Resumo
Objetivo. Avaliar a ocorrência de duas complicações periorbitárias da cirurgia de Otite Média Supurativa Crônica (OMCS) e discutir os potenciais mecanismos fisiopatológicos. Materiais e métodos. Esta é uma revisão retrospectiva das cirurgias de CSOM realizadas entre outubro de 2005 e janeiro de 2011, em nosso hospital. As condições pós-operatórias iniciais dos pacientes foram examinadas para identificar equimoses periorbitárias e hemorragia subconjuntival. Resultados. Oito casos de 756 pacientes foram notados para ter equimoses periorbital, e dois dos pacientes também tiveram hemorragia subconjuntival simultânea. Todos os casos em que ocorreram as complicações foram submetidos a timpanoplastia e em três pacientes foi realizada mastoidectomia. A idade dos pacientes afetados variou de 24 a 70 anos. Em todos eles o quadro evoluiu no dia seguinte à cirurgia e melhorou em 5 a 10 dias. A recuperação completa demorou cerca de 1 mês. Conclusão. Equimose periorbital e hemorragia subconjuntival são complicações raras, mas seguras, de cirurgias de ouvido. As condições são autolimitadas e nenhum gerenciamento é necessário.
1. Introdução
A otite média supurativa crônica (OMCS) é uma doença bastante comum e geralmente é tratada com cirurgia. Na maioria das enfermarias de otologia, os procedimentos cirúrgicos mais comuns são aqueles realizados em pacientes com OMCS e, como qualquer outra intervenção médica, podem ocorrer complicações. Essas complicações incluem aquelas relacionadas à anestesia, bem como complicações otológicas e intracranianas. Problemas relacionados à pele e à cicatrização de feridas, como infecção, hematoma e deiscências, são considerados complicações menores em cirurgias de OMCS. Houve vários relatos de casos sobre contratempos raros, fora do comum, nessas cirurgias. Aqui, descrevemos a equimose periorbital com ou sem hemorragia subconjuntival como uma complicação bastante rara de cirurgias de ouvido. Embora seja uma condição familiar em operações de nariz e seio nasal até onde sabemos, os problemas periorbitais em cirurgias otológicas foram levantados pela primeira vez por Rudnick et al. que descreveu 4 casos de edema periorbital e celulite em 97 pacientes com implante coclear. Discutimos aqui a equimose periorbital, que é uma condição mais complexa do que o edema e / ou eritema da região orbitária.
2. Materiais e métodos
Esta é uma revisão retrospectiva da ocorrência de equimose periorbital e / ou hemorragia subconjuntival como uma complicação após cirurgias de orelha, incluindo timpanoplastia com ou sem mastoidectomia em nosso hospital universitário, que é um centro médico de referência terciário . Antibióticos cefalosporínicos intravenosos foram administrados profilaticamente a todos os pacientes imediatamente antes da cirurgia e, em seguida, administrados por via oral após a cirurgia por mais 5 dias. O protocolo de pós-operatório em nosso centro é o seguinte: em todos os casos da sala de operação é aplicada uma bandagem compressiva e uma primeira reavaliação é realizada no dia seguinte à cirurgia quando a bandagem é trocada e as próximas visitas são no terceiro e sétimo dia de o tempo de retirada do curativo e das suturas, respectivamente. Em seguida, exames mensais periódicos são realizados por até 3 meses. As visitas de acompanhamento são organizadas de acordo com a condição do paciente. As cirurgias aqui avaliadas foram realizadas entre outubro de 2005 e janeiro de 2011. Foram considerados os casos com as complicações oculares citadas e revisadas as características clínicas. A intensidade do edema, equimose periorbital e hemorragia subconjuntival foi determinada visualmente de acordo com a classificação dos autores (Tabela 1). Todos os casos foram acompanhados por pelo menos um ano.
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3. Resultados
O número total de pacientes incluídos no estudo foi de 756, com idade média de anos (min: 6; max: 72). Dos pacientes, 468 (61,9%) e 288 (38,1%) eram do sexo feminino e masculino, respectivamente.Os tipos de operação que os pacientes foram submetidos foram: timpanoplastia (412 casos), timpanoplastia com mastoidectomia (244 casos), mastoidectomia radical modificada (63 casos) e ossiculoplastia (37 casos). Oito casos foram observados com equimoses periorbitárias (Figuras 1 e 2); dois deles apresentavam hemorragia subconjuntival simultânea (Figuras 1 (b) e 2). As idades desses pacientes variaram de 24 a 70, e os dados dos pacientes são mostrados na Tabela 2.
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(a)
(b)
(a)
(b)
Em todos os casos, a primeira apresentação das complicações foi no dia seguinte à cirurgia, fora da sala de cirurgia e as condições pioraram em 2 a 3 dias. Nenhum dos pacientes sofreu de distúrbios na acuidade visual, embora edema leve a moderado fosse uma característica associada à equimose. Demorou cerca de 5 a 10 dias para a equimose ser parcialmente reabsorvida, mas a resolução completa do edema e da descoloração ocorreu principalmente em 1 mês. Nenhum dos pacientes se queixou de dor, sensibilidade, coceira, lacrimejamento ou limitação da motilidade ocular. Nenhum sintoma sistêmico, como febre, calafrios, fadiga, dor de cabeça ou rinorréia, foi observado.
4. Discussão
O edema periorbital e as equimoses têm várias etiologias, como fraturas da base do crânio (também chamadas de olho de guaxinim), fraturas dos ossos faciais, rinoplastia, cirurgia endoscópica dos seios da face, sinusite, celulite palpebral superficial, pré-septal infecções e reações alérgicas. Nessas condições, diferentes mecanismos têm sido propostos para descrever como o edema ou equimose é induzido. A maioria desses mecanismos gira em torno da anatomia vascular, linfática e dos tecidos moles da área periorbital. Existem também várias explicações para o acúmulo de sangue ao redor do olho após cirurgias de ouvido, algumas das quais serão abordadas abaixo.
A pele das pálpebras não é espessa e há apenas uma fina camada de tecido conjuntivo entre a pele e a camada muscular subjacente. Essa camada fina e frouxa de tecido conjuntivo é onde o acúmulo de fluido, como sangue, ocorre após os ferimentos. O suprimento arterial para as pálpebras origina-se de vários vasos, incluindo as artérias supratroclear, supraorbital, lacrimal e dorsal do nariz (da artéria oftálmica); a artéria angular (da artéria facial); a artéria transversa da face (da artéria temporal superficial); e ramos da própria artéria temporal superficial. As áreas temporal e infratemporal, por outro lado, são nutridas por ramos terminais da artéria carótida externa. A artéria temporal superficial ramifica-se na fáscia temporoparietal e supre a pele e o tecido mole na região temporal. A artéria maxilar interna também tem ramos temporais anterior e posterior que viajam na superfície profunda do músculo temporal e contribuem com sangue para a área periorbital.
Além das pálpebras e do suprimento sanguíneo para a região, as camadas de fáscia e os planos na área entre a orelha e o olho merecem consideração quanto ao seu papel no desenvolvimento da equimose periorbital. Existem três camadas básicas que são uma continuação uma da outra: o Sistema Aponeurótico Muscular Superficial (SMAS, na face), a gálea (na testa); e a fáscia temporoparietal (no templo). O SMAS atua como um transportador para as camadas superficiais de gordura na face média, onde os ligamentos retentores verdadeiros e falsos criam uma rede complexa conectando a derme às camadas da fáscia através da gordura superficial. Na têmpora, a gordura superficial é mais esparsa e não há ligamentos de retenção, portanto, neste plano, a resistência às alterações do sangue ou da pressão hidrostática é reduzida, ao contrário do meio da face, onde há gordura superficial densa e aderências mais fortes.
Rudnick et al. relataram 4 casos de edema periorbital e celulite pré-septal em 97 implantes cocleares pediátricos. Como as complicações orbitais da sinusite são muito mais comuns em crianças, os pesquisadores acreditavam que a rinossinusite pré-operatória era o fator predisponente mais importante para edema e celulite. Hoffman et al. desafiou essa noção, sustentando que grandes retalhos cutâneos eram o problema mais proeminente e que o processo não é infeccioso e é autolimitado. Além de tentar entender qual é o mecanismo do edema, não houve casos de equimoses no relato de Rudnick et al. Como mencionado antes, os 8 casos neste relatório tinham equimoses com ou sem edema. O número de casos incluídos aqui teria aumentado dramaticamente se os casos apenas com edema tivessem sido incluídos. Outro fator que diverge deste estudo e do estudo de Rudnick et al. é isso na cirurgia de implante coclear; não há necessidade de retirar um enxerto de fáscia temporal. Em nosso centro, também revisamos os registros de 375 implantes cocleares e não encontramos ninguém com equimose periorbital.
Em todos os pacientes que desenvolveram equimoses, a abordagem cirúrgica foi pós-auricular e um enxerto foi retirado da fáscia temporal . Uma possibilidade é que a lesão de alguns ramos da veia temporal superficial tenha causado distúrbio na drenagem venosa da região periorbital e que a pressão hidrostática elevada resultasse em extravasamento de hemácias e formação de equimoses. A variação anatômica individual da estrutura vascular na área periauricular e periorbital seria responsável pela raridade da condição. A colheita do enxerto foi o evento comum nesses 8 pacientes, e a perfuração da mastoide foi feita em apenas 3 deles. Nenhum desses pacientes tinha hipertensão sistêmica ou estava tomando anticoagulantes ou ácido acetilsalicílico.
Vários fatores externos que não são centrais para o procedimento cirúrgico também podem desempenhar um papel no desenvolvimento de equimoses. No entanto, embora uma bandagem e curativo apertados possam ter um papel no desenvolvimento de edema, a equimose unilateral parece improvável de ser causada por tal pressão circular ao redor do crânio. A presunção de trauma direto na área também não é aceitável. A tosse vigorosa durante a extubação é outra possível fonte de hemorragia subconjuntival, mas a probabilidade de acontecer no mesmo lado da cirurgia e com equimose concomitante na pele periorbital torna-a improvável nos pacientes presentes. Vários otologistas fazem alguma manipulação elaborada do tecido mole na área logo acima do conduto auditivo externo que é a raiz do zigoma e acreditam que seja necessário para uma melhor exposição do ouvido médio ou para a perfuração da mastoide. Indo muito anteriormente na raiz do zigoma pode colocar em risco os vasos mais próximos da órbita.
Em contraste com a cirurgia de ouvido, o edema periorbital e as equimoses são bem conhecidos na rinoplastia. Considerando a localização das osteotomias, existe um risco elevado de lesão dos vasos angulares ou de seus pequenos ramos, o que provavelmente explica o mecanismo das alterações periorbitárias durante a rinoplastia. Também são constantemente introduzidas técnicas para reduzir a intensidade e / ou duração desses sintomas, como o uso de esteróides, injeção local de uma combinação de lidocaína e adrenalina e a criação de um túnel subperiosteal. No entanto, em cirurgias de ouvido, o campo da cirurgia não é de forma alguma tão próximo da área equimótica como na rinoplastia. Curiosamente, em todos os casos, a descoloração da pele aconteceu no dia seguinte à cirurgia e não imediatamente na mesa de operação. A mesma coisa acontece na equimose associada à rinoplastia.
Um último ponto a considerar são os efeitos adversos da anestesia. Parece improvável que a anestesia desempenhe um papel nas alterações periorbitais após cirurgias de ouvido. Alguns sintomas, como visão embaçada bilateral, têm sido propostos e parecem estar relacionados ao efeito colateral anticolinérgico de alguns agentes anestésicos.A abrasão da córnea como resultado da cobertura descuidada dos olhos também pode ocorrer com mais frequência em cirurgias de cabeça e pescoço. Mas nosso assunto de discussão é um ponto totalmente diferente. Outra alternativa é o uso de injeção local de solução de adrenalina na área pós-auricular. Kumar e Moturi relataram um caso de hemorragia subconjuntival após a extração dos primeiros e segundos molares superiores e postularam que a injeção da solução anestésica pode ter desempenhado um papel tanto por lesão dos vasos profundos nos espaços pterigomaxilar e infratemporal ou pela disseminação adversa do solução para locais ectópicos (ou seja, a área periorbital) causando sintomas oculares peculiares. Considerando a distância entre o local da injeção e os vasos faciais profundos, acreditamos que esta teoria dificilmente pode explicar nossos casos.
5. Conclusão
O edema periorbital e as equimoses acompanhadas de hemorragia subconjuntival são complicações raras da timpanoplastia ou cirurgias da mastoide. Embora possam ser preocupantes para os pacientes e suas famílias, essas são condições autolimitadas e essencialmente nenhuma perigosa. Como um otologista, estar ciente do potencial para o desenvolvimento dessas complicações evita medidas diagnósticas ou terapêuticas redundantes.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
