Leiomiomas uterinos, miomas uterinos, miomas uterinos

Os miomas são a neoplasia mais comum do útero, ocorrendo em 70-80% de todas as mulheres aos 50 anos. a incidência está relacionada à etnia (mais comum com ancestrais africanos), história familiar e status de fertilidade. Muito poucos miomas são malignos.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Critérios de diagnóstico

Os miomas são geralmente assintomáticos e podem ser descobertos acidentalmente em exame físico ou estudos de imagem.

• Os achados do exame variam e podem incluir útero volumoso e irregular, massa abdominopélvica central ou impressão de massa anexial.

Existem achados característicos na ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

• A ultrassonografia pode ser usada como teste confirmatório primário quando há suspeita de miomas uterinos.

• A ressonância magnética pode ajudar a distinguir se um potencial fibróide surge do útero, ovário ou outras estruturas adjacentes.

Como imagem tecnologias melhoram, miomas menores podem ser detectados, o que aumenta a probabilidade de que os miomas sejam falsamente responsabilizados pelos sintomas causados por outros problemas pélvicos.

Os miomas geralmente estão localizados logo abaixo da superfície endometrial (submuco nós ou submucosa), dentro do miométrio (intramural), e logo abaixo da serosa uterina externa (subserosa).

• Miomas submucosos podem pendurar de um pedúnculo (pedunculado) e se projetar no cavidade endometrial (intracavitária) ou até mesmo prolapso através do colo do útero.

• Os miomas subserosos também podem ser pendurados em um pedúnculo (pedunculado) e se projetar para fora em um local anexial onde podem sofrer torção ( torcendo em seu suprimento de sangue).

• Raramente miomas podem ser encontrados no retroperitônio sem qualquer ligação ao útero.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de tumores pélvicos sólidos e volumosos depende do órgão de onde se originam.

• Miomas uterinos têm uma aparência característica no exame de ultrassom .

• Miomas em degeneração podem ser confundidos com uma condição chamada “adenomiose”, na qual glândulas endometriais e estroma são encontrados no miométrio e podem se apresentar como massa.

• A adenomiose geralmente é sensível e pode mudar ao longo do ciclo menstrual.

• Por outro lado, os miomas uterinos não são sensíveis e apresentam crescimento lento no exame, a menos que estejam em degeneração.

• Miomas submucosos pedunculados podem imitar pólipos endometriais.

• Miomas subserosos pedunculados podem mimetizar neoplasias ovarianas sólidas.

• Um único mioma uterino que sofre crescimento rápido pode levantar preocupação sobre leiomiossarcoma uterino; no entanto, esta condição rara afeta apenas 1 em 400-800 miomas uterinos e não é diferente do mioma de crescimento não rápido.

• Biópsia endometrial ou A ressonância magnética é um método mais seguro para o diagnóstico de leiomiossarcoma do que a histerectomia, que tem uma taxa de mortalidade de 1-1,5 / 1000 em mulheres sem neoplasias pélvicas.

Manejo

Como os miomas são comuns, geralmente coexistem com outras causas de sintomas pélvicos. Portanto, o manejo muitas vezes depende da queixa principal do paciente. Além disso, é importante usar um raciocínio diagnóstico rigoroso para pacientes com sangramento uterino intenso ou irregular, pressão / dor pélvica crônica ou infertilidade. Os miomas podem ser espectadores inocentes nessas situações. (Consulte a Figura 1 para um plano de gerenciamento geral.)

Figura 1.n

Tratamento quando o sangramento uterino intenso ou irregular é a queixa principal

Miomas provavelmente causam sangramento uterino anormal, distorcendo o ao redor do miométrio, afinando o endométrio sobrejacente ou aumentando a área da superfície endometrial. Normalmente, o sangramento é cíclico, mas intenso (menorragia).

Outras causas de sangramento uterino anormal coexistindo com miomas incluem causas anatômicas (pólipos endometriais ou cervicais, hiperplasia / câncer endometrial), coagulopatia adquirida ou hereditária, infecção uterina, ou endocrinopatias que levam à anovulação crônica (doença policística do ovário, distúrbios da tireoide, obesidade / diabetes e distúrbios adrenais).

O controle de sangramento intenso ou irregular devido a miomas começa com medicamentos para regular o fluxo menstrual, o mais simples dos quais incluem pílulas anticoncepcionais orais (OCP) e anti-inflamatórios não esteroides orais.

• Outras vias de administração de esteroides contraceptivos incluem adesivos (OrthoEvra), anéis vaginais (Nuvaring), subdérmicos implantes (Implanon), DIUs (Mirena) e medroxiprogesterona injetável (DepoProvera).

• Os agonistas de GnRH injetáveis criam um estado de menopausa após uma fase estimulatória inicial.

• Isso interromperá o sangramento pela maioria das causas (exceto neoplasia e infecção), assim como a menopausa é o fim do sangramento uterino regular.

As opções cirúrgicas podem ser divididas entre aquelas que preservam a fertilidade (miomectomia) e aquelas que não preservam.

• Miomectomia: histeroscópica

• Preservar a fertilidade por meio da ressecção histeroscópica de miomas é uma escolha excelente para miomas que se estendem pelo menos 50% na cavidade endometrial.

• Às vezes, miomas maiores requerem um procedimento em etapas no qual o cirurgião remove com segurança o máximo de mioma possível no primeiro procedimento e retorna um mês depois para remover o restante que foi expulso pelo miométrio para a cavidade endometrial.

• Miomectomia: abdominal

• As miomectomias abdominais também preservam a fertilidade e podem ser realizadas usando métodos laparoscópicos / robóticos ou cirúrgicos abertos.

• Terapia adjuvante por 2-3 meses w om um agonista de GnRH para reduzir o mioma é uma opção.

• A terapia adjuvante antes de uma miomectomia pode afetar a capacidade de encontrar planos de dissecção devido à necrose e resulta em um “piercing” mioma.

As opções cirúrgicas que não preservam a fertilidade incluem ablação endometrial global para miomas submucosos < 2-3 cm de diâmetro ( GEA), embolização da artéria uterina (EAU), ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (não amplamente disponível) e histerectomia.

Uma abordagem de tratamento razoável para mulheres com miomas e sangramento uterino intenso ou irregular seria:

• Exclua outras etiologias de sangramento.

• Comece com o tratamento médico.

• Se houver contra-indicações, não resposta ou efeitos colaterais inaceitáveis ao tratamento médico, avalie o desejo da paciente por fertilidade, preservação uterina e controle definitivo dos sintomas.

• Recomende miomectomia para mulheres desejando manter sua fertilidade, ablação endometrial ou embolização de miomas para mulheres que desejam manter o útero, mas não a fertilidade, e histerectomia para tratamento definitivo.

Ao aconselhar mulheres mais jovens (< 40) Observe que a distância da menopausa está associada a taxas mais altas de falha do tratamento após miomectomia, IA e UFE, mas não histerectomia.

Tratamento quando a pressão ou dor pélvica é a queixa principal

A histerectomia é a terapia definitiva, mas apresenta os maiores riscos. A terapia para reduzir o mioma e permitir uma rota menos mórbida pode diminuir esses riscos. Idealmente, uma histerectomia vaginal será realizada devido à diminuição da morbidade. A histerectomia laparoscópica deve ser a segunda escolha e uma histerectomia abdominal o último recurso.

Os miomas provavelmente causam pressão pélvica devido ao seu volume crescente (aumento da circunferência abdominal) ou por choque em órgãos específicos (bexiga, ureter, reto ) ou nervos pélvicos.

• A dor abdominal ou pélvica aguda é uma complicação rara dos miomas e normalmente ocorre em um dos três cenários:

• Torção de mioma pedunculado subseroso

• Degeneração de um mioma de crescimento rápido (como pode ocorrer na gravidez)

• Tentativa explosão uterina de um mioma submucoso

• Outras etiologias mais comuns de um abdômen agudo devem ser consideradas antes que o mioma seja condenado.

A dor pélvica crônica tem muitas causas e os miomas raramente estão envolvidos.

• É mais provável que a etiologia inclua endometriose, adenomiose, causas miofasciais ou neuropáticas ou condições crônicas do aparelho gastrointestinal ou sistemas urinários.

Os miomas podem causar dismenorreia crônica ao aumentar a duração e a quantidade do fluxo sanguíneo menstrual – uma condição que deve ser resolvida à medida que o sangramento melhora com o tratamento de acordo com as recomendações em “Sangramento uterino intenso ou irregular.

Manejo

• Para pacientes que desejam preservar sua fertilidade, a redução do volume uterino em 25-50% pode ser alcançada com GnRH terapia com agonista, com retorno ao tamanho anterior dentro de 2 anos da interrupção do tratamento.

• A remoção de grandes miomas por meio de miomectomia laparoscópica ou aberta também pode causar redução substancial no volume; Contudo. 14-27% das pacientes requerem reoperação em 4-10 anos.

• Para pacientes que desejam evitar a histerectomia, a embolização da artéria uterina (EAU) pode, com o tempo, produzir uma redução significativa no tamanho dos miomas (42% em 3 meses), com taxas de reoperação de 20-40% em 5 anos.

Uma abordagem de tratamento razoável para mulheres com miomas e desconforto pélvico seria:

• Exclua outras etiologias. particularmente se a dor e não a pressão for o sintoma mais incômodo.

• Para pacientes com menstruação dolorosa. use as abordagens de tratamento descritas em “Sangramento Uterino Intenso ou Irregular.”

• Para pacientes que desejam preservar a fertilidade. oferecer miomectomia ou terapia com agonista de GnRH.

• Para pacientes que não desejam fertilidade futura. ofereça EAU ou histerectomia.

Infertilidade

Por serem tão comuns, os miomas são freqüentemente encontrados quando os casais são avaliados quanto à infertilidade. Miomas que obstruem as trompas de falópio são muito raros. Os miomas submucosos que obscurecem ou distorcem o endométrio podem levar à remoção histeroscópica, mesmo quando não são causas de infertilidade. Ensaios clínicos randomizados não mostraram um aumento na fertilidade após miomectomia, mas vários estudos prospectivos e retrospectivos sugerem fertilidade melhorada.

Complicações

A progressão natural dos miomas é altamente variável, não apenas da mulher para a mulher, mas de mioma para mioma, mesmo dentro do mesmo paciente.

O não tratamento de miomas em mulheres verdadeiramente assintomáticas tem poucas complicações em longo prazo, se houver alguma.

Em mulheres sintomáticas, o mioma não tratado pode aumentar ou diminuir e qualquer sangramento pode ficar mais pesado ou desaparecer.

• Conforme o mioma cresce, o efeito de massa pode causar problemas com pressão / dor pélvica, obstruída ureteres, varicosidades das pernas, reto e vulva, dispareunia, constipação e / ou frequência urinária.

• Ocasionalmente, durante a gravidez, o parto cesáreo é necessário devido a um problema cervical ou inferior mioma uterino que obstrui o parto vaginal.

Os riscos do tratamento médico dos miomas são semelhantes a todos terapia hormonal, independentemente da condição (contracepção, endometriose, dismenorreia ou adenomiose).

• OCP combinado tem um risco aumentado de coágulos sanguíneos, especialmente em fumantes com mais de 35 anos.

• O uso de agonista GnRH está associado a todos os sintomas da menopausa, incluindo ondas de calor, irritabilidade, agravamento da depressão, diminuição da libido, vaginite atrófica e diminuição da densidade óssea.

• A terapia suplementar com acetato de noretindrona pode diminuir as ondas de calor e a perda óssea sem diminuir a eficácia da terapia.

Os Emirados Árabes Unidos têm um conjunto único de complicações devido à trombose, as mais comuns das quais incluem dor e infecção por necrose de miomas e as mais graves das quais incluem embolização não intencional de outros vasos importantes nas nádegas, bexiga ou ovário.

O os riscos do tratamento cirúrgico dos miomas são semelhantes aos da maioria das cirurgias. O risco de sangramento, infecção, lesão do nervo e lesão do intestino e / ou bexiga são as complicações mais comuns.

• A miomectomia tende a ter uma perda de sangue maior do que outras complicações cirúrgicas, mas pode ser mitigada durante a cirurgia com diminuição farmacológica e mecânica no fluxo sanguíneo para o mioma e miométrio circundante.

• A histerectomia para miomas benignos tem uma mortalidade de 1-1,5 por 1000 casos.

Prognóstico e resultado

A Tabela I fornece informações de prognóstico e resultado.