O sildenafil deve ser tomado 1–2 h antes da relação sexual. É importante dizer aos pacientes que a eficácia do medicamento requer estimulação sexual. Um paciente em nossa clínica reclamou recentemente que não teve nenhum efeito com o uso do sildenafil. Mais tarde, foi descoberto que ele tomou a pílula, sentou-se no sofá e leu um livro sobre como cultivar tomates!

A dose inicial de sildenafil é de 50 mg, e a dose pode ser aumentada para 100 mg . (Os comprimidos também podem ser divididos ao meio com um cortador de comprimidos). Cada comprimido custa US $ 8–10, e os pacientes podem facilmente comprar o melhor preço na Internet.

Os efeitos colaterais do sildenafil são semelhantes aos de niacina ou qualquer vasodilatador, a saber, dores de cabeça, tontura, tontura, e rubor. Alguns indivíduos apresentam uma coloração azulada na córnea, o que os faz sentir como se estivessem usando óculos escuros de cor azul claro. Este efeito pode durar várias horas. Síncope e infarto do miocárdio, os efeitos colaterais mais graves, são observados em homens que também tomam nitratos para doenças coronárias. O sildenafil também tem efeitos adversos em pessoas com cardiomiopatia hipertrófica porque uma diminuição na pré-carga e após a carga no débito cardíaco pode aumentar a obstrução do fluxo de saída, culminando em um estado hemodinâmico instável.

O sildenafil é fortemente contra-indicado em homens que tomam nitratos. Outros homens para os quais seu uso apresenta riscos potenciais incluem aqueles:

• com isquemia coronária ativa (por exemplo, teste de tolerância ao exercício positivo) que não estão tomando nitratos

• com insuficiência cardíaca congestiva ( CHF) e pressão arterial baixa ou estado de baixo volume limítrofe

• com um esquema anti-hipertensivo multifármaco complicado

• que usam medicamentos que prolongam a meia-vida do sildenafil pelo bloqueio do CYP3A4

Outro tratamento oral que tem sido usado com muito pouco sucesso é a ioimbina (Yocon, Yohimex). Este é um bloqueador do receptor alfa 2 adrenérgico que aumenta o colinérgico e diminui o tônus adrenérgico. Estimula o mesencéfalo e aumenta a libido. Resultados ideais ocorrem quando usados em homens com disfunção erétil psicogênica. Os efeitos colaterais incluem ansiedade e insônia.

Para os pacientes que não são candidatos à terapia oral, as injeções intracavernosas são uma alternativa aceitável. Injeções de alprostadil (Caverject) e papaverina (Genabid) têm sido usadas para induzir a ereção.

Esta forma de terapia tem uma taxa de resposta bem acima de 70%. O sistema nervoso simpático normalmente mantém o pênis em um estado flácido ou não ereto. Todas as drogas vasoativas, quando injetadas nos corpos cavernosos, inibem ou substituem a inibição simpática para estimular o relaxamento das trabéculas do músculo liso. O fluxo de sangue incha os corpos cavernosos do pênis e os espaços sinusoidais e cria uma ereção.

Os pacientes que usam essa terapia devem ser treinados sob a orientação de um urologista, e uma técnica estéril deve ser usada. Os medicamentos devem ser injetados na haste do pênis e em um dos corpos eréteis do pênis (corpo cavernoso) 10-15 minutos antes da relação sexual. A maioria dos pacientes não se queixa de dor à injeção. A estimulação sexual não é necessária e as ereções resultantes podem durar horas. Os efeitos colaterais incluem dor peniana e priapismo. O custo é de cerca de US $ 12–20 por injeção.

O alprostadil intrauretral (Muse) oferece uma alternativa menos invasiva à injeção intrapenil. É uma pastilha que é inserida 5 a 10 minutos antes da relação sexual e seus efeitos duram 1 hora. A taxa de resposta é ∼50–60%. Pode ser usado duas vezes ao dia, mas não é recomendado para mulheres grávidas. As complicações de priapismo e fibrose peniana são menos comuns do que após alprostadil administrado por injeção peniana. O custo é de ∼ $ 18–24 por tratamento.

A terapia mecânica também é eficaz e é especialmente bem aceita em homens com parceiras estáveis. Dispositivos de ereção assistidos por vácuo são eficazes na criação de ereções em até 67% dos casos. A pressão de vácuo estimula o aumento do influxo arterial, e os anéis de tensão oclusiva desencorajam o fluxo venoso do corpo cavernoso peniano. O pênis colocado dentro do cilindro, uma bomba é usada para produzir um vácuo que puxa o sangue para o pênis. Depois que o anel tensor é colocado na base do pênis, o cilindro é removido. A ereção dura até que os anéis sejam removidos. O custo único dessa terapia é de US $ 120-300.

A prótese peniana é uma opção viável para homens que não podem usar sildenafil e que consideram as injeções ou a terapia de ereção a vácuo desagradáveis. Uma prótese semi-rígida não ajustável é fácil de inserir e não apresenta problemas mecânicos pós-operatórios. A prótese inflável possui uma bomba que é colocada no saco testicular para a inflação e desinsuflação sob demanda. As versões futuras terão um dispositivo de controle remoto semelhante a um abridor de porta de garagem.

A principal complicação da implantação cirúrgica é a infecção pós-operatória, que ocorre em cerca de 8% dos casos de diabetes. Essa infecção pode ser difícil de tratar e pode exigir a remoção do dispositivo, embora isso ocorra < 3% das vezes. A infecção também pode causar erosão peniana, sensação peniana reduzida e autoinflação. O controle glicêmico deve ser otimizado várias semanas antes da cirurgia. Depois que o paciente faz a cirurgia, nenhum dos agentes orais ou dispositivos a vácuo funcionam por causa da arquitetura peniana destruída.

A terapia de testosterona com injeções ou adesivos deve ser tentada em pacientes com níveis baixos de testosterona documentados. A deficiência de testosterona é uma causa rara de impotência, mas sempre deve ser descartada com um valor sérico.

A psicoterapia deve ser oferecida aos pacientes e seus parceiros para resolver quaisquer conflitos interpessoais, porque a DE é um problema para casais— não apenas homens.