Resumo
O hematoma subdural intracraniano após raquianestesia é uma ocorrência rara na população obstétrica. No entanto, é uma complicação potencialmente fatal. Na maioria dos casos, o primeiro sintoma clínico associado ao sangramento subdural intracraniano é cefaleia intensa, mas o curso clínico pode ter apresentações diferentes. Neste relato, descrevemos o caso de uma mulher de 38 anos com hematoma subdural intracraniano agudo logo após raquianestesia para cesariana. O reconhecimento precoce dos sintomas de comprometimento neurológico levou a uma craniotomia de emergência para evacuação do hematoma com boa recuperação das funções neurológicas. A possibilidade de hematoma subdural deve ser considerada em qualquer paciente com queixa de cefaleia persistente grave após anestesia regional, não aliviada por medidas conservadoras. Somente o diagnóstico precoce e um tratamento adequado podem evitar a morte ou danos neurológicos irreversíveis.
1. Introdução
A raquianestesia e a epidural tornaram-se os padrões atuais para procedimentos obstétricos na Itália, ambas associadas a eficácia e segurança comprovadas. Embora raras, complicações da anestesia regional ocorrem, no entanto, como sangramento intracraniano com formação de hematoma subdural. Considerando as implicações potencialmente fatais, os sinais de alerta de hematoma intracraniano precisam ser imediatamente reconhecidos e o tratamento adequado iniciado.
Relatamos um caso de hematoma subdural intracraniano agudo após anestesia subaracnóidea para cesariana, em que surgiram sintomas de o comprometimento neurológico precoce levou à craniotomia de emergência para evacuação do hematoma com boa recuperação da função cerebral. Nosso objetivo é enfatizar a necessidade de avaliar cuidadosamente qualquer paciente obstétrica com queixa de cefaleia intensa após anestesia regional durante o trabalho de parto ou para uma cesariana.
2. Apresentação do caso
Uma nulípara de 33 anos, grávida de 38 semanas, foi agendada para cesariana eletiva sob raquianestesia devido a uma miomectomia laparoscópica anterior. A história médica pregressa era normal, sem fumo, álcool ou consumo de drogas. Os exames de sangue de rotina, incluindo o estado de coagulação, eram normais. Depois de obter o consentimento informado e seguir uma dose de 1000 mL i.v. bolus de solução cristalóide, o procedimento foi realizado na posição sentada. O espaço subaracnóideo foi alcançado no nível L3-L4 na primeira tentativa, com agulha Sprotte 25G e administrados 10 mg de bupivacaína pura a 0,5%. O paciente foi então colocado em decúbito dorsal para a cesariana. A perda de sangue durante a operação foi estimada em 200 mL e mais 500 mL de cristaloides foram infundidos. Os parâmetros hemodinâmicos estavam normais e estáveis durante a cirurgia. Nenhuma droga vasoativa foi administrada. Um bebê saudável e normal (homem, 2.830 g) nasceu com índices de Apgar de 9 em 1 min e 10 em 5 min.
O curso clínico nas primeiras horas do pós-operatório foi normal. Durante o 1º dia na enfermaria obstétrica foram administrados 2.000 mL de líquidos. Na ausência de fatores de risco conhecidos para TVP, nenhuma profilaxia anticoagulante foi administrada. Na manhã seguinte, o paciente queixou-se de náuseas sem vomitar. Ao tentar se levantar da cama, cerca de 30 horas após a cirurgia, o paciente queixou-se de dor lombar aguda com irradiação na região lombar e irradiação para cima ao longo da coluna, seguida de forte cefaleia occipital e perda súbita de consciência. Ela foi levada para a UTI, onde parecia sonolenta e bradipnóica. O exame neurológico mostrou anisocoria (direita > esquerda). A tomografia de crânio (TC) de emergência revelou hematoma subdural agudo, de 12 mm de espessura, na convexidade do hemisfério direito, com desvio de linha média de 10 mm, comprimindo o sistema ventricular direito (Figura 1). O paciente foi encaminhado ao Serviço de Neurocirurgia, onde a angiografia cerebral excluiu aneurisma associado ou malformação arteriovenosa. Foi realizada craniotomia frontal direita de emergência com evacuação do hematoma. Durante o primeiro dia de pós-operatório, após a retirada da sedação, a paciente abriu os olhos e começou a mover as mãos sob comando. No 2º dia de pós-operatório, apresentou apenas leve fraqueza em membros direitos e edema em pálpebra direita. Iniciou terapia com fenobarbital oral. Dois meses depois, o paciente estava em boas condições clínicas. Ela se queixou apenas de hipoestesia craniana persistente, dormência no local da cirurgia e capacidade reduzida de abrir a boca. Ela não apresentou qualquer outro déficit neurológico e ainda tomava medicamentos antiepilépticos seis meses após a cirurgia.
3 -Discussão
A segurança da anestesia raquidiana e epidural está bem documentada, mas complicações sérias ocasionalmente estão relacionadas a esses procedimentos. Entre eles, o hematoma subdural intracraniano é o mais grave e potencialmente fatal, com uma incidência relatada de 1/500000 procedimentos obstétricos. No entanto, de acordo com outros autores, a verdadeira prevalência de hematoma subdural é desconhecida e pode ser maior do que alguns relatos de caso publicados sugerem.
De acordo com os sintomas iniciais, pode ser difícil diferenciar um hematoma subdural de punção pós-dural cefaleia (CPPD), a complicação benigna mais frequente da raquianestesia, que melhora em poucos dias se tratada com analgésicos e repouso no leito.
O vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) do orifício dural é o mecanismo presumido postulado para PDPH, bem como para hematoma subdural. Acredita-se que a perda de LCR reduz as pressões intraespinhais e intracranianas, resultando em um movimento caudal da medula espinhal e do cérebro. Ocorre alongamento das estruturas sensíveis à dor e das veias em ponte subdurais intracranianas. A queda repentina no volume do LCR também pode ativar os receptores de adenosina, produzindo vasodilatação arterial e venosa e sintomas clínicos subsequentes de CPPD. Se a tração exercida sobre as veias em ponte for substancial, ela pode causar uma ruptura em seu ponto mais fraco, levando à formação de hematoma.
O reconhecimento precoce do sangramento subdural intracraniano é crucial para iniciar um tratamento eficaz. A falha em fazer um diagnóstico precoce de hematoma subdural pode resultar em complicações fatais.
Um hematoma subdural deve ser suspeitado quando a dor de cabeça se torna mais grave e persistente, mesmo na posição deitada, em associação com sintomas neurológicos que incluem vômitos, visão turva, sonolência e desorientação. A ocorrência de convulsões, diplopia e hipertensão após o nascimento pode ser erroneamente interpretada como eclâmpsia na ausência de uma avaliação por imagem. Outras condições clínicas também precisam ser excluídas: enxaqueca, meningite, cefaleia induzida por drogas (anfetamina e nifedipina) e patologias intracranianas (trombose sinusal, malformações arteriovenosas, etc.).
Tratamento agudo com hipotensor drogas e sulfato de magnésio, em caso de hematoma dural mal diagnosticado, podem levar à falha na autorregulação cerebral. Portanto, em qualquer paciente que apresentar sintomas neurológicos após anestesia espinhal ou epidural, uma tomografia computadorizada deve ser realizada antes de iniciar o tratamento, a fim de excluir sangramento intracraniano.
Com base no intervalo entre a anestesia e o início dos sintomas, subdural os hematomas podem ser agudos e subagudos / crônicos. A maioria dos casos agudos relatados se desenvolve nos primeiros 2 dias e a história do caso de nosso paciente era tipicamente um evento agudo: uma cefaléia não postural grave e persistente, não responsiva a analgésicos, com sintomas de deterioração neurológica aguda, sugerindo um aumento repentino da pressão intracraniana.
Embora o sangramento agudo se torne rapidamente sintomático, o sangramento subdural subagudo / crônico pode se desenvolver em um período de dias ou semanas, apresentando problemas de diagnóstico. Um hematoma subdural subagudo pode atuar como e ser confundido com CPPD, causando uma cefaleia ortostática inicial, responsiva a analgésicos, repouso no leito e reposição de fluidos. Com o tempo, esses sintomas podem passar por fases alternadas de melhora e exacerbações, perdendo a relação com a postura e acompanhados de sinais neurológicos. De acordo com estudos publicados, o intervalo entre a punção dural e o reconhecimento de um hematoma crônico é de 2 a 4 semanas. Como os hematomas subdurais crônicos curam sem sequelas se tratados em tempo hábil, uma TC craniana é justificada se uma suspeita de CPPD não responder à terapia conservadora, aumentando em gravidade ou recorrendo após um intervalo sem dor.
Com relação à localização do sangramento , o hematoma pode envolver as regiões frontal, parietal e temporal (isoladamente ou em combinação) e, embora mais frequentemente unilateral, não é incomum observar um envolvimento intracraniano bilateral.
Os hematomas subdurais agudos são bem conhecidos por uma tomografia computadorizada craniana, enquanto as lesões intracranianas crônicas precisam de ressonância magnética ou angiografia cerebral como técnicas eficazes de neuroimagem, pois com o tempo o hematoma e o tecido cerebral circundante mostram densidade radiográfica semelhante.
O tratamento para hematomas subdurais pode ser cirúrgico ou conservador: agudo os hematomas subdurais frequentemente causam uma deterioração neurológica rápida, o que indica uma evacuação cirúrgica do hematoma por craniotomia ou buracos para reduzir a pressão intracraniana certeza e preservar a função cerebral. Uma abordagem conservadora foi recomendada para pacientes com hematoma crônico sem alterações do estado mental nem atividade convulsiva, ausência de efeito de massa intracraniana e quando o hematoma é < 1 cm de espessura máxima, causando uma linha média shift < 5 mm.
Em conclusão, quando um paciente se queixa de cefaleia grave e persistente após anestesia regional não aliviada por medidas conservadoras, deve-se considerar a possibilidade de hematoma subdural. Um acompanhamento cuidadoso é obrigatório para chegar a um diagnóstico precoce e um tratamento adequado antes que a morte ou dano neurológico irreversível ocorra.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.
