Avaliação

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) criou diretrizes para avaliar e controlar a dor relacionada ao câncer na população oncológica adulta. Uma avaliação abrangente da dor inclui a avaliação da intensidade da dor, a etiologia e a fisiopatologia da dor e a identificação do que o paciente identifica como um escore de dor objetivo ou resultado funcional.

Os médicos devem fazer um histórico de dor adequado. Ele / ela deve perguntar ao paciente sobre os padrões de pontuação da dor (alto / baixo / médio) e o efeito do analgésico na dor ao longo do tempo, em vez de se concentrar apenas na dor presente no momento da avaliação.

A intensidade da dor pode ser medida por:

• Um paciente cognitivamente intacto pode ser capaz de classificar a dor na Escala de Avaliação Numérica de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável). Alternativamente, alguns pacientes podem usar uma escala categórica ou escala visual analógica (sem dor, dor leve, dor moderada ou dor intensa).
• Pacientes com cognição diminuída podem não fornecer uma história verbal de dor, mas podem fornecer informações que pode orientar o plano de tratamento. Os médicos devem procurar sinais não-verbais de desconforto (como agitação, irritabilidade, inquietação, careta ou confusão). Pacientes que são verbais, mas têm memória prejudicada, podem não fornecer um histórico confiável de dor de como se sentiam no passado, portanto, os profissionais precisam se concentrar no nível de dor relatado durante a reunião. Pacientes com comprometimento cognitivo grave podem não apresentar respostas comportamentais características à dor. Nesses casos, os médicos devem usar seu julgamento para considerar se um paciente cognitivamente intacto com carga de doença semelhante deve relatar dor e, se for o caso, o médico deve iniciar um plano de tratamento de sintomas e monitorar a resposta. Os médicos não devem presumir a ausência de dor simplesmente porque o paciente é incapaz de fornecer uma história verbal clássica de dor.

Gerenciamento da dor

Tratamento farmacológico

Depois que uma avaliação abrangente da dor for concluída, um plano de gerenciamento multimodal pode ser implementado. Definir a expectativa apropriada para o paciente é a etapa principal no manejo da dor, pois a causa da dor influenciaria os resultados e a adesão ao tratamento. Por exemplo, em caso de dor proveniente de tumor local ou fratura, a melhora é observada conforme a doença é tratada, enquanto na neuropatia crônica o curso leva mais tempo.

Escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A escada da OMS consiste em uma abordagem gradual para guiar os médicos por meio de uma abordagem sistêmica para o controle da dor. A escolha do analgésico é determinada pela intensidade da dor.

• Etapa 1: consiste no uso de analgésicos de venda livre para controlar a dor (por exemplo, acetaminofeno, AINEs)
• Etapa 2: passa a usar medicamentos tradicionalmente considerados “fracos” opioides (por exemplo, codeína)
• Etapa 3: recomenda o uso de opioides mais fortes
• Etapa 4: consiste no uso de intervenções para opções de manejo não farmacológico da dor

Embora a Escada Analgésica da OMS seja eficaz no tratamento da dor do câncer na maioria dos pacientes, existe um debate atual sobre se essas diretrizes continuam sendo a maneira ideal de tratar a dor em todos os pacientes. Pesquisas mais recentes sugerem que pacientes com dor moderada secundários ao câncer são mais propensos a responder à morfina em baixa dose do que à codeína, questionando a necessidade de tentar opioides “fracos” da Etapa 2 antes de iniciar a morfina para controle da dor moderada, especialmente considerando que não houve diferenças nos efeitos adversos entre os dois grupos.

Tratamento NÃO OPIOIDE

Acetaminof pt

O paracetamol é o tratamento de primeira linha em pacientes com dor oncológica leve que podem não precisar de um opioide ou podem hesitar em usar um opioide. Se a analgesia adequada não for alcançada com paracetamol sozinho, os médicos devem considerar a troca para opioides para o controle da dor. Além disso, o uso de acetaminofeno em pacientes com câncer é limitado pela hepatotoxicidade, especialmente em pacientes com doença hepática. Além disso, há uma necessidade de monitoramento rigoroso de febres em pacientes com neutropenia.

AINEs

Existem considerações de segurança ao usar AINEs: sangramento, insuficiência renal pré-existente, risco de precipitação renal comprometimento em pacientes com mieloma múltiplo, risco aumentado de hipertensão. Há opiniões divergentes sobre os benefícios do uso de AINE com opioides; alguns estudos mostram um benefício para a combinação, enquanto outros estudos mostram mínima ou nenhuma diferença ao comparar o uso de um AINE mais opioide com qualquer classe de droga usada isoladamente.

Medicamentos adjuvantes

• Antidepressivos: a fisiopatologia da neuropatia é complexa e afeta os receptores de norepinefrina, serotonina, opióides e ácido N-metil-D-aspártico (NMDA), portanto alguns antidepressivos com atividade nesses receptores podem ser eficazes no tratamento da dor neuropática. Por ex. antidepressivos tricíclicos (TCAs), duloxetina.
• Anticonvulsivantes: como gabapentina e pregabalina são eficazes no controle da dor neuropática do câncer.

Intervenções

As intervenções são útil quando os pacientes têm controle inadequado da dor com analgésicos sistêmicos, efeitos colaterais intoleráveis ou se barreiras adicionais aos opioides impedem o uso adequado.

• Analgésicos epidurais / intratecais: medicamentos que não podem ser administrados por via oral podem ser administrados por meio de esta intervenção. Além disso, diferentes classes de medicamentos podem ser administrados simultaneamente. Contra-indicações para procedimentos espinhais em pacientes com risco de sangramento, infecção ou carga tumoral local.
• Bloqueios nervosos: evidências recentes mostram que as intervenções podem ser mais eficazes quando consideradas no início do curso da doença

Terapias integrativas

• Acupuntura: Estudos sugerem que a acupuntura tem um papel no controle da dor do câncer, e existem diretrizes para tratar a dor do câncer com acupuntura. Uma vez que os resultados obtidos com a terapia de acupuntura são misturados com alguns estudos que mostram uma diminuição da dor enquanto outros sugerem nenhuma diferença significativa entre a acupuntura e o tratamento convencional, os médicos devem discutir os riscos e benefícios potenciais com cada paciente de forma individualizada.
• Mindfulness: é uma ferramenta importante para o tratamento da dor dos pacientes com a meditação mindfulness influenciando a atenuação da dor.

Cannabis ou maconha medicinal

Os canabinoides são eficientes na dor do câncer, que não é totalmente aliviada pela terapia com opióides, mas são necessárias mais pesquisas para apoiar uma conclusão mais definitiva. Os canabinoides são seguros em doses baixas e médias.

Tratamento com opioides

De acordo com a escada analgésica da OMS, os opioides da Etapa 2 ou 3 podem ser iniciados quando a analgesia não é alcançada por over-the- contra-analgésicos (ou seja, morfina, hidromorfona ou oxicodona).

Efeitos colaterais: leve náusea, constipação, sedação, agitação ou delírio.

Uso crônico de opioides

Na terapia com opioides crônicos (COT), a duração do tratamento ultrapassa três meses, então há um risco aumentado de endocrinopatias, depressão, distúrbios respiratórios do sono, cicatrização de feridas prejudicada , transtornos por uso de substâncias e prejuízo cognitivo com terapia opioide crônica. Muitas vezes, é uma tarefa desafiadora encontrar um equilíbrio adequado entre analgesia e minimizar os riscos associados ao COT. Implementação precoce de intervenções psicológicas, consideração de terapias intervencionistas e neuromodulatórias, monitoramento rigoroso com visitas de acompanhamento frequentes, o uso de naloxona para pacientes de alto risco e redução da terapia com opióides são estratégias comuns usadas no tratamento.

Tratamento não farmacológico

Papel da neuro-modulação no alívio da dor: a neuro-modulação é uma alteração elétrica ou química da transmissão do sinal dentro do sistema nervoso usando dispositivos implantados ou, cada vez mais, técnicas não invasivas , que resulta em uma modulação dos sinais de dor levando à analgesia. Compreende várias terapias que vão desde as mais amplamente utilizadas, como estimulação da medula espinhal (SCS), sistemas de administração de drogas no neuroeixo e estimulação nervosa periférica (SNP), até modalidades de tratamento novas e menos examinadas, incluindo estimulação cerebral profunda, estimulação magnética transcraniana repetitiva, estimulação transcraniana por corrente contínua, ou estimulação do córtex motor.

Estimulação da medula espinhal

Uso de estimulação de alta frequência (10 kHz) que fornece alívio da dor sem as parestesias típicas experimentadas no padrão baixo -frequency SCS. A estimulação do gânglio da raiz dorsal contendo corpos celulares de fibras nervosas nociceptivas aferentes primárias pode beneficiar pacientes com síndromes de dor neuropática (por exemplo, dor pós-cirúrgica crônica, que afeta muitos pacientes com câncer),

Sistemas de administração de drogas neuroaxiais

O tratamento envolve a infusão de um ou mais medicamentos no espaço epidural ou intratecal (IT). A terapia com bomba IT intratecal implantável é uma forma viável, segura e eficaz de controlar a CP intratecal. Mas o custo mais alto e a falta de familiaridade com a bomba de TI entre os oncologistas tornam sua utilização difícil.

Estimulação de nervo periférico SNP

O SNP é uma modalidade atraente para o tratamento de dor neuropática causada por nervo periférico lesões, compressão de nervos ou danos causados aos plexos nervosos. No entanto, sua aplicação é bastante limitada.

Terapia Scrambler

A terapia Scrambler é um método novo e é usado no tratamento de dor crônica, incluindo PC.Foi descoberto pelo biofísico italiano Giuseppe Marineo, que descreve o sistema de dor como um “sistema de informação” e acredita que a dor crônica pode ser controlada modulando os aspectos de informação aferentes da dor.

O tratamento envolve a estimulação de grandes e pequenas fibras nos nervos periféricos, os processos de dor de informação patológica “são misturados” e, com efeito, o cérebro é retreinado para não perceber a área tratada como dolorosa. Muitos pequenos estudos documentaram sua eficácia; no entanto, grandes ensaios clínicos ainda precisam ser realizados. O alto custo do tratamento é uma grande desvantagem.

Estimulação magnética transcraniana

Não há evidências do uso da estimulação magnética transcraniana na PC. Esta terapia pode ser um tratamento alternativo para a PC, pois é não invasiva e tem boa tolerabilidade. Um estudo de caso relata o tratamento de CP bem-sucedido em dois pacientes no ambiente de cuidados paliativos.

Estimulação transcraniana por corrente contínua

A estimulação transcraniana por corrente contínua é uma técnica complementar muito desejável no tratamento de CP. é não invasivo, fácil de usar, com excelente perfil de segurança e baixo custo. No entanto, mais estudos definindo os protocolos de tratamento exatos são necessários para uma aplicação mais ampla em pacientes com PC.

Gerenciamento de fisioterapia

Terapia centrada no paciente com base em uma abordagem baseada em mecanismo é usada recentemente anos. Inclui a identificação do tipo dominante de dor pela diferenciação entre dor nociceptiva, neuropática e de sensibilização central.

As estratégias terapêuticas usadas por fisioterapeutas em oncologia paliativa são deambulação e terapia musculoesquelética, terapia neurológica, terapia respiratória, eletrofísica agentes, terapia mecânica, fisioterapia descongestiva e educação

Fisioterapia baseada no mecanismo de sensibilização central para a dor do câncer

Educação do paciente

As estratégias de tratamento devem se concentrar nas atitudes, crenças e experiências anteriores sobre a dor. O conhecimento sobre a dor e estratégias cognitivas, como educação do paciente, tem um impacto positivo na redução da dor.

Intervenções educacionais (materiais de aprendizagem escritos e / ou audiovisuais) promovem o conhecimento e as atitudes em relação à dor e analgesia do câncer e à percepção da intensidade da dor em pacientes com câncer. Os programas educacionais sobre dor são altamente eficazes não apenas na redução da dor e dos comportamentos associados à dor, mas também na redução das barreiras relacionadas ao tratamento em pacientes com câncer. Um desses métodos é o uso do diário de controle da dor.

Diários da dor:

• A implementação de diários da dor fornece informações valiosas sobre a adesão ao regime analgésico. O diário da dor ajuda a documentar a frequência de uso de medicamentos, o horário do dia em que os medicamentos são tomados, quaisquer efeitos colaterais, sintomas concomitantes e o impacto da dor no estado funcional.
• A contagem de comprimidos é outra ferramenta informativa se o estado cognitivo de um paciente impedir sua capacidade de fornecer um histórico.

Incorporar diários de dor e contagem de comprimidos na prática clínica de rotina pode revelar-se importante informações sobre pacientes e cuidadores. Manter diários de dor melhora o empoderamento do paciente e o envolvimento no gerenciamento da dor, ao mesmo tempo que fornece ao clínico uma visão dos gatilhos para o uso de opióides (isto é, se o opióide está sendo usado para dor física ou emocional).

Modalidades de alívio da dor

DEZENAS: aborda o componente central da dor do câncer e é um adjuvante terapêutico muito útil em pacientes com sensibilização central. Existem evidências de TENS na dor crônica, como dor no membro fantasma e dor no coto, condições de dor crônica.

Técnicas de dessensibilização periférica

As técnicas de dessensibilização podem ser na mesma região dolorida ou em áreas remotamente de distância.

Biofeedback

As técnicas de biofeedback podem ser usadas no alívio da dor inibindo os recursos de sensibilização central.

Imagens guiadas / motoras

Guiadas a imaginação pode ser usada para inibir a dor. Ele usa a imaginação para criar uma imagem mental de um movimento normal que ajuda a desviar a atenção da dor. A pesquisa sugere que técnicas de imagens guiadas podem ser usadas como adjuvantes para aumentar o alívio da dor em pacientes com câncer.

Espelho Terapia

A terapia do espelho usa dados visuais com a ajuda de um espelho, colocando-o paralelo ao membro saudável, criando uma representação visual intacta do membro ausente. Estudos mostram uma redução significativa da dor do membro fantasma com o uso de espelho terapia.

Fisioterapia baseada no mecanismo de sensibilização periférica para a dor do câncer

Modalidades

Modalidades de tratamento fisioterapêutico como estimulação elétrica, terapia magnética, energia eletromagnética pulsada, estimulação por fótons , terapia de infravermelho próximo monocromática pode ser usada para dor neuropática periférica.

Exercícios

A reabilitação pode beneficiar pacientes com déficits motores.A fisioterapia pode aumentar a força dos músculos envolvidos e acessórios, melhorando a coordenação e integração sensorial. Os exercícios podem manter a mobilidade articular e prevenir deformidades.

Mobilização neurodinâmica

As técnicas de mobilização neurodinâmica têm um efeito neurofisiológico e estudos demonstraram que é benéfico no alívio da dor neuropática periférica.

Dispositivo auxiliar

órteses do tipo tornozelo e pé (AFO) podem ser prescritas para ajudar os pacientes com queda do pé e prevenir quedas.

Mecanismo mantido simpaticamente- fisioterapia baseada em dor de câncer

Terapia de calor / frio

Dependendo da temperatura local da região afetada e da sensibilidade térmica, a terapia térmica pode ser usada. O calor local pode indicar terapia fria e vice-versa. A terapia fria ajuda a reduzir o inchaço e a dor no alívio da dor, diminuindo a velocidade de condução nervosa e dessensibilização das terminações nervosas livres da pele. No entanto, há evidências limitadas de gerenciamento de fisioterapia para dor simpática no câncer.

TENS

A aplicação de TENS (modo burst) no nível espinhal relacionado tem um efeito inibitório no sistema nervoso simpático, então é eficaz na dor mantida simpaticamente

Simpático mobilização de queda

A mobilização de queda simpática, uma técnica neurodinâmica que aborda os tecidos neurais, especialmente o tronco simpático, causa aumento dos efeitos vasomotores e sudomotores (dessensibilização simpática) nas extremidades. Estudos descobriram que a mobilização simpática para baixo tem um efeito positivo no tratamento de pacientes com síndrome de dor regional complexa.

Fisioterapia baseada em mecanismo nociceptivo para dor de câncer

Diferentes modalidades e condicionamento exercícios podem ser incluídos para promover a cura de lesões e inflamações. Calor, frio, TENS e corrente interferencial; e exercícios de condicionamento, como alongamento e flexibilidade, massagem, liberação miofascial e mobilização articular, também são muito úteis para o alívio da dor.

Massoterapia

De acordo com vários estudos, a massagem terapêutica é eficaz. no alívio da dor do câncer. Ajuda na drenagem do edema do tecido local, melhora a circulação local, estimula as terminações nervosas livres. e induz relaxamento local e geral. O protocolo de terapia descongestiva completa (CDT) envolvendo drenagem linfática manual, roupas de compressão, cuidados com a pele e exercícios de amplitude de movimento fornecidos a 135 pacientes com linfedema após o tratamento do câncer de mama reduziu significativamente o volume de edema e a dor após a terapia.

Terapia manual

Estudos sugerem que a terapia manual é útil para tratar a dor musculoesquelética crônica nos membros superiores e no tórax de mulheres sobreviventes do câncer de mama.

Terapia a laser de baixo nível :

A terapia a laser de baixo nível (LLLT) promove o alívio da dor e reduz a incidência de mucosite oral, que é um efeito colateral agudo comum e grave da quimioterapia ou radioterapia no câncer avançado de cabeça e pescoço.

Exercícios:

Os exercícios melhoram a qualidade de vida, a força e a resistência e reduzem a depressão, as náuseas e a dor. Estudos em pacientes com câncer metastático sugerem que exercícios aeróbicos e treinamento de força têm resultados positivos. Os exercícios de Pilates aumentaram a amplitude de movimento da articulação do ombro e reduziram a dor em mulheres em recuperação de tratamentos contra o câncer de mama. A atividade física gradual e regular tem um efeito direto nas funções dos tecidos, levando ao fenômeno de contra-irritação de alívio da dor.

Fisioterapia baseada no mecanismo cognitivo-afetivo para a dor do câncer

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

A intervenção da terapia cognitivo-comportamental (TCC) compreende educação, distração, relaxamento, desenvolvimento de humor positivo e estratégias de autocuidado para a dor. Ajuda o paciente a desenvolver aceitação em relação à persistência dos sintomas e permite que ele leve uma vida funcionalmente ativa.

Musicoterapia

A musicoterapia pode ajudar no alívio da dor em pacientes com câncer. Ouvir música durante o tratamento pode distrair as mentes dos pacientes do desconforto do tratamento e ajudá-los a lidar com altos níveis de estresse, medo e solidão. A música ao vivo pode criar um clima de paz, induzir ao relaxamento, melhorar o nível de conforto, expressar sentimentos e emoções.

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