Filtros de IVC

O que é um Filtro IVC? Qual é a sua finalidade?

Pacientes que têm um coágulo sanguíneo na perna, conhecido como trombose venosa profunda (TVP), correm o risco de o coágulo se quebrar e viajar em direção ao pulmão. Ele chega ao pulmão por meio da grande veia do abdome (Figura 1), chamada de veia cava inferior (VCI). O coágulo viajante é chamado de êmbolo. Uma vez que atinge o pulmão (após ter passado pelas câmaras direitas do coração) e se aloja no pulmão, é chamada de embolia pulmonar (EP). Um filtro pode ser inserido na VCI (Figura 1) para capturar e prender um coágulo viajante, evitando que ele alcance o pulmão. Esses filtros costumavam ser chamados de filtros Greenfield, mas agora existe uma variedade de filtros de formatos diferentes, portanto, um termo mais genérico e melhor é filtro IVC. Os filtros podem não ser removíveis e, portanto, são permanentes ou podem ser removíveis e, portanto, podem ser deixados por apenas algumas semanas ou meses.

Como um filtro IVC é colocado?

Os filtros são normalmente colocados por um radiologista ou cirurgião vascular ou cardiologista através de uma veia no pescoço ou na virilha e, em seguida, implantados por meio de um cateter na posição correta na VCI (Figura 1). A colocação em si é relativamente simples e leva apenas 10 a 15 minutos. Juntamente com os preparativos, o procedimento pode levar de 30 a 45 minutos; pode ser feito como um procedimento ambulatorial.

Quais são os possíveis benefícios e desvantagens?

O benefício potencial de um filtro é claro: ele se destina a pegar coágulos de tamanho moderado ou grande e evitar que cheguem ao pulmão. Os filtros não evitam a formação de novos coágulos – TVP na perna ou pélvica ou dentro e ao redor do filtro. Existem desvantagens potenciais em ter um filtro no lugar. A complicação mais comum da colocação de um filtro de VCI é um hematoma ou sangramento no local de inserção do cateter no pescoço ou na virilha. Isso normalmente não é um grande problema porque o hematoma é resolvido.

Provavelmente, o problema potencial mais importante é que um coágulo grande ou vários coágulos menores podem ficar presos no filtro e dificultar a passagem do sangue do pernas para o coração. Isso pode levar a mais TVP abaixo do filtro, às vezes envolvendo ambas as pernas. Além disso, um coágulo pode se formar no lado superior do filtro e ainda levar a um PE. Assim, PEs podem acontecer apesar de um filtro IVC. As complicações menos comuns incluem a quebra de pequenos pedaços da estrutura metálica do filtro; a inclinação do filtro, mudando de posição, obstruindo o fluxo sanguíneo na VCI e aumentando o risco de TVP; o filtro se solta e segue para o coração ou pulmão; e o filtro causando um pequeno orifício (perfuração) no IVC, levando a hemorragia interna.

Quem deve obter um filtro IVC?

Pessoas que têm Uma nova TVP nas grandes veias da pelve ou da coxa e não são capazes de tomar anticoagulantes com segurança devido ao grande sangramento atual ou ao alto risco de sangramento deve ter um filtro VCI inserido. Uma vez que seja seguro iniciar anticoagulantes, depois de alguns dias ou semanas, o filtro deve ser removido.

Existem várias situações em que a colocação do filtro às vezes é considerada pelos médicos. No entanto, é menos claro se eles realmente deveriam ser colocados nessas situações. Porque os filtros por si só, sendo corpos estranhos no sistema vascular, aumentam o risco de TVP e porque podem levar às complicações discutidas acima, o risco de colocar um filtro nessas situações pode ser maior do que o benefício potencial:

• Trauma: as pessoas que sofrem um trauma, especialmente se for necessário que fiquem imobilizadas por longos períodos, têm maior risco de desenvolver um coágulo sanguíneo. Muitos desses pacientes também não podem usar anticoagulantes para prevenir coágulos sanguíneos devido ao alto risco de sangramento ou à necessidade de cirurgia. Não está claro se os pacientes com trauma devem receber um filtro de VCI se não tiverem um novo coágulo sanguíneo, mas provavelmente não deveriam.

• Cirurgia ortopédica: pessoas submetidas a cirurgias ortopédicas (quadril ou substituição do joelho; grandes cirurgias pélvicas, nas pernas ou nas costas) apresentam um risco maior de coágulos sanguíneos. A maioria dos pacientes deve tomar anticoagulantes após a cirurgia para prevenir a formação de coágulos sanguíneos.Não está claro se as pessoas com alto risco de coágulos sanguíneos devem ter um filtro IVC além de usar um diluente de sangue, mas provavelmente não.

• Gravidez: pacientes que estão grávidas correm maior risco de coágulos sanguíneos como resultado do aumento dos níveis de estrogênio e da pressão do útero da grávida nas grandes veias da pelve. Não está claro se as mulheres grávidas com risco particularmente alto de TVP devem receber um filtro. A pressão do útero grávido sobrejacente pode danificar os filtros. Provavelmente, existem poucas situações em que um filtro é necessário e benéfico.

• Cirurgia de obesidade (bariátrica): pessoas submetidas a cirurgia de obesidade apresentam risco aumentado de coágulos sanguíneos porque da cirurgia e da própria obesidade. Pequenos estudos mostram que colocar um filtro de VCI antes da cirurgia em uma pessoa que não tem coágulo sanguíneo não diminui o risco de EP após a cirurgia.

• TVP recorrente: embora filtros são às vezes considerados em pacientes que têm uma segunda TVP (recorrente), apesar de terem feito uso de anticoagulantes, ou seja, pacientes com falha de anticoagulante, não existem dados que os filtros nesta situação sejam benéficos.

• Doença pulmonar ou cardíaca grave: em pacientes com doença pulmonar ou cardíaca grave, mesmo uma EP de pequeno a médio porte pode ser prejudicial. Se esses pacientes tiverem TVP, às vezes considera-se que os filtros protegem o pulmão de coágulos.

• Eliminadores de coágulos ou remoção mecânica da TVP (trombectomia): às vezes, as TVP são tratadas com coágulos fortes dissolver medicamentos, chamados destruidores de coágulos ou fármacos fibrinolíticos, ou colocar um cateter no coágulo e sugá-lo, o que é conhecido como trombectomia mecânica. Por causa da preocupação de que partes do coágulo possam se soltar durante o procedimento, às vezes é colocado um filtro IVC temporariamente.

Diretrizes existentes

Vários grupos médicos criaram diretrizes de melhores práticas para filtros IVC. O American College of Chest Physicians e a Society of Interventional Radiology recomendam que os filtros de VCI sejam colocados em alguém com TVP conhecida na pelve ou coxa que não possa tomar anticoagulantes devido ao sangramento.1,2 As seguintes recomendações adicionais foram feitas:

• O American College of Chest Physicians recomenda que as pessoas não obtenham um filtro de IVC se puderem usar medicamentos para diluir o sangue.1

• A Sociedade de Radiologia Intervencionista recomenda filtros IVC em pacientes que têm um coágulo novo ou piorando enquanto tomam anticoagulantes, enquanto o American College of Chest Physicians não recomenda um filtro IVC nesta situação.1,2 The Society of Interventional Radiology também recomenda um filtro de VCI em pessoas com EP extensa que ainda apresentam evidências de TVP. Além disso, a Society of Interventional Radiology recomenda um filtro IVC em pacientes com TVP que têm doenças cardíacas ou pulmonares graves.

• Reconhecendo os potenciais efeitos colaterais dos filtros IVC, a US Food and Drug Administration recomenda que os filtros IVC sejam considerados para remoção assim que a proteção contra PE não seja mais necessária.3

Preciso ficar sob anticoagulação se eu tiver um filtro de VCI?

Anticoagulantes devem ser reiniciados quando o sangramento tiver resolvido, mesmo que um filtro de VCI tenha sido colocado. É importante iniciar a anticoagulação o mais rápido possível porque um filtro VCI não impede a formação de novos coágulos sanguíneos. Assim que o paciente estiver tomando anticoagulantes com segurança, o filtro deve ser removido. A duração do tratamento com anticoagulantes depende do que causou a TVP ou EP em primeiro lugar. Embora as pessoas com um filtro de VCI corram um risco ligeiramente maior de coágulo no futuro assim que os anticoagulantes forem interrompidos, a maioria das pessoas não deve continuar tomando anticoagulação só porque um filtro de VCI está instalado. Por quanto tempo tratar com um anticoagulante é uma decisão individualizada que deve ser discutida com seu médico.

Como um filtro de IVC é removido?

Um radiologista ou o cirurgião vascular pode remover um filtro inserindo um cateter em uma das veias do pescoço, da mesma forma que quando o filtro foi colocado. O cateter é enganchado em um gancho na parte superior do filtro, que pode ser puxado para fora. Normalmente, é um procedimento ambulatorial. A remoção de um filtro é mais bem-sucedida se houver tentativa de até 3 meses após a colocação. O filtro torna-se mais difícil de remover quanto mais tempo ele permanece porque seus pés (escoras) ficam embutidos na parede do VCI. Às vezes, os filtros não podem ser removidos, mesmo nos primeiros meses após sua colocação. Alguns radiologistas ou cirurgiões vasculares se sentem confortáveis para remover o filtro enquanto o paciente está usando um anticoagulante; outros querem que o paciente descontinue o anticoagulante antes da remoção.

Resumo

Os filtros de VCI geralmente devem ser reservados para pacientes com um novo coágulo sangüíneo agudo e fresco na pélvis ou na coxa que não podem usar um anticoagulante com segurança medicamentos. O filtro deve ser removido o mais rápido possível. Por quanto tempo manter alguém tomando anticoagulantes se um filtro de VCI não for removido depende de uma série de fatores, principalmente as razões pelas quais a TVP ou EP se formou em primeiro lugar. Stents de veia

O que é um stent de veia? Qual é a sua finalidade?

Os stents das veias são pequenos tubos de malha (Figura 2, inserção oval) que são inseridos em veias grandes quando se estreitam. Esses stents mantêm o vaso sanguíneo aberto para que o sangue possa continuar a se mover das pernas para o coração. Eles podem ser colocados nas grandes veias do abdômen (isto é, a VCI) ou da pelve.

Síndrome de May-Thurner

As pessoas podem ter estreitamento de uma veia por vários motivos. Um deles é uma variação anatômica chamada síndrome de May-Thurner. Na anatomia normal, a artéria que conduz à perna direita (chamada de artéria ilíaca comum direita) repousa sobre a veia que vem da perna esquerda (a veia ilíaca comum esquerda). Em algumas pessoas, a artéria exerce pressão aumentada sobre a veia, causando seu estreitamento (Figura 2). As pessoas nascem com essa variante e a têm por toda a vida. O estreitamento pode variar de leve a grave. Alguns estudos estimam que 20% das pessoas apresentam algum grau de estreitamento. Estreitamento severo é menos comum. As veias também podem se estreitar cronicamente como resultado de cicatrizes de TVP anteriores ou de compressão externa (por exemplo, de um câncer). O estreitamento significativo pode levar a distúrbios do fluxo sanguíneo e aumentar a chance de desenvolver TVP.

Quais são os sintomas da síndrome de May-Thurner?

A maioria pessoas com síndrome de May-Thurner não apresentam sintomas e nunca os desenvolverão. Mesmo se a veia estiver severamente estreitada, as veias de desvio (colaterais) podem se abrir e drenar a perna, de modo que o paciente pode ficar sem sintomas. No entanto, em algumas pessoas, o estreitamento pode levar a um inchaço crônico na perna ou pode contribuir para a formação de uma TVP na perna esquerda.

Como a síndrome de May-Thurner é diagnosticada?

Um ultrassom Doppler de rotina da perna provavelmente não verá o estreitamento porque as veias envolvidas estão profundamente na pelve, uma área que o ultrassom Doppler não consegue visualizar. Um venograma de tomografia computadorizada ou venograma de ressonância magnética da pelve pode mostrar o estreitamento da veia. Outra maneira de ver o estreitamento é injetando corante de contraste em uma veia da perna, chamado de venograma de contraste. Às vezes, o ultrassom intravenoso é feito com um cateter de ultrassom na veia. Isso é para determinar o grau de estreitamento e medir as pressões na frente e atrás do estreitamento da veia para determinar o quão severamente estreitada está a veia.

O aumento de maio-quinta Meu risco de TVP?

Não se sabe quanto o estreitamento da veia aumenta o risco de desenvolver TVP. As TVP geralmente são atribuídas a vários fatores de risco, não apenas a um. A síndrome de May-Thurner pode contribuir para a TVP. No entanto, é importante determinar outros fatores de risco (grande cirurgia, grande trauma, hospitalização ou outra imobilidade, viagens de longa distância, pílula anticoncepcional, adesivo ou anel, gravidez, etc.) e talvez avaliar para distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos por teste de sangue antes de culpar a ocorrência de TVP pela presença da síndrome de May-Thurner.

Se eu tiver May-Thurner, preciso de um stent?

• Stents de veia não são indicados em pessoas que não apresentam sintomas e não tiveram TVP.

• Pessoas com TVP na perna que são encontradas ter síndrome de May-Thurner significativa pode ser considerado para um stent. No entanto, não se sabe se a colocação de um stent diminui o risco de obter um coágulo sanguíneo no futuro.

• Um stent pode ser considerado no paciente com síndrome de May-Thurner que tem teve uma TVP e ainda apresenta dor significativa nas pernas ou inchaço após alguns meses de tratamento com anticoagulante. Estudos demonstraram que os sintomas das pernas podem melhorar após a colocação do stent.

Como um stent é colocado? Ele fica aberto?

Um stent é colocado com a ajuda de um cateter por meio das grandes veias na perna atrás do joelho ou na virilha, com implantação do stent na área de estreitamento.A maioria dos stents fica patente nos primeiros 1 a 2 anos após a inserção.4 Infelizmente, alguns estreitam-se em 3 a 5 anos. Quando os stents ficam estreitos, o inchaço da perna pode aumentar. Um radiologista, cirurgião vascular ou cardiologista intervencionista pode colocar um cateter através da veia na perna e abrir o stent usando um balão para inflar o stent ou colocando um novo stent. Isso geralmente é bem-sucedido.

Como você monitora se um stent ainda está patente?

Se você tiver um stent e desenvolver mais inchaço e dor nas pernas , ou uma nova TVP, então o radiologista, cirurgião ou cardiologista deve avaliar se o seu stent está pérvio, injetando corante de contraste nas veias da perna. Não se sabe se as pessoas com stents que estão bem e sem novos sintomas precisam de monitoramento regular de rotina com imagens (como um venograma de tomografia computadorizada).

Faça Preciso permanecer com diluidores de sangue se tiver um stent?

Depois que o stent for colocado, você provavelmente continuará tomando medicamentos para afinar o sangue por pelo menos 3 meses para tratar sua TVP aguda. A decisão sobre por quanto tempo tratar com um anticoagulante é baseada nas circunstâncias do coágulo sanguíneo, no risco de sangramento e em quão bem você tolera o anticoagulante. Se o diluente de sangue for interrompido, não sabemos se você deve começar com um medicamento antiplaquetário (por exemplo, aspirina ou clopidogrel) porque não se sabe se os antiplaquetários são benéficos para manter os stents das veias abertos.

Diretrizes existentes

Muitos problemas de gerenciamento clínico sobre stents venosos são desconhecidos porque os stents não foram muito estudados em ensaios clínicos. Portanto, existem diretrizes muito limitadas relacionadas aos stents venosos. A Society for Vascular Surgery e o American Venous Forum recomendam stents para grandes veias na pelve, mas não na coxa atrás do joelho, se o estreitamento for encontrado após a remoção de um coágulo sanguíneo.5 No entanto, não se sabe se Os stents são realmente benéficos e reduzem o risco de coágulos recorrentes nesta situação.

Resumo

Os stents de veia podem ter sucesso na redução dos sintomas da perna após uma TVP da perna como inchaço crônico e dor nas pernas causadas pelo estreitamento de uma veia pélvica. Não sabemos se os stents impedem a formação de coágulos sanguíneos no futuro ou quanto tempo um paciente precisa para permanecer com anticoagulantes ou medicamentos antiplaquetários após a colocação do stent. Os stents são corpos estranhos e apresentam riscos. Eles podem ocluir com o tempo e levar à necessidade de procedimentos radiológicos repetidos (angioplastias) para abri-los novamente. Portanto, eles devem ser colocados somente após os riscos e benefícios terem sido cuidadosamente avaliados.

Agradecimentos

Agradecemos Joe Chovan, ilustrador médico, Cincinnati, OH , para a criação das figuras deste artigo.

Notas de rodapé