Gravidez abdominal com um recém-nascido saudável: um novo caso

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Maternidade Souissi, Hospital Universitário Ibn Sina, Universidade Mohamed V, Rabat, Marrocos

& Autor correspondente
Abderrahim Siati, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Maternidade Souissi, Hospital Universitário Ibn Sina, Universidade Mohamed V, Rabat, Marrocos

A gravidez abdominal é uma forma rara de gravidez ectópica com alta morbidade e mortalidade para a mãe e o feto. A gravidez ectópica representa cerca de 1-2% de todas as gestações, com 95% o f aqueles que ocorrem nas trompas de falópio. A incidência de gravidez abdominal difere em várias publicações e varia entre 1: 10.000 e 1: 30.000 gestações. O diagnóstico pode passar despercebido na maioria dos locais com poucos recursos por causa da cobertura pré-natal pobre, baixo status socioeconômico na maioria dos pacientes e também falta de recursos médicos adequados. Gravidez abdominal avançada ainda é rara e as diretrizes para seu manejo ainda não são claras, com poucos casos publicados até o momento na África. Apresentamos um caso raro de gravidez abdominal com 37 semanas de gestação com um bebê vivo sem qualquer malformação e bom resultado materno.

Um caso de uma mulher marroquina de 34 anos que veio de uma área rural, G4P3 (3 filhos vivos), apresentada ao nosso serviço de emergência com 37 semanas de gestação com história de 3 dias de piora progressiva da dor abdominal. A queixa principal à chegada foi falta de ar com distensão abdominal progressiva associada. Ela não tinha histórico médico e cirúrgico específico. Ela foi atendida por um profissional de saúde apenas uma vez durante a gravidez atual no hospital regional. Seu último período menstrual era desconhecido, mas ela relatou 9 meses de amenorréia. No exame, ela parecia geralmente estável. Ela não estava pálida; os sinais vitais estavam dentro dos parâmetros normais. No exame abdominal, a altura do fundo da sínfise era a termo, com mentira longitudinal e apresentação pélvica. A frequência cardíaca fetal era de 139 batimentos por minuto e não havia contrações uterinas. No exame vaginal, o colo do útero estava fechado e sem manchas. Não houve sangramento vaginal. No exame ultrassonográfico, constatou-se gravidez única ao vivo com baixa quantidade de líquido amniótico. O útero estava vazio e a placenta parecia estar aderida ao fundo. A idade gestacional foi de 37 semanas pela estimativa ultrassonográfica. Uma laparotomia de emergência foi realizada com a impressão de gravidez abdominal. Um recém-nascido vivo do sexo feminino nasceu pesando 2.800 ge o índice de Apgar foi de 6 e 8 em 1 e 5 min, respectivamente. Nenhuma anomalia foi vista no bebê. O feto foi visto em um saco amniótico intacto e não havia hemoperitônio. A placenta estava fortemente aderida ao fundo e anexos esquerdos (Figura 1 A). O útero e os anexos direitos eram normais, mas a trompa de Falópio esquerda não foi identificada. O saco amniótico foi fixado a segmentos do intestino grosso (Figura 1 B) e este foi removido no intra-operatório sem danos (Figura 1 C). Uma histerectomia total com anexectomia esquerda foi realizada e a hemostasia assegurada. A perda sanguínea intraoperatória total estimada foi de 1500ml. Recebeu transfusão de 4 unidades de concentrado de hemácias no intra e pós-operatório. Tanto a mãe quanto o bebê evoluíram bem, sendo mantidos internados por uma semana no pós-operatório, durante a qual a mãe se recuperou bem da cirurgia, sem sinais de infecção ou sangramento. Receberam alta hospitalar, com consulta de acompanhamento em um mês.A mãe e o filho estão em acompanhamento regular. Todas as investigações do neonatologista e do pediatra não mostraram nenhuma anormalidade no bebê. O laudo histopatológico evidenciou gravidez intra-abdominal e o local da ruptura ocorreu na porção intersticial da trompa de Falópio (Figura 2). A placenta estava nascendo a termo e invadindo a totalidade dos anexos esquerdos (Figura 2).

A gravidez abdominal pode ser classificada como primária ou secundária. É primitivo no caso de implantação direta do embrião na cavidade abdominal; é o tipo menos comum. É secundária quando ocorre após uma gravidez tubária rompida ou um aborto tubário ou mesmo uma ruptura uterina ou perfuração. Em nosso caso, a localização abdominal é secundária porque o embrião foi inserido pela primeira vez na porção intersticial da trompa de Falópio, conforme mostrado pela implantação da placenta nesta parte da trompa. O diagnóstico de gravidez abdominal é difícil, e é intra- achado operatório em 40 a 50% dos casos, apesar do acompanhamento pré-natal e da ultrassonografia. A expressão clínica da gravidez abdominal é variável, dependendo do grau de distorção anatômica que ela cria e do local de inserção da placenta. Os sinais clínicos são, portanto, inespecíficos: dor abdominal com distúrbio do trânsito intestinal, dor abdominal durante os movimentos ativos do feto, expansão do abdômen devido a uma apresentação irregular, palpação das partes fetais sob a parede abdominal materna. Infelizmente, a maioria desses sinais só aparece durante gestações abdominais já avançadas, como aconteceu com nossa paciente. Uma vez que a condição é suspeitada, devido à má apresentação fetal, malformações ou oligoidrâmnio, a ultrassonografia e radiografia de projeção lateral proposital são úteis. Foi proposto um teste de estimulação com oxitocina e o achado de alfa-fetoproteína sérica materna anormalmente elevada. Outros estudos radiológicos, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, são úteis nas fases posteriores. Em nosso caso, o diagnóstico foi difícil e perdido na ultrassonografia inicial no hospital regional. O tratamento da gravidez abdominal é cirúrgico, no máximo por laparotomia, para melhor controle do risco hemorrágico relacionado à extração da placenta. O sangramento do local da placenta pode ser uma complicação com risco de vida durante a laparotomia. Geralmente é recomendado deixar a placenta in situ e monitorar os níveis de gonadotrofina coriônica humana do paciente. O uso de metotrexato para acelerar a reabsorção é controverso, pois envolveria um risco maior de infecção devido a uma necrose acelerada da placenta. Quando a placenta for deixada no local, é necessário vigiar o aparecimento das seguintes complicações maternas no pós-operatório: obstrução intestinal, infecção, hemorragia, anemia, fístula, etc. Essas complicações podem piorar o prognóstico materno, podendo chegar a letalidade 18%. Neste caso, a placenta estava fortemente aderida ao fundo e aos anexos esquerdos, e havia sangramento significativo de uma porção descolada da placenta e do útero, o que exigiu histerectomia abdominal total com anexectomia esquerda. Para o recém-nascido, é muito importante descartar malformações congênitas.Há relatos de malformações fetais de até 40% associadas a gestações abdominais. Quando o diagnóstico é tardio, ou quando é feito no intra-operatório, o prognóstico fetal é muitas vezes muito pessimista, com mortalidade perinatal que varia entre 40% e 95% segundo os autores. Neste caso, nenhuma malformação congênita foi detectada e o bebê mostrou aparência morfológica normal e reflexos no exame.

A gravidez abdominal com um recém-nascido saudável é uma situação extremamente rara. Seu diagnóstico é difícil, portanto um exame cuidadoso da gestante é importante. As autoridades de saúde de nossos países em desenvolvimento devem fazer um esforço para tornar o ultrassom precoce de rotina acessível às mulheres grávidas, e os obstetras devem manter em mente a possibilidade de gravidez ectópica, independentemente da idade gestacional.

Os autores declaram não haver interesses conflitantes.

Todos os autores leram e concordaram com o manuscrito final.

Figura 1: A) localização da placenta e útero após o parto do bebê.A placenta estava amplamente aderida ao fundo e aos anexos esquerdos; B) representando aderência da placenta ao intestino grosso e fundo; C) o aparecimento de um segmento de intestino grosso após a retirada da placenta
Figura 2: A) peça de histerectomia com placenta invadindo a totalidade dos anexos esquerdos; B) representando seções da placenta relacionadas à trompa de Falópio esquerda. O local da ruptura ocorreu na porção intersticial da trompa de Falópio e foi confirmado com exame microscópico

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