Sra. W, de 27 anos, apresenta uma preocupação principal de “depressão”. Ela descreve uma história de vários episódios hipomaníacos, bem como o episódio depressivo atual, gerando um diagnóstico de transtorno bipolar II. Ela é ingênua para todos os psicotrópicos. Você planeja iniciar um agente estabilizador do humor. O que você incluiria em sua avaliação inicial antes de começar tratamento e como você a monitoraria enquanto ela continua o tratamento?

Os estabilizadores do humor são usados para tratar transtornos do espectro bipolar (bipolar I, bipolar II e transtorno ciclotímico) e transtorno esquizoafetivo do tipo bipolar. Algumas evidências sugerem que estabilizadores de humor também podem ser usados para transtornos depressivos resistentes ao tratamento e transtorno de personalidade limítrofe.1 Os estabilizadores de humor incluem lítio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina e lamotrigina.2-5

Esta revisão se concentra em aplicações e monitoramento de estabilizadores de humor para transtornos bipolares I e II. Também faremos uma breve revisão dos antipsicóticos atípicos porque eles também são usados para tratar transtornos do espectro bipolar (consulte o Edição de setembro de 2013 da Current Psychiatry em CurrentPsychiatry.com para um artigo mais detalhado sobre monitoramento de antipsicóticos) .6

Existem várias diretrizes bem pesquisadas usadas para orientar a prática clínica.2-5 Muitas diretrizes recomendam a linha de base e parâmetros de monitoramento de rotina com base nas características do agente usado. No entanto, as diretrizes da International Society for Bipolar Disorders (ISBD) destacam a importância do monitoramento das comorbidades médicas, que são comuns entre pacientes com transtorno bipolar e podem afetar a farmacoterapia e os resultados clínicos. Essas recomendações são semelhantes às diretrizes de monitoramento metabólico para antipsicóticos.5

Avaliações de monitoramento terapêutico mostram que apenas um terço a metade dos pacientes

Usar um estabilizador de humor é monitorado apropriadamente. A má adesão às recomendações das diretrizes costuma ser observada devido à falta de percepção dos pacientes ou adesão à medicação e porque o atendimento psiquiátrico geralmente é segregado de outros cuidados médicos.7-9

Teste de linha de base
As diretrizes do ISBD recomendam um avaliação inicial para todos os pacientes que inclui:
• circunferência da cintura ou índice de massa corporal (IMC), ou ambos
• pressão arterial
• hemograma completo (CBC)
• eletrólitos
• sangue nitrogênio ureico (BUN) e creatinina
• testes de função hepática (LFTs)
• glicose em jejum
• perfil lipídico em jejum.

Além disso, histórico médico, tabagismo, consumo de álcool e história familiar de doença cardiovascular, doença cerebrovascular, hipertensão, dislipidemia e diabetes mellitus devem ser documentadas. Exclua a gravidez em mulheres com potencial para engravidar.2 A Figura descreve os parâmetros de monitoramento com base no agente selecionado.

Monitoramento específico do agente
Lítio. Pacientes que iniciam a terapia com lítio devem ser submetidos a testes de função tireoidiana e, para pacientes com > 40 anos, monitoramento de ECG. Eduque os pacientes sobre os potenciais efeitos colaterais do lítio, sinais e sintomas de toxicidade do lítio e a importância de evitar a desidratação. Adicionar ou alterar certos medicamentos pode elevar o nível de lítio sérico (por exemplo, diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antiinflamatórios não esteroidais, inibidores de COX-2).

O lítio pode causar ganho de peso e efeitos adversos em vários sistemas de órgãos, incluindo:
• gastrointestinal (GI) (náuseas, vômitos, dor abdominal, perda de apetite, diarreia)
• renal (diabetes insípido nefrogênico, doença renal tubulointersticial)
• neurológico (tremores , embotamento cognitivo, pressão intracraniana elevada)
• endócrina (disfunção tireoidiana e paratireoide)
• cardíaca (alterações eletrocardiográficas benignas, anormalidades de condução)
• dermatológicas (acne, psoríase, queda de cabelo)
• hematológicas (leucocitose benigna).

O lítio tem um índice terapêutico estreito (0,5 a 1,2 mEq / L), o que significa que pequenas alterações no nível sérico podem resultar em ineficácia terapêutica ou toxicidade. A toxicidade do lítio pode causar danos irreversíveis aos órgãos ou morte. Os níveis séricos de lítio, a resposta sintomática, o surgimento e evolução de reações adversas a medicamentos (RAMs) e o reconhecimento dos fatores de risco de toxicidade do paciente podem ajudar a orientar a dosagem. Do ponto de vista do monitoramento de segurança, a toxicidade do lítio, os efeitos adversos renais e endócrinos e as potenciais interações medicamentosas são as principais preocupações.

O lítio geralmente é iniciado em doses baixas e divididas para minimizar os efeitos colaterais e titulado de acordo com a resposta . Verifique os níveis de lítio antes e depois de cada aumento da dose.Os níveis séricos atingem o estado estacionário 5 dias após o ajuste da dosagem, mas podem precisar ser verificados antes se um aumento rápido for necessário, como no tratamento de mania aguda ou se você suspeitar de toxicidade.

Se o paciente tem doença renal insuficiência, pode demorar mais para o lítio atingir o estado estacionário; portanto, pode ser necessário atrasar um nível de sangue além de 5 dias para avaliar um verdadeiro estado de equilíbrio. Além disso, sempre que um medicamento que interfere na eliminação renal do lítio, como diuréticos, inibidores da ECA, AINEs, inibidores da COX-2, for adicionado ou a dosagem for alterada, um novo nível de lítio precisará ser obtido para reavaliar o nível em 5 dias , assumindo função renal adequada. Em geral, a função renal e a função da tireoide devem ser avaliadas uma ou duas vezes durante os primeiros 6 meses de tratamento com lítio.

Posteriormente, a função renal e da tireoide pode ser verificada a cada 6 meses a 1 ano em pacientes estáveis ou quando clinicamente indicado. Verifique o peso do paciente após 6 meses de terapia e, em seguida, pelo menos anualmente.2