9 de março de 2006 (San Francisco) – O maior e mais complexo programa de gerenciamento de risco já realizado pela US Food and Drug Administration está gerando uma medida proporcional de controvérsia – raiva absoluta, na verdade – entre muitos dermatologistas americanos. Apesar dos protestos vigorosos da Academia Americana de Dermatologia (AAD), o programa iPledge, um programa de distribuição restrita on-line para a prescrição do medicamento isotretinoína (Accutane) para acne, lançado em 1º de março.
Na reunião anual da AAD, dermatologistas reclamaram que o programa – que tem o objetivo principal de prevenir a gravidez entre mulheres com potencial para engravidar a quem é prescrito o conhecido teratógeno – é desordenadamente oneroso, com falhas estruturais e não está pronto para o “horário nobre”.
“Isso é obrigatório. programa é muito amplo em escopo e o diabo está nos detalhes – mais ainda, eu acho, do que qualquer um poderia ter previsto, ”Diane Thiboutot, MD, presidente da Força-Tarefa Ad Hoc da AAD sobre Isotretinoína, disse ao Medscape. “O iPledge foi desenvolvido de uma maneira muito rápida, com poucas oportunidades de contribuição daqueles que o utilizariam.”
Os detalhes do programa iPledge são realmente complexos. Desenvolvido pela Covance, empresa de serviços de desenvolvimento de medicamentos de Nova Jersey, de acordo com um projeto desenvolvido em conjunto pelo FDA e pelo Isotretinoin Product Manufacturers Group, o iPLEDGE usa um sistema tecnicamente elaborado com base na Internet que exige o registro de todos os atacadistas que distribuem isotretinoína, todos os profissionais de saúde prescrevendo isotretinoína, todas as farmácias que distribuem isotretinoína e todos os pacientes – homens e mulheres – isotretinoína prescrita.
Pacientes do sexo feminino não podem obter ou preencher sua primeira receita a menos que atendam a requisitos rigorosos, incluindo triagem inicial e 2 testes de gravidez de sangue ou urina negativos com documentado resultados verificados pelo prescritor e inseridos no sistema protegido por senha. As pacientes do sexo feminino também devem prometer o uso de 2 formas de contracepção por 1 mês antes, durante e 1 mês após a terapia com isotretinoína, e esses métodos devem ser citados no registro inicial do programa. A cada mês depois disso, a paciente deve ter um resultado negativo no teste de gravidez e este resultado, bem como a verificação dos 2 métodos de contracepção em uso, devem ser inseridos pelo prescritor no sistema iPledge.
Dermatologistas que se cadastraram voluntariamente no iPLEDGE antes de seu lançamento oficial identificou várias falhas no programa – com senhas, capacidade de resposta de call center e processamento inoportuno de cartões de identificação e pedidos de materiais – e pressionou por uma estrutura menos onerosa. Por exemplo, o programa exige que os pacientes registrados retirem sua prescrição de isotretinoína dentro de 7 dias da consulta ao consultório ou a prescrição “expirará” e as consultas devem ser agendadas não antes de 30 dias após a consulta anterior. O sistema também impõe requisitos de registro para pacientes do sexo masculino e mulheres que não podem – ou por opção não irão – engravidar.
Na outra extremidade do espectro de prescrição, os farmacêuticos devem obter autorização por telefone ou através do site iPledge antes de dispensar a medicação. Como tal, o programa de gerenciamento de risco é muito mais amplo em escopo do que seu antecessor baseado em adesivos e mais elaborado e rigoroso do que aquele usado para controlar a prescrição de talidomida. Centenas de milhares de prescrições são feitas anualmente para a isotretinoína, observou o Dr. Thiboutot.
O efeito líquido, dizem os dermatologistas, é um gargalo nas operações de consultório, atrasos no atendimento ao paciente e, em última análise, barreiras à administração de um medicamento comprovado a única terapia eficaz para muitos pacientes com acne grave e recalcitrante.
“Os membros acreditam que as falhas e ineficiências do programa não foram suficientemente tratadas e continuam preocupados que o programa não funcione como pretendido, provavelmente impedindo o acesso do paciente a este medicamento importante, “o ex-presidente imediato do AAD, Clay Cockerell, MD, escreveu em uma declaração recente.
” Entre as muitas grandes preocupações filosóficas que temos sobre iPledge, a principal agora é que não podemos usar a coisa “, Dr. Thiboutot disse ao Medscape. “É o fracasso ou, pelo menos, a falta de um plano de comunicação que é a questão principal no momento. Estamos em uma situação de crise – e muitas coisas foram subestimadas. O site não é alimentado adequadamente para o volume. “Ela acrescentou que o AAD soube que alguns membros que ligaram para o call center iPledge” estavam esperando por horas “quando tentavam obter esclarecimentos sobre problemas de registro irritantes ou falhas.
Esse sentimento de total frustração, junto com a “discordância de alguns dermatologistas com os fundamentos filosóficos do programa”, foi palpável durante uma sessão de enfoque da iPledge, convocada um tanto às pressas, realizada em 6 de março, durante a reunião anual da AAD.
Após uma apresentação de Jill Lindstrom, MD, diretora adjunto da divisão de produtos dermatológicos e odontológicos do FDA, sobre a justificativa do programa e uma visão geral do diretor da Covance, James Shamp, os participantes se aglomeraram nos microfones para expressar suas preocupações.
“Muitos dermatologistas acham que este programa não levará à redução da taxa de gravidez – e que, se falhar, levará à remoção do Accutane como tratamento para nossas pacientes frequentemente muito deprimidas”, disse Harvey Weinberg, MD, dermatologista de Parsippany, New Jersey.
“A maioria de nós acha que o iPledge está condenado e que vai assustar os pacientes. Estamos preocupados que o programa leve a uma redução acentuada no uso desse medicamento muito bom e muito importante ”, disse o Dr. Weinberg mais tarde ao Medscape.
Dr. Lindstrom já havia reconhecido a oposição generalizada à implementação do programa pelo FDA. “Recebi uma abundância de e-mails por meio do AAD e do programa DrugWatch. Eu até recebi alguns e-mails de ódio “, disse ela aos participantes. Ela defendeu a obrigatoriedade da FDA de iPledge com base em que o programa menos restritivo baseado em adesivos “SMART” (Sistema para Gerenciar Teratogenicidade Relacionada a Accutane) iniciado em 2002 foi ineficaz na redução da incidência de exposição fetal à isotretinoína. No ano antes do SMART ser iniciado, 127 gravidezes expostas à isotretinoína foram relatadas em comparação com 120 no ano após seu lançamento. Ela também observou que algumas grandes redes de farmácias optaram por não cumprir seus requisitos programáticos.
A Dra. Lindstrom disse aos participantes que o FDA estava reconhecendo suas preocupações e buscando comentários públicos, e que a agência consideraria as modificações solicitadas. Ela, no entanto, não prometeu que o iPledge seria modificado de qualquer maneira material.
Participantes que tiveram problemas filosóficos com os requisitos complexos do programa alegou que o número real de defeitos congênitos associados à isotretinoína é pequeno, dado o número de prescrições, e que seu design – especificamente a exigência de relatórios mensais e documentação de métodos de controle de natalidade – assume que os pacientes não podem ou não querem tomar medidas para prevenir a gravidez. Isso, dizem alguns, coloca os dermatologistas e outros prescritores na posição incômoda e insustentável de tentar determinar se seus pacientes estão dizendo a verdade.
Por fim, porque os materiais do programa estão disponíveis atualmente apenas em inglês e espanhol, muitos não em inglês -os pacientes falantes não conseguem entender os materiais do programa ou mesmo gerenciar o sistema iPledge por telefone. Os fornecedores também expressaram preocupações sobre a disponibilidade limitada dos materiais e o fato de que os materiais dos pacientes afirmam uma ligação potencial entre o uso de isotretinoína e o desenvolvimento de diabetes, mas não confirmam essa ligação.
Em outra frente regulatória, persiste a confusão sobre se e como os regulamentos de segurança e privacidade da HIPAA entram em cena, porque o programa de computador exige muitos detalhes de identificação do paciente. Essa situação é confundida pelo fato de que certos prestadores de serviços médicos, em virtude de seu tamanho ou outros fatores, estão isentos do HIPAA. “Estamos buscando esclarecimentos sobre isso porque é urgentemente necessário”, disse o Dr. Thiboutot.
Os participantes e funcionários da AAD também observaram que a FDA não chegou a tanto para restringir o acesso a outras drogas potencialmente teratogênicas – ou para regulamentar a compra de álcool por mulheres em idade reprodutiva, para possivelmente reduzir a incidência da síndrome do álcool fetal.
“Existem muitas drogas perigosas por aí – algumas mais perigosas do que Accutane. Nossa preocupação é que, se este programa não funcionar” t funcionar, o FDA dirá que tem preocupações contínuas – e um medicamento valioso será removido “, disse William Ramsdell, MD, dermatologista de Austin, Texas.
AAD 64th Annual Meeting. Focus session, 6 de março de 2006.
Revisado por Kristin Richardson