O exame do sistema motor
A avaliação do sistema motor divide-se em: posicionamento corporal, movimentos involuntários, tônus muscular e força muscular.
As lesões do neurônio motor superior são caracterizadas por fraqueza, espasticidade, hiperreflexia, reflexos primitivos e o sinal de Babinski. Os reflexos primitivos incluem os reflexos de agarrar, sugar e focinho. As lesões do neurônio motor inferior são caracterizadas por fraqueza, hipotonia, hiporreflexia, atrofia e fasciculações.
As fasciculações são movimentos finos do músculo sob a pele e são indicativos de doença do neurônio motor inferior. São causados pela desnervação de unidades motoras inteiras, levando à hipersensibilidade à acetilcolina no músculo desnervado. A atrofia do músculo afetado geralmente é simultânea às fasciculações. Fibrilações são contrações espontâneas de fibras musculares individuais e, portanto, não são observadas a olho nu.
Observe a posição do corpo que o paciente assume quando está sentado a mesa de exame.
Paralisia ou fraqueza podem se tornar evidentes quando um paciente assume uma posição corporal anormal. Uma lesão central geralmente produz maior fraqueza nos extensores do que nos flexores das extremidades superiores, enquanto o oposto é verdadeiro nas extremidades inferiores: uma fraqueza maior nos flexores do que nos extensores.
Em seguida, examine o paciente em busca de tiques, tremores e fasciculações. Observe sua localização e qualidade. Observe também se eles estão relacionados a alguma posição corporal ou estado emocional específico.
Examine sistematicamente todos os principais grupos musculares do corpo.
Para cada grupo muscular:
- Observe a aparência ou musculosidade do músculo (atrofiado, altamente desenvolvido, normal).
- Sinta o tônus do músculo (flácido , clônico, normal).
- Teste a força do grupo muscular.
| 0 | Nenhuma contração muscular é detectada |
| 1 | Um traço de contração é notado no músculo palpando-o enquanto o paciente tenta contraí-lo. |
| 2 | O paciente é capaz de mover ativamente o músculo quando a gravidade é eliminada. |
| 3 | O paciente pode mover o músculo contra a gravidade, mas não contra a resistência do examinador. |
| 4 | O paciente pode mover o grupo de músculos contra alguma resistência do examinador. |
| 5 | O paciente move o grupo muscular e supera a resistência do examinador. Esta é a força muscular normal. |
- Visto que esta escala de avaliação é inclinada para fraqueza, muitos médicos subclassificam ainda mais seus achados adicionando um + ou -, por exemplo, 5- ou 3+.
Começando com os deltóides, peça ao paciente para levantar ambos os braços à frente deles simultaneamente o mais forte possível, enquanto o examinador oferece resistência a esse movimento. Compare a força de cada braço.
O músculo deltóide é inervado pela raiz nervosa C5 através do nervo axilar.
Em seguida, peça ao paciente para estender e levantar os braços à frente dele como se estivesse carregando uma pizza. Peça ao paciente para manter os braços no lugar enquanto fecha os olhos e conta até 10. Normalmente, os braços permanecerão no lugar. Se houver fraqueza na extremidade superior, haverá uma deriva pronadora positiva, na qual o braço afetado irá pronar e cair. Este é um dos testes mais sensíveis para fraqueza da extremidade superior. A deriva do pronador é um indicador de fraqueza do neurônio motor superior. Na fraqueza do neurônio motor superior, a supinação é mais fraca do que a pronação na extremidade superior, levando a uma pronação do braço afetado. Este teste também é excelente para verificação da consistência interna, pois se o paciente fingir a fraqueza, quase sempre abaixa o braço sem proná-la.
O paciente à esquerda não tem desvio do pronador.
Teste a força de flexão do braço segurando o paciente punho de cima e instruindo-os a “flexionar a mão até o ombro”. Forneça resistência no pulso. Repita e compare com o braço oposto. Isso testa o músculo bíceps.
O músculo bíceps é inervado pelos C5 e C6 raízes nervosas através do nervo musculocutâneo.
Agora, peça ao paciente para estender o antebraço contra a resistência do examinador. Certifique-se de que o paciente comece a extensão a partir de uma posição totalmente flexionada, pois essa parte do movimento é mais sensível a uma perda de força. Isso testa o tríceps.Observe qualquer assimetria no outro braço. O músculo tríceps é inervado pelas raízes nervosas C6 e C7 através do nervo radial.
Teste a força da extensão do punho pedindo ao paciente que estenda o punho enquanto o examinador resiste ao movimento. Isso testa os extensores do antebraço. Repita com o outro braço. Os extensores do punho são inervados pelas raízes nervosas C6 e C7 através do nervo radial. O nervo radial é o “grande extensor” do braço: ele inerva todos os músculos extensores da parte superior e inferior do braço.
Examine as mãos do paciente. Procure por atrofia muscular intrínseca da mão, tenar e hipotenar.
Teste a pegada do paciente fazendo-o segurar os dedos do examinador em seus punhos firmemente e instruindo-os a não soltar enquanto o examinador tenta removê-los. Normalmente, o examinador não pode remover seus dedos. Isso testa os flexores do antebraço e os músculos intrínsecos da mão. Compare as mãos quanto à assimetria de força.
A flexão do dedo é inervada pela raiz nervosa C8 através do nervo mediano.
Teste os músculos intrínsecos da mão mais uma vez fazendo com que o paciente abduza ou “ventile” out “todos os dedos. Instrua o paciente a não permitir que o examinador os comprima de volta. Normalmente, pode-se resistir ao examinador de recolocar os dedos.
A abdução ou” leque “do dedo é inervado pela raiz nervosa T1 via o nervo ulnar.
Para completar o exame motor do membro superior Para testar a força da oposição do polegar, diga ao paciente para tocar a ponta do polegar na ponta do dedo mínimo. Aplique resistência ao polegar com o dedo indicador. Repita com o outro polegar e compare. A oposição do polegar é inervada pelas raízes nervosas C8 e T1 através do nervo mediano.
Seguindo para as extremidades inferiores, primeiro teste a flexão do quadril pedindo ao paciente que se deite e levante cada perna separadamente enquanto o examinador resiste. Repita e compare com a outra perna. Isso testa os músculos iliopsoas. A flexão do quadril é inervada pelas raízes nervosas L2 e L3 através do nervo femoral.
Teste a adução das pernas colocando as mãos na parte interna das coxas do paciente e pedindo que juntem as duas pernas. Isso testa os adutores da coxa medial.
A adução do quadril é mediada pelas raízes nervosas L2, L3 e L4.
Teste a abdução das pernas colocando as mãos na parte externa das coxas e pedindo ao paciente que separe as pernas. Isso testa o glúteo máximo e o glúteo mínimo.
A abdução do quadril é mediada pelas raízes nervosas L4, L5 e S1.
Em seguida, teste a extensão do quadril, instruindo o paciente a pressionar a mão do examinador, que está colocada sob a coxa do paciente. Repita e compare com a outra perna. Isso testa o glúteo máximo. A extensão do quadril é inervada pelas raízes nervosas L4 e L5 através do nervo glúteo.
Teste a extensão no joelho colocando uma mão sob o joelho e a outra na parte superior da perna para oferecer resistência. Peça ao paciente para “chutar” ou estender a perna na altura do joelho. Repita e compare com a outra perna. Isso testa o músculo quadríceps. A extensão do joelho pelo músculo quadríceps é inervada pelas raízes nervosas L3 e L4 através do nervo femoral.
Teste a flexão do joelho segurando o joelho de lado e aplicando resistência sob o tornozelo e instruindo o paciente a puxar a perna em direção às nádegas com força que possível. Repita com a outra perna. Isso testa os isquiotibiais. Os isquiotibiais são inervados pelas raízes nervosas L5 e S1 através do nervo ciático.
Teste a dorsiflexão do tornozelo segurando a parte superior do tornozelo e peça ao paciente que puxe o pé em direção ao rosto o mais forte possível. Repita com o outro pé. Isso testa os músculos do compartimento anterior da perna.
A dorsiflexão do tornozelo é inervada pelas raízes nervosas L4 e L5 através do nervo fibular.
Segurando a planta do pé, peça ao paciente para “pressionar o pedal do acelerador” o mais forte possível. Repita com o outro pé e compare. Isso testa os músculos gastrocnêmio e sóleo no compartimento posterior da perna. A flexão plantar do tornozelo é inervada pelas raízes nervosas S1 e S2 através do nervo tibial.
Para completar o exame motor da extremidade inferior, peça ao paciente para mover o dedão do pé contra a resistência do examinador “para cima em direção ao” rosto do paciente ” . O músculo extensor halucis longus é quase completamente inervado pela raiz nervosa L5. Isso testa o músculo extensor halucis longus.
Pacientes com doença muscular primária (por exemplo, polimiosite) ou doença da junção neuromuscular (por exemplo, miastenia gravis), geralmente desenvolvem fraqueza nos grupos musculares proximais. Isso leva à maior fraqueza dos músculos da cintura escapular e do quadril. Essa fraqueza geralmente se manifesta como dificuldade de se levantar de uma cadeira sem ajuda significativa com a musculatura do braço. Os pacientes costumam reclamar que “não conseguem sair do carro com facilidade ou têm problemas para pentear o cabelo.
