Redução aberta e fixação interna (ORIF)

Redução aberta e fixação interna (ORIF) de fraturas de a cabeça do rádio gira em torno dos princípios básicos do tratamento da fratura articular: fixação da superfície articular estável e rígida e restauração das congruências articulares e alinhamento normal entre cabeça e pescoço. Durante a abordagem, é essencial que o LUCL não seja danificado. Isso pode ser evitado por dissecção anterior da cabeça e pescoço. No momento da cirurgia, o exame do LUCL para lesões e instabilidade é necessário. A superfície anterior do epicôndilo lateral é exposta para obter a visualização completa da superfície articular. A pronação do antebraço é usada para ajudar na visualização e também na proteção do PIN.

Uma redução temporária pode ser obtida para fraturas articulares parciais simples com fios de Kirschner ou pinças de redução de fratura. Técnicas de redução assistida por artroscopia para a cabeça do rádio foram descritas; no entanto, essas técnicas permanecem experimentais. Pequenos parafusos de compressão sem cabeça ou parafusos escareados abaixo da superfície articular são freqüentemente usados para fixação. Iacobellis et al. tratou 32 pacientes com fratura da cabeça do rádio com parafusos canulados Herbert (12 casos) ou Osteomed (20 casos). Neste estudo, 25 pacientes tiveram fraturas Mason tipo II e 3 tiveram fraturas Mason tipo III. A fixação com parafusos mostrou-se eficaz nas fraturas não cominutivas da cabeça do rádio. Placas periarticulares de baixo perfil são usadas para fraturas extra-articulares instáveis do colo do rádio ou fraturas combinadas cabeça-colo do rádio para fixar a cabeça ao pescoço. As placas são aplicadas na “zona de segurança” não articular previamente descrita da cabeça do rádio. Ikeda et al. Relataram em dez pacientes com fraturas severamente cominutivas da cabeça do rádio (3 Mason tipo III e 7 Mason tipo IV) usando baixo miniplacas de perfil. No seguimento médio de 28,5 meses, todas as fraturas se uniram e o resultado foi excelente em três pacientes, bom em seis e regular em um. Smith et al. descreveram uma alternativa para fixação de placa em cominutivas, deslocadas fraturas da cabeça do rádio usando parafusos escareados obliquamente orientados da cabeça do rádio proximal para o colo proximal com bons resultados funcionais e amplitude de movimento melhorada em comparação com a osteossíntese de placa; no entanto, os resultados não foram estatisticamente significativos.

Para cominutivos fraturas em que a redução adequada é difícil de obter, pode-se utilizar a técnica de reconstrução “à mesa”. Essa técnica envolve a remoção dos fragmentos triturados para reconstrução na mesa, fora do paciente, antes da reintrodução e fixação no pescoço. Businger et al. avaliaram o valor desta técnica “na mesa” em seis pacientes com fraturas graves da cabeça do rádio cominutivas (2 Mason tipo III e 4 Mason tipo IV). Após acompanhamento médio de 112 meses, um paciente apresentou sintomas de alterações degenerativas, mas não houve sinais radiográficos de desvitalização no exame final.

Ainda existe controvérsia sobre a vantagem do tratamento cirúrgico dessas fraturas. Um resumo da literatura recente mais relevante está disponível na Tabela 1. Fraturas articulares parciais simples com deslocamento superior a 2 mm (Mason tipo II) tiveram excelentes resultados em longo prazo com o tratamento não cirúrgico. Lindenhovius et al. relataram o resultado em longo prazo de fraturas Mason tipo II da cabeça do rádio tratadas operativamente em dezesseis pacientes. Essas fraturas não foram associados à luxação do antebraço proximal ou cotovelo. Os pacientes foram avaliados em média 22 anos após a redução aberta e fixação interna com parafusos (11 pacientes) ou placa e s tripulações (5 pacientes) e não demonstraram nenhuma vantagem apreciável sobre os resultados de longo prazo do tratamento não operatório dessas fraturas. A excisão da cabeça do rádio também tem sido usada para o tratamento de fraturas Mason tipo II. Zarattini et al. revisou retrospectivamente 59 pacientes com fraturas Mason tipo II. Vinte e quatro pacientes foram tratados com excisão da cabeça do rádio e 35 foram tratados com redução aberta e fixação interna. No seguimento médio de 157 meses e 125 meses, respectivamente, os pacientes tratados com redução aberta e fixação interna tiveram menos dor residual, maior amplitude de movimento e melhor força do que os pacientes tratados com excisão da cabeça do rádio. Além disso, os pacientes tratados com fixação tiveram uma incidência menor de artrite pós-traumática grave. Como mencionado anteriormente, certos padrões de fratura são mais adequados ao tratamento com redução aberta e fixação interna. Ring et al. analisaram retrospectivamente 56 pacientes nos quais uma fratura intra-articular da cabeça do rádio foi tratada com redução aberta e fixação interna. Trinta pacientes tiveram uma fratura Mason tipo II e vinte e seis tiveram uma fratura Mason tipo III.Dos 14 pacientes com 3 ou mais partes, 3 tiveram falha de fixação, 6 tiveram não união com necessidade de excisão e apenas 1 teve resultado satisfatório. Seu estudo sugere que a redução aberta e a fixação interna são mais reservadas para fraturas minimamente cominutivas com três ou menos fragmentos articulares.

Fraturas articulares completas da cabeça do rádio (Mason tipo III) representam um desafio de tratamento. Fraturas com três ou mais peças tratadas com ORIF podem desenvolver movimento ulno-umeral e do antebraço imprevisíveis, bem como falha de fixação, não união do fragmento e osteonecrose. No entanto, Nalbantoglu et al. tratou 25 pacientes com fraturas cominutivas Mason tipo III e fraturas / luxações com uma placa e parafusos. Eles descobriram que as fraturas e fraturas / luxações da cabeça do rádio Mason tipo III selecionadas poderiam ser estabilizadas de forma satisfatória com fixação interna. Lindenhovius et al. compararam 28 pacientes com fraturas Mason tipo III tratados com excisão (15 pacientes) ou fixação interna com redução aberta (13 pacientes) em um seguimento médio de 17 anos. No acompanhamento de 1 ano, não houve diferenças na amplitude de movimento em ambos os arcos de flexão e rotação. Embora as fraturas ORIF de Mason tipo III possam falhar ocasionalmente, parece reduzir o risco de luxação subsequente do cotovelo e proteger contra artrose de longo prazo em comparação com a excisão. Ikeda et al. similarmente encontraram resultados melhorados de ORIF em comparação com a excisão em sua série de 28 pacientes, com maior força e melhor função.

Substituição da cabeça do rádio

Existem evidências terapêuticas de nível I que apóiam a substituição da cabeça do rádio para fraturas Mason tipo III em comparação com ORIF. Chen et al. realizaram um estudo prospectivo randomizado controlado para 45 pacientes com fraturas instáveis e cominutivas da cabeça do rádio. Em um seguimento médio de 2 anos, a substituição da cabeça do rádio por uma prótese de metal resultou em função articular favorável em comparação com ORIF. Outros estudos comparando fraturas da cabeça do rádio Mason tipo III tratadas com fixação interna e substituição da cabeça do rádio mostraram resultados semelhantes.

O uso de prótese de cabeça do rádio de metal para ajudar a estabilizar um cotovelo é atraente porque a fixação interna de múltiplos fragmentos, as fraturas desviadas da cabeça do rádio são suscetíveis a falha precoce ou tardia. A excisão da cabeça do rádio nesses casos pode levar à instabilidade, especialmente se a fratura da cabeça do rádio for um componente de uma lesão mais grave, como fratura-luxação do cotovelo ou lesões Essex Lopresti. Existem vários tipos de próteses de metal que estão em uso. Os três tipos de hastes metálicas incluem haste solta, haste press-fit e hastes cimentadas. As próteses de haste solta atuam como um espaçador rígido. Os três tipos de cabeças de metal incluem monopolar circular, bipolar circular e anatômica. As próteses bipolares são cimentadas no colo radial e, teoricamente, podem fornecer congruência melhorada durante o movimento do cotovelo. As complicações dos projetos atuais estão relacionadas ao enchimento excessivo da junta. Isso leva a problemas de desgaste capitelar e instabilidade de desalinhamento.

O debate sobre o tratamento de fraturas de Mason tipo III ainda existe. A substituição da cabeça radial foi associada a uma melhor satisfação do paciente, diminuição de complicações e melhores resultados do que ORIF. Ruan et al. comparou a redução aberta e a fixação interna com a substituição da cabeça do rádio em 22 pacientes com fraturas Mason tipo III. Destes pacientes, 14 foram tratados com prótese de cabeça metálica bipolar e 8 foram tratados com redução aberta e fixação interna. Notavelmente, os resultados foram bons a excelentes em 92,9% dos pacientes com substituição de prótese e apenas em 12,5% dos pacientes com ORIF (p = 0,0004). Chen et al. descobriram que os pacientes que receberam substituição da cabeça do rádio obtiveram resultados clínicos significativamente melhores (91% vs 65,2%) e taxas de complicações significativamente menores (13,6% vs 47,9%). A recuperação da substituição da cabeça do rádio ocorre principalmente nos primeiros 6 meses, com alta satisfação do paciente em 3 meses, embora os pacientes tivessem déficits leves a moderados na amplitude de movimento e força em comparação com o lado contralateral não lesionado.

As próteses de haste frouxa também apresentaram resultados encorajadores no tratamento de fraturas cominutivas da cabeça do rádio, com ou sem instabilidade do cotovelo associada. Moro et al. revisaram 25 pacientes com fraturas desviadas e irreconstrutíveis da cabeça do rádio e descobriram que o tratamento é seguro e eficaz no acompanhamento de curto prazo. Popovic et al. realizaram uma revisão prospectiva de onze pacientes com implante de haste solta e encontraram resultados bons a excelentes em oito dos onze pacientes com seguimento médio de 32 meses. No seguimento de médio prazo (média de 5,3 anos), Dotzis et al.descobriram que nenhum dos 14 pacientes tratados com uma prótese de cabeça radial flutuante tinha instabilidade secundária do cotovelo, afrouxamento do implante, cúbito valgo, osteoporose do capítulo ou dor no antebraço ou punho.

Em um longo período de prazo, Burkhart et al. mostraram que a artroplastia bipolar da cabeça do rádio está associada a bons resultados clínicos, apesar do desenvolvimento de sinais radiográficos de artrite degenerativa após 8,8 anos. Harrington et al. realizaram uma revisão de longo prazo de 20 pacientes com seguimento médio de 12,1 anos. Eles encontraram resultados excelentes em 12 pacientes, bons em 4 pacientes, regulares em 2 pacientes e ruins em 2 pacientes. Seus resultados sugerem que este construto funciona bem a longo prazo. Próteses de silicone não são mais recomendadas como substitutos. Eles não têm o suporte biomecânico necessário para a articulação do cotovelo. Como resultado, as próteses de metal tornaram-se comuns. Como alternativa às próteses metálicas, Ricon et al. examinou vinte e oito pacientes tratados com próteses de pirocarbono para fraturas Mason tipo III. Os resultados foram considerados bons a excelentes em 25 pacientes, com alto grau de satisfação e restauração funcional.

Em fraturas com luxação da articulação do cotovelo associada ou falha do ligamento interósseo do antebraço, a ressecção é contra-indicada devido à instabilidade inerente . No entanto, em pacientes com fraturas Mason tipo III da cabeça do rádio com ligamentos intactos, a ressecção ainda é uma opção. Iftimie et al. mostraram que no seguimento de longo prazo (média de 17 anos), a artroplastia de ressecção oferece resultados funcionais satisfatórios em 96% dos pacientes. Em sua série de 27 pacientes tratados com excisão da cabeça do rádio, 26 pacientes tiveram resultados bons a excelentes com uma amplitude média de movimento de 5 ° -135 °, apesar de encontrarem alterações osteoartríticas em 24 pacientes.