ClassificationEdit

O tentório é uma extensão da dura-máter que separa o cerebelo do cérebro. Existem duas classes principais de herniação: supratentorial e infratentorial. Supratentorial se refere à herniação de estruturas normalmente encontradas acima da incisura tentorial, e infratentorial se refere a estruturas normalmente encontradas abaixo dela.

• Herniação supratentorial

1. Uncal (transtentorial)
2. Central
3. Cingulado (subfalcino / transfalcino)
4. Transcalvarial
5. Tectal (posterior)

• Herniação infratentorial

1. Para cima (cerebelar para cima ou transtentorial para cima)
2. Tonsilar (cerebelar para baixo)

HerniationEdit Uncal

Na herniação uncal, um subtipo comum de herniação transtentorial, a parte mais interna do lobo temporal, o uncus, pode ser comprimida tanto que se move em direção ao tentório e exerce pressão sobre o tronco cerebral, principalmente o mesencéfalo. O tentório é uma estrutura dentro do crânio formada pela dura-máter das meninges. O tecido pode ser retirado do córtex cerebral em um processo chamado decorticação.

O uncus pode comprimir o nervo oculomotor (também conhecido como NC III), o que pode afetar a entrada parassimpática para o olho no lado do nervo afetado , fazendo com que a pupila do olho afetado se dilate e não contraia em resposta à luz como deveria. A dilatação pupilar freqüentemente precede os efeitos motores somáticos da compressão do CN III, chamados de paralisia do nervo oculomotor ou paralisia do terceiro nervo. Esta paralisia se apresenta como um desvio do olho para uma posição “para baixo e para fora” devido à perda de inervação para todos os músculos da motilidade ocular, exceto para o reto lateral (inervado pelo nervo abducente (também conhecido como NC VI) e oblíquo superior (inervado pelo nervo troclear também conhecido como NC IV). Os sintomas ocorrem nesta ordem porque as fibras parassimpáticas circundam as fibras motoras de NC III e são, portanto, comprimidas primeiro.

A compressão da artéria cerebral posterior ipsilateral resultará em isquemia da artéria primária ipsilateral córtex visual e déficits de campo visual contralateral em ambos os olhos (hemianopsia homônima contralateral).

Outro achado importante é um falso sinal de localização, o chamado entalhe de Kernohan, que resulta da compressão da cruz cerebral contralateral contendo corticoespinhal descendente e algumas fibras do trato corticobulbar. Isso leva a hemiparesia ipsilateral em referência à herniação e hemiparesia contralateral em referência à cruz cerebral s.

Com o aumento da pressão e progressão da hérnia, haverá distorção do tronco cerebral levando a hemorragias de Duret (rompimento de pequenos vasos no parênquima) nas zonas mediana e paramediana do mesencéfalo e ponte. A ruptura desses vasos leva a hemorragias lineares ou inflamadas. A ruptura do tronco cerebral pode causar decorticação da postura, depressão do centro respiratório e morte. Outras possibilidades resultantes da distorção do tronco cerebral incluem letargia, ritmo cardíaco lento e dilatação da pupila.

A hérnia uncal pode avançar para hérnia central. A síndrome do uncus deslizante representa hérnia uncus sem alteração no nível de consciência e outras sequelas mencionadas acima.

HerniationEdit central

Na herniação central, o diencéfalo e partes dos lobos temporais de ambos dos hemisférios cerebrais são espremidos por um entalhe no tentório do cerebelo. A hérnia transtentorial pode ocorrer quando o cérebro se move para cima ou para baixo através do tentório, chamada de hérnia transtentorial ascendente e descendente, respectivamente; no entanto, a hérnia descendente é muito mais comum. A hérnia descendente pode esticar ramos da artéria basilar (artérias pontinas), fazendo com que rompam e sangrem, o que é conhecido como hemorragia de Duret. O resultado geralmente é fatal. Outros sintomas desse tipo de hérnia incluem pupilas pequenas e fixas com paralisia do movimento dos olhos para cima, dando a aparência característica de “olhos do sol”. Também encontrado nesses pacientes, muitas vezes como complicação terminal, é o desenvolvimento de diabetes insípido devido à compressão da haste hipofisária. Radiograficamente, a herniação descendente é caracterizada pela obliteração da cisterna suprasselar desde a herniação do lobo temporal no hiato tentorial com compressão associada nos pedúnculos cerebrais. A herniação ascendente, por outro lado, pode ser radiograficamente caracterizada pela obliteração da cisterna quadrigeminal. A síndrome de hipotensão intracraniana é conhecida por mimetizar a hérnia transtentorial para baixo.

Cingulate herniationEdit

Na hérnia cingulada ou subfalcina, o tipo mais comum, a parte mais interna do lobo frontal é raspada sob parte da foice do cérebro, a dura-máter no topo da cabeça entre os dois hemisférios do cérebro . A hérnia cingulada pode ser causada quando um hemisfério incha e empurra o giro cingulado pela foice do cérebro. Isso não coloca tanta pressão no tronco cerebral quanto os outros tipos de hérnia, mas pode interferir nos vasos sanguíneos nos lobos frontais que estão próximos ao local da lesão (artéria cerebral anterior) ou pode progredir para herniação central. A interferência com o suprimento de sangue pode causar aumentos perigosos na PIC que podem levar a formas mais perigosas de hérnia. Os sintomas de herniação do cíngulo não são bem definidos. Geralmente ocorrendo junto com a hérnia uncal, a hérnia cingulada pode se manifestar com postura anormal e coma. Freqüentemente, acredita-se que a herniação cingulada seja um precursor de outros tipos de hérnia.

Transcalvarial herniationEdit

Na hérnia transcalvarial, o cérebro se espreme através de uma fratura ou local cirúrgico no crânio. Também chamada de “hérnia externa”, esse tipo de hérnia pode ocorrer durante a craniectomia, cirurgia na qual um retalho do crânio é removido, a região protuberante do cérebro evita que o pedaço do crânio seja substituído durante a operação. herniationEdit

O aumento da pressão na fossa posterior pode fazer com que o cerebelo se mova para cima através da abertura tentorial, ou herniação cerebelar. O mesencéfalo é empurrado através da fenda tentorial para cima. Isso também é conhecido como hérnia transtentorial ascendente, pois ocorre através do tentório do cerebelo.

Herniação tonsilar Edit

Na hérnia tonsilar, também chamada de hérnia cerebelar descendente, herniação transforaminal ou “cone”, as tonsilas cerebelares se movem para baixo através do forame magno, possivelmente causando compressão do tronco cerebral inferior e da medula espinhal cervical superior à medida que passam pelo forame magno. O aumento da pressão no tronco cerebral pode resultar em disfunção dos centros cerebrais responsáveis pelo controle da função respiratória e cardíaca. Os sinais mais comuns são cefaleia intratável, inclinação da cabeça e rigidez do pescoço devido à impactação tonsilar. O nível de consciência pode diminuir e também causar paralisia flácida. A instabilidade da pressão arterial também é evidente nesses pacientes.

A herniação tonsilar do cerebelo também é conhecida como malformação de Chiari (CM), ou anteriormente uma malformação de Arnold-Chiari (ACM). Existem quatro tipos de malformação de Chiari e representam processos de doença muito diferentes, com sintomas e prognósticos diferentes. Essas condições podem ser encontradas em pacientes assintomáticos como um achado incidental ou podem ser tão graves que podem ser fatais. Esta condição agora está sendo diagnosticada com mais frequência por radiologistas, à medida que mais pacientes são submetidos a exames de ressonância magnética de suas cabeças, especialmente a ressonância magnética em pé, que é mais do que o dobro da sensibilidade para detectar essa condição. A ectopia tonsilar cerebelar (CTE) é um termo usado por radiologistas para descrever as tonsilas cerebelares que são “baixas”, mas que não atendem aos critérios radiográficos para definição como uma malformação de Chiari. A definição radiográfica atualmente aceita para uma malformação de Chiari é que as tonsilas cerebelares estão pelo menos 5 mm abaixo do nível do forame magno. Alguns médicos relataram que alguns pacientes parecem apresentar sintomas consistentes com uma malformação de Chiari, sem evidência radiográfica de hérnia tonsilar. Às vezes, esses pacientes são descritos como tendo “Chiari 0”.

Existem muitas causas suspeitas de hérnia tonsilar, incluindo: fossa posterior reduzida ou malformada (a parte inferior posterior do crânio) não fornecendo espaço suficiente para o cerebelo; hidrocefalia ou volume anormal do LCR empurrando as amígdalas para fora; ou tensão dural puxando o cérebro caudalmente. Doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers Danlos, podem ser associadas.

Para uma avaliação mais aprofundada da herniação tonsilar, estudos de fluxo CINE são usados. Este tipo de ressonância magnética examina o fluxo do LCR na articulação crânio-cervical. Para pessoas que apresentam sintomas, mas sem evidências claras de ressonância magnética, especialmente se os sintomas são melhores na posição supina e piores quando em pé / em pé, uma ressonância magnética em pé pode ser útil.