Chris Mallac explora a relação entre o nervo torácico longo (LTN) e a biomecânica da escápula e fornece estratégias de reabilitação para promover a função do serrátil anterior no caso de uma lesão LTN.

Jogos europeus de 2019 – Anna Balsukova em ação durante a disputa pela medalha de bronze REUTERS / Valentyn Ogirenko

O nervo torácico longo (LTN) é um nervo motor que inerva o músculo serrátil anterior. A lesão desse nervo pode levar à insuficiência da função do serrátil anterior, que se manifesta como “asa” escapular. A fuga escapular é um problema genuíno para o atleta que está acima da cabeça, porque a função completa do serrátil anterior é necessária para girar totalmente para cima e inclinar posteriormente a escápula para um movimento acima da cabeça.

Anatomia e biomecânica

O serrátil anterior (SA) é um músculo complexo, composto por três componentes funcionais distintos (ver figura 1). É um músculo largo e plano que se origina nas costelas e se fixa na margem escapular medial. O componente superior do SA funciona para ancorar a escápula às costelas, o que permite um ponto de articulação para rotação para cima. Esta região possui fibras finas, que se originam na primeira e segunda costelas e se inserem no ângulo medial superior da escápula.

O componente do meio também é plano e fino, mas sua função principal é protrair a escápula . Origina-se da terceira à quinta costelas e se fixa à borda escapular medial. O componente inferior é o mais espesso e distinto, feito de fibras grossas que se originam na sexta à nona costelas e se fixam no ângulo inferior da escápula. O principal papel dessa parte do músculo é permitir a rotação para cima da escápula e o movimento de inclinação posterior, que é crucial para os movimentos de ‘mão acima da cabeça’ necessários na maioria dos esportes acima da cabeça (1,2).

Figura 1: Anatomia do serrátil anterior e LTN

O LTN é apenas um nervo motor sem fibras sensoriais e se origina em o nível C5-C7 da coluna cervical. A parte superior (C5-6) passa ou entre o escaleno médio e posterior – através do músculo escaleno médio – ou anterior ao escaleno médio (3). Em seguida, converge com o ramo C7 (este corre anterior ao escaleno medial) (1,2,4). Existem algumas variações anatômicas a este respeito (5-7):

• Em 13% dos indivíduos, existe uma contribuição de C4.
• Em 8% dos casos, o O componente C7 está ausente.
• Em outros 8%, um ramo é recebido de C8.
• Em 20% dos espécimes de cadáveres estudados, a parte inferior do serrátil anterior foi inervada pelo nervos intercostais.

Os ramos conjugados de C5 / 6/7 que formam o LTN passam então sobre a segunda costela e entram em uma bainha fascial (8) para continuar descendo pela parte lateral do tórax ao músculo serrátil anterior (1,4). Em seguida, ele se divide em dois ou três ramos para cada digitação do serrátil anterior (ver figura 1) (5). O LTN tem em média 22-24cm de comprimento, e seu comprimento pode torná-lo mais suscetível a lesões (9,10).

Lesão no LTN

A asa escapular é um patomecânico anormalidade da escápula caracterizada por uma falha em manter a escápula ancorada na caixa torácica. O primeiro caso descrito de asa escapular causada por lesão de LTN e paralisia do serrátil anterior foi descrito por Velpeau em 1837 (11). As fontes mais comuns de lesão da LTN são tração, compressão e amiotrofia nevrálgica (7,12).

Outros fatores que podem contribuir para as lesões da LTN são:

• A tração do nervo ao sair da bainha fascial tem sido freqüentemente citada como a fonte mais óbvia de dano e subsequente paralisia do serrátil anterior (13). Isso pode resultar do uso excessivo em atletas com movimentos crônicos do braço acima da cabeça. Essa ação repetitiva alonga e potencialmente corta o nervo (14).
• A flexão lateral da cabeça para longe do LTN também alonga o nervo. Quando associado a movimentos acima da cabeça que alongam ainda mais o nervo, o LTN pode sofrer danos à tração e compressão repetitivas (1). Esta ação pode ocorrer em atletas arremessados e é responsável por até 35% dos casos de paralisia de LTN (15).
• O espasmo do músculo escaleno médio pode comprimir o LTN (14).
• A compressão pode ocorrer sobre a segunda costela à medida que o LTN muda de ângulo (1,4,5). A aproximação da segunda costela e do processo coracóide é mais próxima quando a escápula está totalmente retraída medialmente.
• O ângulo inferior da escápula representa outro local potencial de compressão e tração no nervo próximo ao nível da oitava e nona costela (9). No movimento assíncrono da escápula, o ângulo inferior da escápula pode ser a fonte de dano ao nervo.
• Quatro bursas, a subcoracóide, subescapular, acessória e supracoracóide, podem causar compressão se inflamadas (5).
• Trauma agudo no nervo pode ocorrer a partir de uma fratura de clavícula ou escápula, um procedimento cirúrgico, ou uma infecção, como amigdalite ou bronquite (14,15). Também pode ocorrer após imunizações, carregar uma mochila pesada ou dormir em uma posição estranha.

Os atletas com maior probabilidade de sofrer de paralisia de LTN são jogadores de tênis; entretanto, tem sido observado em atletas de luta livre, tiro com arco, golfe, ginástica e levantamento de peso (16). O mecanismo comum nesses esportes parece ser os movimentos repetitivos acima da cabeça, o que dá evidências à teoria de que a tração devido à flexão do ombro é a maior ameaça para a LTN (1,17).

Sinais e sintomas de Paralisia LTN

Os sinais e sintomas típicos são os seguintes:

• Alada escapular observável em repouso (geralmente apenas na borda inferior), com movimentos acima da cabeça ou flexões de parede resistidas / flexões em que toda a escápula demonstra asas (veja a figura 2).
• Dor ao redor da base do pescoço, deltóide e escápula. Isso seria explicado pelo espasmo na escápula levantadora e nos músculos rombóides, pois eles trabalham sem oposição contra o serrátil anterior (2).
• Limitação da flexão para frente e abdução do ombro (geralmente menos de 100 graus) (1). Os atletas podem notar uma falta de força nos movimentos de arremesso. No entanto, pode ser possível ainda alcançar a rotação completa para cima devido à ação dos músculos trapézios (16).

Figura 2: Escápula esquerda alando-se durante um push-up

Para identificar definitivamente o LTN como sendo a fonte do alçamento da escápula, o teste eletromiográfico (EMG) é necessário. O teste EMG pode mostrar características como potenciais de denervação em repouso, recrutamento de unidade motora deprimida e potenciais polifásicos durante os movimentos do braço (14). Especula-se que o tipo de asa observada é influenciado pela parte da LTN que foi danificada. Devido aos três componentes funcionais distintos da LTN, uma lesão abaixo do nível da segunda costela pode ainda permitir uma porção superior inervada do serrátil anterior. Nesse caso, a asa da escápula pode parecer envolver apenas o ângulo inferior e a borda medial. Se o LTN estiver danificado dentro e ao redor dos escalenos, então todo o serrátil anterior será afetado e a elevação total da borda medial será observada (18).

Tratamento

Com tratamento conservador, a maioria das lesões LTN se resolve em média em nove meses, no entanto, a recuperação pode levar de seis a 24 meses (1,7). Alguns pacientes podem ficar com alguma fraqueza residual da escápula devido à cicatrização incompleta do nervo (1,5). A regeneração axonal ocorre a uma taxa de aproximadamente 1 mm por dia; se a paralisia LTN não for resolvida em 24 meses, portanto, a paralisia é provavelmente permanente e a cirurgia pode ser necessária (1,7). As opções cirúrgicas em caso de falha na recuperação do nervo incluem transferência muscular (geralmente parte do peitoral maior), neurólise da LTN (geralmente no nível do escaleno médio), fusão da escápula com o tórax e transferências nervosas usando o nervo toracodorsal (11,19).

A reabilitação conservadora consiste nas seguintes etapas (adaptado de Watson e Schenkman 1995) (20):

1. Proteção contra trauma posterior do nervo ( durante o período de desnervação completo):
   a. Evite a elevação acima da cabeça e movimentos com carga.
   b. Evite esticar o serrátil anterior (evite retração excessiva e movimentos de rotação para baixo).
   c. Mantenha a amplitude de movimento. A melhor maneira de conseguir isso é mover ativamente o braço enquanto estiver em decúbito dorsal, de modo que a escápula fique fixa e não voe e cause mais tração nervosa.
   d. Fita escapular e / ou suporte para posicionar a escápula contra a parede torácica.
2. Ativação isolada (quando o LTN mostra alguma recuperação e o serrátil anterior mostra atividade com contração voluntária):
   a. Exercícios suaves de protração supina com foco no serrátil anterior e não no peitoral menor (ver exercício 1 abaixo).
   b. Estique o peitoral menor, rombóides e escápulas levantadoras para prevenir o encurtamento adaptativo desses músculos (devido à atividade do serrátil anterior sem oposição).
3. Retreinamento funcional:
   a. À medida que o LTN recupera a inervação para o serrátil anterior, introduza exercícios funcionais diretos do serrátil anterior (ver exercícios 2 e 3 abaixo).

Exercício 1: ‘Alcance o céu’

• Deite-se em decúbito dorsal no chão para que o chão estabilize a escápula.
• Segure um Kettlebell ou haltere na mão do ombro afetado. A mão deve ser posicionada diretamente sobre o ombro.
• Tente alcançar a mão em direção ao teto (protração da escápula) e simultaneamente gire o braço em rotação externa e alcance a mão até o nível da testa. Essa rotação externa e alcance para cima promove a rotação para cima e elimina o uso do grande dorsal e do peitoral menor.
• A mão livre pode ser usada para palpar a contração do serrátil anterior sobre a caixa torácica.
• Execute três séries de 15 repetições.

Alcance para o céu: posição final

Exercício 2: ‘Prancha mais’

• Coloque os cotovelos em um banco de modo que o ombro fique em aproximadamente 100 graus de flexão. Isso permite que a escápula seja posicionada em uma inclinação posterior.
• Segurando um Theraband nas mãos, puxe suavemente contra as bandas (isso ativará os rotadores externos).
• Empurre o peito para longe do banco usando um movimento de protração da escápula / flexão torácica. Este é o movimento ‘mais’.
• Execute três séries de 15 repetições.

Prancha mais

Exercício 3: Torção da bola suíça

• Sente-se em um banco segurando uma bola suíça entre os antebraços.
• Segure um Theraband cada mão e envolva as costas.
• Gire suavemente para longe do lado afetado, enquanto simultaneamente protrai a escápula.
• Faça três séries de 15 repetições.

Torção da bola suíça: posição inicial

Torção da bola suíça: posição final

Resumo

Lesão LTN é uma lesão incomum em atletas e as causas podem ser multifatoriais. Sua prevalência em esportes acima da cabeça sugere que movimentos repetitivos do braço podem, em alguns casos, ser o mecanismo agressor de lesão. Se o LTN está ferido, o resultado usual é uma escápula alada causada por disfunção do serrátil anterior, que limita os movimentos acima da cabeça e reduz significativamente o desempenho. A recuperação geralmente é espontânea e ocorre em média nove meses após o diagnóstico. Para uma reabilitação eficaz, é importante que os médicos instiguem exercícios diretos de treinamento do serrátil anterior.