O aborto autogerido não é um fenômeno novo, mas muitos preconceitos e suposições de longa data sobre ele valem a pena ser desafiados e atualizando. Frases como “cabide”, “beco sem saída” ou aborto “clandestino” remetem à era anterior a Roe v. Wade estabelecer um direito constitucional ao aborto e assombrar as discussões contemporâneas ao fazer referência a uma série de práticas de aborto inseguras. Em particular , essas frases refletem o medo de voltar a uma idade em que a atenção ao aborto costumava ser insegura nos Estados Unidos. Esse medo é reforçado pela forma como a atenção ao aborto tem evoluído nas décadas desde Roe vs. Wade. Aborto legal e seguro nos Estados Unidos geralmente está associado a um serviço médico prestado em uma clínica ou hospital. Portanto, a noção de autogestão de um aborto fora de um ambiente médico formal desperta preocupação para muitas pessoas, especialmente aquelas que aprenderam sobre o aborto durante a era pré-Roe.
Esta apreensão adquiriu um novo significado à medida que defensores e legisladores lutam com as implicações de uma mudança na Suprema Corte dos Estados Unidos. Espera-se que o recém-nomeado Juiz Brett Kavanaugh incline o bala nce do tribunal contra o acesso ao aborto, colocando em questão o futuro de Roe v. Wade e as proteções que ele oferece. Nesse contexto, o aborto autogerido às vezes é posicionado como uma solução alternativa ou “último recurso” para um cenário futuro em que o acesso ao aborto seja severamente limitado.
Este enquadramento é falho por várias razões. ignora a realidade de que o acesso ao aborto já é limitado para muitas mulheres, bem como para homens transexuais e pessoas que não se conformam com o gênero, devido às políticas restritivas em muitos estados e à falta de clínicas de aborto em amplas áreas do país. Em segundo lugar, ignora a existência de modelos seguros e eficazes para a atenção ao aborto autogerido. E, em terceiro lugar, não leva em consideração a possibilidade de que algumas pessoas, como aquelas que têm motivos para desconfiar do sistema médico, podem optar pelo aborto autogerido por motivos além da falta de acesso a uma clínica, como maior privacidade e autonomia.
Em vez disso, muitos pensadores com visão de futuro – incluindo provedores, pesquisadores e defensores – estão trabalhando em direção a um futuro em que todos que procuram atendimento ao aborto têm Acesso para toda a gama de opções seguras e eficazes, incluindo métodos autogerenciados.1-3 Neste cenário, todos os que optam por buscar a autogestão teriam acesso às informações de que precisam e a um provedor de sua escolha, se necessário ou quer um em qualquer fase. Eles não estariam fora do sistema de saúde, mas seriam apoiados por ele de uma nova maneira.
Essa visão não é tão rebuscada quanto pode parecer. O aborto medicamentoso, em particular, é uma grande promessa para o futuro da atenção ao aborto autogerido nos Estados Unidos, e compreender as etapas e barreiras para alcançar um modelo totalmente independente de aborto medicamentoso autogerido é fundamental para normalizar e promover essa visão.
Aborto medicamentoso nos Estados Unidos
Desde que foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 2000, o aborto medicamentoso transformou a prática de atenção ao aborto, passando de 6% de todos os abortos não hospitalares nos primeiros seis meses de 2001 a 31% em 2014 (ver figura 1) .4–6
O regime aprovado pela FDA para aborto medicamentoso é sancionado para uso em até 70 dias desde a última menstruação da paciente e consiste em dois medicamentos atualmente disponíveis por receita: o mifepristone, que atua bloqueando a progesterona (hormônio necessário para a continuidade da gravidez); e misoprostol, tomado 24-48 horas depois, que induz contrações e interrompe a gravidez.7 Regras especiais da FDA exigem que qualquer pessoa que busque o mifepristone tenha acesso a ele, junto com informações exigidas pela FDA, de provedores específicos; o misoprostol não está sujeito às mesmas regras e pode ser dispensado no local ao mesmo tempo ou acessado posteriormente por meio de uma receita. Uma vez recebidos, os medicamentos podem ser tomados em qualquer ambiente – permitindo que os indivíduos concluam seus abortos onde quiserem.
O aborto medicamentoso é eficaz em mais de 95% das vezes.8 Nos casos em que a dosagem recomendada não Para terminar a gravidez, medicamentos adicionais ou cuidados de abortamento cirúrgico podem ser procurados para completar o aborto. Os efeitos colaterais esperados são geralmente menores e semelhantes aos sintomas de um aborto espontâneo: sangramento, cólicas uterinas e dor.9 Além disso, cerca de 85% das pacientes relatam pelo menos um dos seguintes efeitos colaterais: náuseas, vômitos, fraqueza, diarreia, dor de cabeça , tonturas, febre e calafrios. Em 2016, o FDA confirmou que a eficácia e segurança do aborto medicamentoso “se tornaram bem estabelecidas por pesquisa e experiência, e complicações sérias provaram ser extremamente raras.”10 Mais recentemente, um comitê formado pelas Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina concluiu que” omplicações após o aborto medicamentoso, como hemorragia, hospitalização, dor persistente, infecção ou sangramento intenso prolongado, são raras – ocorrendo em não mais do que uma fração de um por cento dos pacientes. ”9
Apesar de seu extenso histórico de segurança, o mifepristone está sujeito a uma Avaliação de Risco e Estratégia de Mitigação (REMS) imposta pela FDA que limita sua distribuição a provedores registrados em clínicas, hospitais e consultórios médicos.7 Ao contrário de praticamente qualquer outro medicamento, o mifepristone não pode ser distribuído ou dispensado em farmácias. Como resultado, qualquer pessoa que busca um aborto medicamentoso deve localizar um provedor registrado que tenha um suprimento de mifepristone – uma tarefa que se torna mais difícil porque o rigoroso os requisitos de registro e estoque limitam o número de provedores dispostos e capazes de oferecer o mifepristone. O desafio de encontrar e acessar um provedor registrado para O mifepristone pode atrasar – e, em última análise, impedir – um indivíduo de acessar um aborto medicamentoso, especialmente em comunidades carentes, como as de áreas rurais.11
Levantando o REMS
O FDA está autorizado a exigir um REMS apenas se necessário para garantir que os benefícios de um medicamento superem seus riscos.12 Dado o perfil de segurança do mifepristone, as restrições REMS não são justificadas, e é por isso que organizações médicas importantes, como a American Medical Association (AMA) e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG ) apoiam o levantamento do REMS.13,14 Além disso, mesmo um REMS garantido deve ser adaptado para lidar com riscos específicos e não pode ser indevidamente oneroso.12 No entanto, os limites impostos ao mifepristone são onerosos para aqueles que buscam acesso ao aborto medicamentoso e ineficazes no tratamento quaisquer riscos associados ao medicamento. Em 2017, a American Civil Liberties Union entrou com um processo em nome de um médico do Havaí e várias associações profissionais de saúde contestando o REMS do mifepristone por motivos constitucionais e estatutários.11
O levantamento do REMS poderia expandir significativamente o acesso ao medicamento aborto e aumentar as opções disponíveis para pessoas que procuram atendimento ao aborto. Em teoria, qualquer pessoa poderia ter acesso ao aborto medicamentoso na ausência do REMS, assim como a maioria dos outros medicamentos prescritos: recebendo uma receita de um provedor e comprando o medicamento em uma farmácia. O significado potencial dessa mudança não deve ser esquecido:
Mais provedores. De acordo com os requisitos atuais do REMS, os provedores devem preencher um formulário de certificação atestando certas competências básicas e devolvê-lo ao fabricante do medicamento. Essa exigência pode dissuadir alguns provedores de oferecer o aborto medicamentoso se eles temerem que suas informações possam se tornar públicas e resultar em assédio.12 Além disso, ter que estocar o mifepristone com antecedência pode representar uma barreira financeira ou logística significativa. Também pode evitar que uma gama mais ampla de médicos, como obstetras-ginecologistas e médicos de família, ofereçam o aborto medicamentoso se trabalharem em uma clínica com outras pessoas que se opõem ou não querem ser associadas à atenção ao aborto. Remover esses requisitos poderia expandir o grupo de provedores de aborto e outros médicos dispostos e capazes de oferecer aborto medicamentoso.
Mais locais. Com as farmácias disponíveis em uma variedade cada vez maior de ambientes, a capacidade de pegar pílulas abortivas em uma farmácia ou recebê-las pelo correio como a maioria dos outros medicamentos prescritos tem o potencial de ser muito mais conveniente para muitas pessoas. Preencher uma receita em uma farmácia ou on-line também pode aumentar a privacidade, permitindo que as pessoas procurem o atendimento ao aborto sem visitar uma clínica. Ao mesmo tempo, ter o aborto medicamentoso disponível junto com outros medicamentos prescritos pode ajudar a reduzir o estigma e normalizar ainda mais esse método de aborto.
Uso mais amplo da telemedicina. Conectar pacientes a provedores por meio de vídeo ou outra comunicação virtual pode ser uma ferramenta poderosa para expandir o acesso ao aborto para comunidades rurais e outras comunidades carentes, bem como para pessoas que podem ter dificuldade em viajar ou acessar um centro de saúde por outros motivos. Como resultado do REMS, surgiu um modelo único de telemedicina em que um paciente visita uma clínica ou consultório médico que armazena mifepristona e consulta um provedor externo que pode autorizar remotamente a instalação a dispensar o medicamento. Levantar o REMS com mifepristone permitiria o surgimento de modelos mais convenientes em estados que permitem o aborto por telemedicina – por exemplo, os pacientes poderiam consultar um provedor da privacidade de sua própria casa e ter uma receita para os medicamentos preenchidos em uma farmácia local ou pelo correio .Um projeto piloto aprovado pela FDA já está oferecendo o aborto medicamentoso usando consultas virtuais e pílulas entregues pelo correio, com resultados promissores relatados nos quatro estados iniciais.15,16
Infelizmente, a realidade não é tão simples. Levantar o REMS abrirá novas possibilidades, mas vários obstáculos podem limitar seu alcance:
Estigma. Embora o levantamento do REMS possa diminuir as barreiras logísticas para oferecer o aborto medicamentoso, o estigma prevalecente em torno do aborto pode continuar a desencorajar muitos provedores de fazê-lo. Além disso, o animus da minoria que se opõe ao aborto pode impedir algumas farmácias de estocar e oferecer mifepristone.
Recusas. Uma colcha de retalhos de leis federais permite explicitamente que muitos profissionais de saúde e instituições se recusem a fornecer cuidados relacionados ao aborto, e quase todos os estados adotaram políticas semelhantes.17 No contexto dos serviços de farmácia, já existe um produto – anticoncepção de emergência – que é às vezes negado por farmacêuticos individuais que se recusam a preencher receitas ou por farmácias que se recusam a vender o medicamento. Sem dúvida, cenários semelhantes ocorrerão se o REMS do mifepristone for suspenso e o fabricante do medicamento tiver permissão para vendê-lo às farmácias.
Restrições estaduais. Os estados têm direcionado e restringido o acesso ao aborto medicamentoso desde que o FDA o aprovou. Trinta e quatro estados limitam seu fornecimento a médicos, apesar das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Federação Nacional de Aborto de que provedores de nível médio, como assistentes médicos e enfermeiras de prática avançada, podem fornecer aborto medicamentoso com segurança.18-20 Além disso, 19 estados exigem que o clínico que fornece o aborto medicamentoso esteja fisicamente presente com o paciente, efetivamente proibindo o uso da telemedicina para prescrever remotamente o medicamento.18 Cada vez mais, os legisladores antiaborto também estão visando as clínicas com restrições medicamente desnecessárias destinadas a impedi-los de oferecer o aborto medicamentoso. .
Aborto com medicação autogerenciado
Embora suspender o REMS com o mifepristone abriria novas possibilidades para o acesso ao aborto medicamentoso, pará-lo não seria capaz de realizar todo o potencial deste método, particularmente quando se trata de atenção ao abortamento autogerido. Em um modelo de autocuidado, qualquer pessoa que precise interromper uma gravidez poderia ter acesso legal ao mifepristone e ao misoprostol sem a necessidade de consultar um médico ou farmacêutico primeiro. No entanto, isso não é a mesma coisa que “fazer tudo sozinho”: em um modelo de atendimento totalmente apoiado, os indivíduos teriam acesso às informações e ao apoio de que precisam, incluindo consulta com um provedor e atendimento médico, se necessário ou preferido, em qualquer estágio.
Em uma diretriz de 2015, a OMS identificou três componentes individuais do autogerenciamento de um aborto medicamentoso durante o primeiro trimestre: autoavaliação da elegibilidade; tratamento do mifepristone e do misoprostol sem supervisão direta de um profissional de saúde; e autoavaliação da completude do processo de aborto usando testes de gravidez e listas de verificação.21 As evidências indicam que pelo menos dois desses componentes – gerenciamento do regime de dois medicamentos sem supervisão direta do provedor e autoavaliação da completude – podem ser feitos com segurança, e a OMS os apóia em circunstâncias específicas.
Apenas uma tarefa, a capacidade dos pacientes de autoavaliarem a elegibilidade, ainda precisava de mais evidências a partir da orientação de 2015.21 No entanto, um corpo crescente o As evidências indicam que as mulheres podem determinar a idade gestacional com base em seu último período menstrual, e tecnologias como aplicativos para telefones celulares ou calculadoras online podem ajudar nessa avaliação.22 As evidências também sugerem que outros critérios de elegibilidade, como contra-indicações para o medicamento, podem ser avaliados usando listas de verificação simples.
A capacidade de uma pessoa de autoadministrar mifepristone e misoprostol após receber instruções de um provedor está bem estabelecida, 22 e há evidências de que é seguro e eficaz para alguém fazer isso sem a ajuda direta supervisão de um provedor. A OMS recomenda esta opção se o indivíduo tiver “uma fonte de informações precisas e acesso a um profissional de saúde, caso necessite ou deseje, em qualquer estágio do processo.” 21
Conclusão de autoavaliação do O processo de aborto, junto com a identificação de complicações, é importante para que o acompanhamento médico possa ser procurado, se necessário. A OMS apóia a autoavaliação da integridade usando testes de gravidez e listas de verificação se, novamente, houver uma fonte de informações precisas e acesso a um provedor em qualquer estágio.21
Para integrar totalmente o aborto medicamentoso autogerido às práticas de aborto existentes nos Estados Unidos, o misoprostol e o mifepristone devem primeiro ser disponibilizados sem receita.O caminho usual para o status de balcão (OTC) para um medicamento somente com receita é para o fabricante solicitar ao FDA a alteração do status do medicamento, um processo que requer o interesse do fabricante em disponibilizar seus produtos OTC e também seus disposição para investir recursos significativos no processo de inscrição. Em particular, estudos específicos que demonstram a capacidade dos consumidores de compreender com precisão o rótulo de um produto, autoidentificar a elegibilidade e usar com segurança o medicamento sem supervisão médica são necessários para dar suporte a um pedido de status de OTC.22 O sucesso também exigirá uma administração federal que permita o FDA para fazer tais determinações com base em evidências científicas, em vez de política ou ideologia; o longo caminho para o status de OTC para a contracepção de emergência oferece uma história preventiva a esse respeito.
O status de OTC por si só não garantirá o sucesso do aborto medicamentoso autogerido nos Estados Unidos. Alguns obstáculos adicionais incluem:
Estigma e criminalização. O estigma do aborto aumenta quando se trata de aborto autogerido, devido, pelo menos em parte, ao medo e à incompreensão sobre o processo. Desde Roe v. Wade, várias pessoas foram processadas por autogestão do aborto sob uma variedade de estatutos estaduais, que vão desde leis contra homicídio fetal até aquelas que criminalizam a falha em relatar um aborto ao legista. Nos últimos anos, a questão ganhou maior atenção por causa de vários casos bem divulgados em que mulheres foram processadas – e até mesmo presas – por autogestão de um aborto ou por serem suspeitas de fazê-lo.23 Em alguns casos, mulheres que autogeriram um aborto foi denunciado às autoridades policiais depois de revelar suas ações a um provedor de saúde, apesar das leis de privacidade médica que deveriam protegê-los de tais consequências.
Como resultado, um grupo de advogados comprometidos com a saúde reprodutiva, direitos e justiça formaram a Equipe Jurídica da SIA em 2015 a fim de “transformar o cenário jurídico para que as pessoas que interrompem sua própria gravidez possam fazê-lo com dignidade e sem punição”. 1 Em 2018, eles relataram que “aqui estão 7 estados com leis diretamente criminalizando abortos auto-induzidos, 10 estados com leis que criminalizam danos a fetos que não têm isenções adequadas para a pessoa grávida e 15 estados com leis criminais de aborto que foram e podem ser mal aplicadas a pessoas que não f-induzir ”(ver figura 2) .24 Há também uma variedade de leis que foram usadas quando outros motivos não estavam disponíveis, incluindo aqueles que regem a eliminação de restos mortais e ocultação de um nascimento. Observando que “a ameaça de processo pode resultar em resultados negativos para a saúde ao dissuadir as mulheres de buscarem os cuidados necessários”, o ACOG adotou uma declaração de posição em 2018 se opondo “ao processo de uma mulher grávida por conduta alegada de ter prejudicado seu feto, incluindo a criminalização de aborto auto-induzido. ”25 Citando preocupações semelhantes, a AMA também adotou uma política de oposição à criminalização de 2018 e se comprometendo a” advogar contra os esforços legislativos para criminalizar o aborto auto-induzido.26
Se e como as leis usado para criminalizar o aborto autogerido se aplicaria se o mifepristone e o misoprostol fossem aprovados como medicamentos OTC requerem uma análise mais aprofundada. Casos recentes demonstram que, independentemente do resultado dessa análise, os encarregados da aplicação da lei que procuram tomar uma posição política contra o aborto confiam quaisquer leis que possam ser aplicáveis para prender e potencialmente processar pessoas que administram o aborto por conta própria. A história também indica que o risco seria b e maior para pessoas que já são desproporcionalmente criminalizadas, incluindo pessoas de baixa renda e pessoas de cor.
Outras restrições de estado. Não está claro se e como os indivíduos realizando um aborto medicamentoso autogerido teriam que cumprir uma variedade de restrições existentes sobre o aborto, como períodos de espera, leis de ultrassom obrigatórias, consentimento dos pais ou requisitos de notificação e leis e procedimentos de denúncia de aborto. Além disso, os formuladores de políticas anti-aborto não se limitarão ao que já existe; se o aborto medicamentoso for aprovado para OTC, legisladores estaduais e federais quase certamente buscarão novas maneiras de restringir o acesso a ele.
Recusas. Conforme observado anteriormente, os benefícios de expandir a disponibilidade do aborto medicamentoso para as farmácias são diminuídos se algumas farmácias se recusarem a estocar os medicamentos ou se os farmacêuticos se recusarem a preencher as receitas. A recusa em fornecer cuidados de acompanhamento também pode se tornar um problema.
Preço acessível. O preço acessível é uma grande barreira para o acesso ao aborto nos Estados Unidos. O valor médio pago por um aborto medicamentoso precoce (até 9 semanas de gestação) em 2014 foi de $ 535,27 Além disso, devido às restrições federais e estaduais, milhões de pessoas não têm cobertura de seguro para o aborto.No entanto, cerca de quatro em cada 10 pacientes com seguro privado de aborto usam seu seguro para pagar pelo procedimento, 28 e o Medicaid cobre o aborto para indivíduos de baixa renda em 16 estados.29 Perversamente, o status de OTC pode ter o efeito de tornar um medicamento menos acessível se houver seguro as empresas se recusam a cobri-lo sem receita. Além disso, embora a sabedoria convencional sugira que o status de OTC incentiva o desenvolvimento de alternativas genéricas de custo mais baixo, essa teoria não deu certo no caso da anticoncepção de emergência. Defensores e legisladores devem garantir, no mínimo, que o aborto medicamentoso não se torne disponível sem receita médica sem salvaguardas adequadas para a cobertura de seguro existente. O ideal é que esse esforço prossiga lado a lado com estratégias para promover outras opções acessíveis.
Adaptando os modelos atuais. A acomodação do aborto por medicação autogerido exigirá adaptações para garantir que os provedores baseados na clínica possam desempenhar um papel no apoio às pessoas que se autocuidam, continuando a servir aqueles que precisam ou desejam um procedimento clínico. Por exemplo, eles podem servir como uma fonte de informações precisas sobre autogestão e oferecer cuidados se necessário ou desejado em qualquer estágio. Isso exigiria sistemas de pagamento e reembolso que compensassem os provedores de forma adequada pelo fornecimento desses serviços. Tais considerações seriam ainda mais importantes se o aumento do interesse no aborto autogerido levar a um declínio no atendimento clínico, porque esse declínio poderia levar ao fechamento de algumas clínicas.
Ampliando as opções e limitando os danos
Em última análise, facilitar o acesso ao aborto medicamentoso autogerido é garantir que todas as pessoas tenham acesso a uma gama completa de opções seguras e eficazes baseadas em evidências para interromper a gravidez. Sempre haverá necessidade de outras opções, incluindo métodos cirúrgicos. No entanto, uma crescente dependência do aborto autogerido pode levar os provedores a mudar sua forma de pensar e oferecer serviços a seus clientes.
Enquanto isso, os dados disponíveis indicam que alguns indivíduos nos Estados Unidos já estão buscando a autogestão aborto controlado usando misoprostol ou outras substâncias.6,28 Mesmo quando olhamos para um modelo futuro que apoie mais plenamente uma abordagem autogerida, devemos trabalhar para garantir que as pessoas que atualmente buscam o aborto autogerido não sejam punidas.
Agora, quando o acesso ao aborto está cada vez mais vinculado aos recursos e código postal da pessoa, e com a probabilidade de que a Suprema Corte dos Estados Unidos seja mais hostil ao aborto do que tem sido em décadas, pode parecer contra-intuitivo para mapear uma visão voltada para o futuro que posicione o aborto autogerido como algo mais do que uma solução alternativa para ambientes de políticas restritivas e acesso decrescente aos serviços. Mas suspender o REMS sobre o mifepristone e garantir o status de OTC para o aborto medicamentoso são avanços que não dependem das legislaturas estaduais ou da Suprema Corte. E assim como as ameaças atuais podem inspirar cinismo sobre o futuro do acesso ao aborto nos Estados Unidos, também devem inspirar o pensamento criativo e o desejo de buscar novos modelos. Em última análise, o sucesso depende de ver o aborto medicamentoso autogerido como uma opção que enfatiza a liberdade reprodutiva e a autonomia pessoal sem limitar ou excluir outras opções.
