorias de saúde e doenças . A maioria dos planos de saúde nos Estados Unidos participa das auditorias anuais HEDIS®, que utilizam dados de sinistros, bem como registros médicos para obter as informações usadas para determinar suas pontuações de qualidade, classificações e status de acreditação.
As informações e resultados obtidos nesses projetos são cada vez mais importantes para os planos de saúde. Por exemplo, os planos Medicare Advantage que se saem bem em certas medidas (categorias), normalmente obtêm classificações mais altas do Medicare STAR, que cada vez mais se traduzem em reembolsos adicionais para os planos.
Com base na conformidade com os requisitos e desempenho do NCQA nas medidas HEDIS® e CAHPS®, os planos de saúde podem adquirir os seguintes níveis de status de acreditação NCQA:
Excelente: NCQA concede seu mais alto status de acreditação de Excelente para organizações com programas de serviço e qualidade clínica que atendem ou excedem o rigoroso requisitos para proteção ao consumidor e melhoria da qualidade. Os resultados do HEDIS® estão na mais alta faixa de desempenho nacional.
Louvável: NCQA concede um status de Louvável para organizações com programas bem estabelecidos de serviço e qualidade clínica que atendem aos rigorosos requisitos de proteção ao consumidor e melhoria da qualidade.
Credenciado: NCQA concede um status de credenciamento de Credenciado a organizações com programas de serviço e qualidade clínica que atenda aos requisitos básicos de proteção ao consumidor e melhoria da qualidade. Organizações com este status podem não ter seus resultados HEDIS® / CAHPS avaliados. Se os resultados do HEDIS® / CAHPS forem avaliados, as organizações devem tomar outras medidas para alcançar o status de credenciamento mais alto.
Provisório: NCQA concede o status de Provisório a organizações com programas de serviço e qualidade clínica que atendem a alguns, mas não todos, requisitos básicos de proteção ao consumidor e melhoria da qualidade. As organizações que receberam esse status precisam melhorar seus processos, bem como a qualidade clínica e de serviço para alcançar um status de credenciamento mais alto.
Provisório: NCQA concede um status de Provisório a organizações com estrutura básica e processos implementados para atender às expectativas para a defesa do consumidor e melhoria da qualidade. As organizações com esse status precisarão passar por uma nova revisão dentro de 18 meses para demonstrar que executaram esses processos com eficácia.
Negado: NCQA nega Acreditação a organizações cujos programas de serviço e qualidade clínica não atenderam aos requisitos de NCQA durante a pesquisa de acreditação.
CAHPS® é uma marca registrada da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ ).
